蔡詩墁 綜述，蒲 紅 審校

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

小腸影像學檢查進展

蔡詩墁 綜述，蒲 紅 審校

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院放射科，四川 成都 610072)

小腸疾病的診斷一直以來是胃腸病學家面臨的一個挑戰(zhàn)，因其臨床癥狀不具有特異性，而小腸的特殊解剖結(jié)構給病變的檢查和診斷也帶來一定的難度。新的影像技術如CT小腸造影(CTE)、磁共振小腸造影(MRE)等不僅可以觀察黏膜，同時能夠分析腸管周圍的改變，提高了人們對小腸疾病影像診斷的認識。本文對小腸成像的各項影像學技術現(xiàn)狀及研究進展作一綜述。

多層螺旋CT；磁共振成像；小腸疾病；診斷；小腸造影

小腸是人體消化食物和吸收營養(yǎng)的主要場所，是胃腸道中最長的一段肌性管道，它蜿蜒曲折，互相重疊，成人小腸長5～7米，可分為十二指腸、空腸和回腸。小腸腫瘤約占所有胃腸道腫瘤的3%～6%[1]，以腺癌為主[2]。然而，小腸疾病的診斷卻一直是胃腸病學家面臨的一個挑戰(zhàn)[3]，因小腸疾病的臨床癥狀常常不具有特異性，而小腸的特殊解剖結(jié)構給病變的檢查和診斷也帶來一定的難度。目前小腸病變的診斷主要依賴影像學檢查。傳統(tǒng)的X射線鋇劑檢查及電子小腸鏡、膠囊內(nèi)鏡僅僅能觀察腸道內(nèi)情況，無法觀察病變腸外浸潤或腸外病變小腸浸潤情況。而近年來發(fā)展迅速的多層螺旋CT及磁共振成像(MRI)技術，因其可清晰顯示小腸壁及腸管周圍情況，將小腸疾病的診斷提高到了一個新的水平。本文對小腸成像的各項影像學技術現(xiàn)狀及研究進展作一綜述。

1 X射線鋇劑檢查

X射線鋇劑檢查分全消化道鋇餐檢查(即口服法)和鋇劑灌腸檢查(插管法)兩種方式。口服鋇劑小腸造影是早期最常用、最簡便的方法，能觀察小腸黏膜、小腸蠕動及明顯的占位性病變[4]，但對于節(jié)段性病變和較小的占位性病變的敏感性不高，也無法觀察病變腸外浸潤或腸外病變小腸浸潤。小腸灌腸(small bowel enema，SBE)氣鋇雙對比造影是從十二指腸導管直接將大量鋇劑和空氣連續(xù)注入，使小腸擴張，對重疊的腸曲顯示清楚，有利于細微病變的顯示[5]，但SBE要插管，患者比較痛苦，且對于腸腔外病變、血管性病變以及瘺道的顯示差。

2 斷層影像:CT小腸造影(CTE)及磁共振小腸造影(MRE)

2.1 檢查前準備 無論采用何種影像學技術，理想的腸道擴張、靜脈內(nèi)注射陽性對比劑及薄層掃描是較好檢測小腸的前提條件。良好的腸道準備，可減少將外來物體或腸內(nèi)容物誤認為息肉或腫瘤的可能性。包括檢查前24小時少渣飲食，禁食4小時，檢查前1小時大量、快速口服對比劑[6]。

腸道對比劑引入的方法包括插管法造影和口服法造影。二者的區(qū)別在于前者是將對比劑直接經(jīng)鼻-空腸管注入近端空腸內(nèi)使腸腔擴張，而后者是通過口服。在小腸擴張方面，口服法表現(xiàn)當然不如插管法。然而，患者不適感的增加，以及額外的輻射暴露，是插管法的缺點[7]。許多研究也表明，腸道充盈的情況，常規(guī)口服法與插管法在敏感性和特異性上，有但是沒有顯著的差異。許多指南更建議口服造影而不是插管，這也是目前歐洲克羅恩病共識指南的建議[8]。為使小腸擴張理想，我們推薦于掃描前使用解痙劑。目前使用的解痙劑包括甲硫酸戊哌啶酯、胰高血糖素、丁溴東莨菪堿等[9]，但對于一些禁忌證(如前列腺增生、青光眼)須謹慎使用。

2.2 多層螺旋CT小腸造影(Multislice CT enterography/enteroclysis，MSCTE) 在最初進行CTE時，使用的是陽性對比劑，如稀鋇劑、水溶性碘溶液。然而陽性對比劑的限制在于小腸黏膜的強化會被腸腔內(nèi)的對比劑所掩蓋，以至于不能很好評估黏膜的強化方式[6]?，F(xiàn)在大多數(shù)報告中CTE采用的是中性口服對比劑。中性對比劑能夠很好地顯示小腸腸壁，并且評價小腸的強化程度及方式[10]?！爸行詫Ρ葎奔碈T值與水近似的對比劑(10～30 HU)，并且必須與靜脈內(nèi)對比劑增強相結(jié)合，才能起到很好的評估效果[6]。

