?

·經(jīng)驗(yàn)交流·

腦微小動靜脈畸形20例報(bào)告

腦動靜脈畸形(AVMs)由供血動脈、畸形血管團(tuán)和引流靜脈三部分構(gòu)成，破裂后可以引起腦內(nèi)出血[1]。畸形血管團(tuán)≤1 cm的AVMs被稱為腦微小動靜脈畸形(mAVMs)，雖然其病變較小，但易出血造成腦內(nèi)血腫，治療難度大。本文回顧性分析了2012年1月～2014年12月在我院治療的20例mAVMs患者的臨床資料?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料：20例患者中男12例、女8例，年齡16～66歲、平均32.9歲。伴偏癱5例、言語不清4例、癲癇2例。頭顱CT示合并腦內(nèi)血腫17例、腦室內(nèi)出血3例；出血部位為顳頂葉5例、額葉5例、頂葉4例、枕頂葉3例、基底節(jié)區(qū)2例、腦室內(nèi)1例；血腫量5～90 mL、平均33 mL。Spetzler-Martin分級：Ⅰ級3例，Ⅱ級11例，Ⅲ級6例。有高血壓家族病史1例。CT血管重建可見血腫呈邊緣微小型密集血管團(tuán)塊影，12例見畸形血管團(tuán)，其余8例未見畸形血管團(tuán)，其中7例見異常供血動脈、1例見引流靜脈。CTA發(fā)現(xiàn)mAVMs病灶15例。7例行DSA檢查，其中3例術(shù)中發(fā)現(xiàn)mAVMs。

治療方法：按照血腫位置、血腫量等，應(yīng)用不同的治療方法。17例因血腫量大、出血意識障礙、病情危急，行急診開顱血腫清除及mAVMs切除術(shù)。1例因mAVMs病灶位于腦深部、腦室旁，供血動脈為脈絡(luò)膜后動脈，手術(shù)切除困難大，而供血動脈適合微導(dǎo)管超選擇性造影，擇期行介入栓塞術(shù)，術(shù)中予以O(shè)nyx膠栓塞畸形血管團(tuán)。2例因病灶位于大腦功能區(qū)，預(yù)計(jì)經(jīng)供血動脈行微導(dǎo)管超選擇性造影困難，且不適合切除手術(shù)或介入栓塞術(shù)，則待血腫吸收后行X-刀治療。隨訪6～36個(gè)月，按格拉斯哥預(yù)后(GOS)評分標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)預(yù)后[2]。

結(jié)果：治療后20例患者均存活，出院后3個(gè)月GOS評分為5分13例、4分4例、3分3例。隨訪期間全部患者無再次發(fā)生腦出血或其它并發(fā)癥。

討論： mAVMs占AVM的8%～10%。中青年是mAVMs發(fā)病的好發(fā)年齡。本組患者平均年齡32.5歲，除1例66歲患者有高血壓病史外均無高血壓病，提示對于無高血壓病的中青年腦內(nèi)血腫患者，應(yīng)高度警惕mAVMs可能。

mAVMs臨床表現(xiàn)取決于出血的部位及出血量大小。本組20例均表現(xiàn)為顱內(nèi)出血，其中5例出現(xiàn)癱瘓患者的mAVMs病灶位于顳頂及額葉的皮層表面，提示癱瘓癥狀與血腫壓迫運(yùn)動功能區(qū)有關(guān)；13例出血量超過40 mL，并迅速導(dǎo)致意識障礙、出現(xiàn)腦疝，考慮與血腫量大有關(guān)。

DSA是診斷mAVMs的最佳手段，對于常規(guī)DSA陰性的患者，可根據(jù)血腫部位，對可疑血管進(jìn)行微導(dǎo)管超選擇性造影以進(jìn)一步確診。早期的血腫壓迫可能是導(dǎo)致DSA檢查陰性的原因之一，因此待血腫吸收后再行DSA檢查能提高檢出率。對于因出血量大、出現(xiàn)腦疝的患者，如沒有機(jī)會行DSA或MRI檢查，CTA就成為一種有效的替代檢查方法。本組經(jīng)CTA發(fā)現(xiàn)mAVMs病灶15例。CT血管重建時(shí)mAVMs可顯示完整的供血動脈、畸形血管團(tuán)及引流靜脈，也可僅顯現(xiàn)異常的供血動脈或引流靜脈。本組CT血管重建發(fā)現(xiàn)12例畸形血管團(tuán)。

mAVMs的治療方法主要包括開顱mAVMs切除術(shù)、介入栓塞術(shù)及放射治療。開顱mAVMs切除術(shù)主要用于非功能區(qū)表淺病灶，對病灶的精確定位是手術(shù)的關(guān)鍵，切除時(shí)必須先切斷供血動脈。對于開顱后未發(fā)現(xiàn)明顯供血動脈及引流靜脈的病變，可先輕柔清除血腫，再根據(jù)CT圖像中血腫與病灶的位置關(guān)系尋找，病變一般位于血腫壁。對于病灶部位較深、難以手術(shù)、供血動脈比較粗大的患者，可采用介入栓塞術(shù)，本組1例為腦室旁mAVMs，供血動脈為脈絡(luò)膜后動脈，采用介入栓塞術(shù)效果滿意。如病灶位于大腦的功能區(qū)，預(yù)計(jì)供血動脈超選擇性造影困難，只有待患者的血腫自行吸收后，采取X-刀治療。本組2例行X-刀治療，隨訪療效滿意。

參考文獻(xiàn)：

[1] 王志剛,張紀(jì)慶,丁璇,等.腦動靜脈畸形出血的血管構(gòu)筑學(xué)因素探討[J].山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2007,45(4):389-392.

[2] 楊柳,趙繼宗,王碩,等.483例腦動靜脈畸形患者不同治療方法的治療結(jié)果分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版),2006,26(12):1212-1216.

(收稿日期：2015-09-14)

doi：張兆勇(新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院，山東新泰271200)10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.043