目前已知的中性對比劑種類較多，包括水、甲基纖維素溶液、山梨醇、槐樹豆膠、聚乙二醇溶液、甘露醇和市售低密度鋇劑溶液[VoLumen (low-Housfield-value barium sulfate)，E-Z-EM]。MSCTE應在16層及以上層數(shù)的螺旋CT上進行，這樣可在足夠短的時間內(nèi)獲得各向同性分辨率像素，有利于減少運動偽影。結(jié)合新型工作站后處理技術，可創(chuàng)建與橫軸位圖像像素相同的多平面及三維圖像，有助于小腸腫瘤的定位、手術或內(nèi)鏡的干預。

CTE數(shù)據(jù)采集的最佳時機是有爭議的，有學者推薦在推注靜脈對比劑60秒后開始采集圖像，也有學者建議在腸相期(注射后45秒)，或者是雙相采集圖像，因為這可能會有助于胃腸道出血的診斷[6]。

2.3 MRE MRE是近年來開展的一種新技術，是結(jié)合傳統(tǒng)小腸造影的優(yōu)點和磁共振形態(tài)學成像方面優(yōu)勢的檢查方法。MRE攝入的對比劑，根據(jù)T1和T2上的信號強度，可以分為:雙相性(如水、聚乙二醇、甲基纖維素)，陰性對比劑(如結(jié)合膠體顆粒的硅聚合物懸浮液、超順磁性顆粒)，陽性對比劑(如釓、錳)[11]。在MRI掃描序列的問題上，目前還沒有形成共識，但通常認為，T2加權以及對比增強梯度回波序列是最有用的，尤其是加上雙相腸道造影劑的使用[11]。T2加權序列包括半傅立葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列(half-Fourier acquisition single-shot turbo spin-echo，HASTE)和平衡穩(wěn)態(tài)自由進動序列(steady-state free precession，SSFP)序列。許多研究已經(jīng)表明，在活動性或慢性克羅恩病或者其它彌漫性小腸疾病中，腸道的蠕動是減弱的，與此同時MRI快速的采集時間，在多平面以及多序列的圖像采集能力(包括電影序列)，能夠?qū)Υ诉M行有價值的評估的，對于繼發(fā)于狹窄的運動障礙或梗阻也可以進行定量和定性評估。 磁共振彌散加權成像(DWI)在克羅恩病的評估方面，可與動態(tài)對比增強媲美。相較于其他序列，DWI成像更能常規(guī)應用，快速掃描，被稱為“新”的最有前途的磁共振成像技術。動態(tài)增強曲線分析法在小腸磁共振成像中尚處于實驗研究階段。該技術包括在釓注射之前和之后連續(xù)成像，以及后續(xù)創(chuàng)建的增強曲線、峰值參數(shù)和其他參數(shù)。目前主要的報告是用于評估活動性克羅恩病患者的纖維化情況。光譜在小腸成像中也依然是實驗性研究[8]。

但是MRE檢查對以下患者禁用:①體內(nèi)有任何鐵磁性物體者；②體內(nèi)任何部位有電子芯片的設備；③幽閉恐懼癥患者；④危、急、重患者等。

2.4 小腸疾病影像學表現(xiàn) 不管采用何種檢查方式，關鍵在于影像學結(jié)果的評價與小腸疾病的診斷。小腸病灶的分析可以從以下幾方面著手[6]:強化方式:①均勻強化:慢性炎癥(克羅恩病、缺血、放射性腸炎)；②不均勻強化:小腸腺瘤、胃腸間質(zhì)瘤、轉(zhuǎn)移性病變；③弱強化:缺血。累及腸道的長度:①局灶性(<5 cm):腫瘤、子宮內(nèi)膜炎、憩室炎、異物穿孔、小腸潰瘍(繼發(fā)于非甾體類抗炎藥)、腸結(jié)核、克羅恩??；②節(jié)段性(6～40 cm):腸腔內(nèi)出血、克羅恩病、淋巴瘤、SMA/SMV栓子形成導致的腸炎或缺血、有腫瘤病史的放射治療；③彌漫性(>40 cm):低白蛋白血癥、低灌注腸道缺血、血管炎、移植物抗宿主、傳染性腸炎。壁的增厚:①輕度(3～4 mm):低白蛋白血癥、腸炎、缺血、克羅恩病；②中度(5～9 mm):克羅恩病、腸道缺血、腸腔出血、早期腺癌、淋巴瘤；③重度(>10 mm):淋巴瘤、血管炎、克羅恩病、腸腔出血、結(jié)腸炎。病變位置:①近端:腺癌、乳糜瀉、腹腔疾病累及；②遠端:淋巴瘤、類癌、克羅恩病。受累的腸壁:①黏膜:腫瘤、克羅恩病、結(jié)核；②黏膜下:壁內(nèi)出血、血管炎、血管性水腫、低白蛋白血癥；③漿膜:轉(zhuǎn)移瘤、子宮內(nèi)膜癌異位癥、類癌、腹腔內(nèi)炎性病變。

2.5 CTE與MRE的比較 MRI具有良好的對比度分辨率，不會產(chǎn)生電離輻射的照射，可以獲得多平面及多序列圖像數(shù)據(jù)采集，以及多時相成像，但MRI檢查較昂貴，掃描時間較長，這就對患者的配合度及憋氣時間要求較高，同時MRI無法進行薄層掃描，禁忌證也較CT多。CT則有優(yōu)越的空間分辨率，掃描時間短，不容易產(chǎn)生運動偽影，特別是在急診患者中具有更大的可用性[12]。歐洲克羅恩病共識指南和其他指南推薦CTE或MRE作為小腸疾病的一線檢查方式。很多研究顯示了CTE、MRE在小腸疾病特別是克羅恩病的檢出方面，在敏感性和特異性方面都有可比性，兩者都有高達90%的敏感性和超過80%的特異性[13]。慢性小腸疾病患者如克羅恩病是存在高風險終身輻射累積，而輻射主要是來自CT，這也意味著具有增加腫瘤的潛在風險，所以對于這類需要長期隨訪的患者，更推薦采用MRE。

3 超聲造影(Contrast-enhanced ultrasound，CEUS)

近年來，新型聲學造影劑及造影成像技術的進展成功開辟了全新的超聲造影領域，CEUS也因其便攜性和低成本以及無電離輻射，越來越受歡迎，特別是在兒科人群中[8]。CEUS即是在靜脈內(nèi)注射微泡造影劑，用探頭從回腸開始以橫向及矢狀方向觀察小腸腸壁厚度、腸壁血管、瘺管、腸周積液等情況，最新的研究表明，CEUS在評價克羅恩病患者腸道病變方面具有很高的特異性和靈敏度；CEUS的主要好處是觀察腸壁增厚，并且能夠區(qū)分炎性新生血管形成、水腫和纖維化。Sey等最近的研究顯示CEUS和MRI在評價小腸厚度，淋巴結(jié)和梳樣征時，具有很高的相關性[14]。

4 其他檢查技術

近年來新開展的電子小腸鏡檢查可對小腸病變進行診斷、活檢及治療，但小腸鏡費用昂貴，檢查費時，患者極為痛苦，并且只能檢查近段的小腸。膠囊內(nèi)鏡在不明原因的胃腸出血和Crohn’s病的診斷方面具有重要的作用[15，16]，相比較其它檢查方法，它能取得更明顯的診斷效果[17]。雖然膠囊內(nèi)鏡是一種相對的無創(chuàng)性檢查，但對吞咽功能失調(diào)患者，已知或可疑胃腸道梗阻、狹窄、腸瘺患者和有植入醫(yī)學電子裝備的患者都屬于檢查的禁忌證，其它禁忌證還包括孕婦和10歲以下的兒童。另外膠囊內(nèi)鏡檢查最危險的并發(fā)癥是內(nèi)鏡滯留，其發(fā)生率是1%～2%，需要外科手術取出[18]。歐洲克羅恩病共識指南推薦在影像學和內(nèi)鏡檢查是陰性時，才采用膠囊內(nèi)鏡檢查[15]。

5 總結(jié)與展望

CT和MRI的不斷進步，再加上口服腸道對比劑的不斷改進，使得小腸壁和管腔可視化成為可能，增加了這些影像技術在評估小腸方面的重要性。在CT與MRI中，與口服小腸造影相比，插管法可以獲得更好的小腸擴張，但從診斷準確性方面看，沒有顯著的臨床差異。公眾、患者、醫(yī)生對于輻射暴露問題的關注，使得CTE檢查的放射劑量優(yōu)化日益引起重視，也意味著MRI將日益普及。值得關注的是，CEUS的結(jié)果可與CT和MRI相媲美，但其對于操作者的依賴性及可重復性依然需要考察。目前，我們依然認為，CTE和MRE是作為小腸疾病的一線檢查方式，特別是MRE[19，20]。

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Progress in imaging examination of small intestine

CAI Shi-man，PU Hong

R814.42

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1672-6170(2016)02-0162-03

2015-09-15；

2015-12-20)