李科軍，趙智華，趙曉彬，樊芳，賈志旸(河北省人民醫(yī)院，石家莊050000)

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脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙在糖尿病視網(wǎng)膜病變中的作用

李科軍，趙智華，趙曉彬，樊芳，賈志旸(河北省人民醫(yī)院，石家莊050000)

摘要：目的觀察不同階段糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)患者的脈絡(luò)膜微循環(huán)情況，探討脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙在DR發(fā)病中的作用。方法選擇2型糖尿病患者50例，按照DR病變階段分為無(wú)DR(NDR)組16例、非增殖型DR(NPDR)組20例、增殖型DR(PDR)組14例。另選擇患有不影響眼部微循環(huán)的眼部疾病患者20例作為對(duì)照組。各組均行同步眼底熒光素血管造影(FFA)觀察臂-視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈時(shí)間，行吲哚青綠血管造影(ICGA)觀察臂-脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間，行球后血管血流狀態(tài)的彩色多普勒(CDFI)檢測(cè)睫狀后動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(shù)(RI)。結(jié)果各組臂-視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。NDR組、NPDR組及PDR組臂-脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組(P均<0.05)。NDR組、NPDR組及PDR組PSV、EDV均低于對(duì)照組，RI均高于對(duì)照組(P均<0.05)。PDR組PSV、EDV均低于NPDR組，RI高于NPDR組(P均<0.05)。NPDR組、PDR組臂-脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間與睫狀后動(dòng)脈PSV呈負(fù)相關(guān)(r=-0.844，P<0.01)。結(jié)論脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙的出現(xiàn)早于DR發(fā)病，是導(dǎo)致DR發(fā)生、發(fā)展的重要原因。

關(guān)鍵詞：糖尿病視網(wǎng)膜病變；脈絡(luò)膜；睫狀后動(dòng)脈

糖尿病病變可累及全身各個(gè)系統(tǒng)，導(dǎo)致多個(gè)部位出現(xiàn)微血管性病變，累及視網(wǎng)膜微血管則可引起糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)。脈絡(luò)膜微循環(huán)供血占眼球血供的90%，是眼球血供的主要來(lái)源。目前，對(duì)脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙在DR發(fā)生、發(fā)展中的作用尚不明確。2013年1月～2014年12月，我們觀察了不同階段DR患者的脈絡(luò)膜微循環(huán)變化情況，探討脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙在DR發(fā)病中的作用，為DR的防治提供依據(jù)。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇同期在我院確診的2型糖尿病患者50例，男26例、女24例，年齡21～70(50.2±10.2)歲，病程1～20(6.8±3.7)年，空腹血糖6.2～14.8(8.8±2.4)mmol/L，眼壓14～21 mmHg。根據(jù)2001年美國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯繀f(xié)助組(ETDRS)制訂的《糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)》，將患者分為無(wú)DR(NDR)組16例、非增殖型DR(NPDR)組20例、增殖型DR(PDR)組14例。排除玻璃體積血及纖維增殖性玻璃體視網(wǎng)膜病變者。另選擇患有不影響眼部微循環(huán)的眼部疾病患者20例作為對(duì)照組，男11例、女9例，年齡29～59(49.5±7.1)歲，眼壓13～21 mmHg，無(wú)糖尿病、高血壓、心腦血管疾病及血液病等。兩組年齡、性別差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2脈絡(luò)膜微循環(huán)檢查項(xiàng)目①臂-視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈時(shí)間：各組均行同步眼底熒光素血管造影(FFA)，由造影早期至晚期共30 min，觀察臂-視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈時(shí)間。②臂-脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間：各組均行吲哚青綠血管造影(ICGA)，由造影早期至晚期共30 min，觀察臂-脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間。③睫狀后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：各組均行球后血管血流狀態(tài)的彩色多普勒(CDFI)檢查，于球后3～5 mm視神經(jīng)暗區(qū)兩側(cè)探測(cè)睫狀后動(dòng)脈，將取樣容積置于血管中獲取最大血流頻譜，檢測(cè)睫狀后動(dòng)脈的收縮期峰值血流速度(PSV)、舒張末期血流速度(EDV)、阻力指數(shù)(RI)。

2結(jié)果

2.1各組臂-視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈時(shí)間比較對(duì)照組、NDR組、NPDR組、PDR組臂-視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈時(shí)間分別為(12.52±1.05)、(13.66±2.63)、(13.58±2.75)、(14.05±1.91)s，各組臂-視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2各組臂-脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間比較對(duì)照組、NDR組、NPDR組及PDR組臂-脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間分別為(11.62±1.01)、(14.10±2.70)、(14.78±3.39)、(15.38±1.82)s，NDR組、NPDR組及PDR組臂-脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組(P均<0.05)。NDR組、NPDR組、PDR組臂-脈絡(luò)膜充盈時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3各組睫狀后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較NDR組、NPDR組及PDR組PSV、EDV均低于對(duì)照組，RI均高于對(duì)照組(P均<0.05)。PDR組PSV、EDV均低于NPDR組，RI高于NPDR組(P均<0.05)。見表1。

表1　各組睫狀后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較±s)

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與NPDR組比較，#P<0.05。

2.4臂-脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間與睫狀后動(dòng)脈血液流速的相關(guān)性 NPDR組、PDR組患者的臂-脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間與睫狀后動(dòng)脈PSV呈負(fù)相關(guān)(r=-0.844，P<0.01)，與EDV無(wú)相關(guān)性(r=-0.403，P>0.05)。

3討論

微血管病變是糖尿病的主要并發(fā)癥之一，主要累及視網(wǎng)膜、腎、心肌等組織，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚。研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者的脈絡(luò)膜毛細(xì)血管基底膜增厚，毛細(xì)血管管腔狹窄及管腔閉塞，這與本研究中PCA的流速下降及RI升高一致[1]。隨著病程進(jìn)展，由于視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變更加廣泛，出現(xiàn)色素上皮細(xì)胞活化，Bruch膜破裂、缺血，進(jìn)一步導(dǎo)致了脈絡(luò)膜循環(huán)的缺損，更加重了視網(wǎng)膜的缺血缺氧，使VEGF合成增加，發(fā)生增殖性視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變[1]。

脈絡(luò)膜微循環(huán)是體內(nèi)血液循環(huán)最豐富的組織之一，正常時(shí)為視網(wǎng)膜外層以及黃斑區(qū)供血[1]。當(dāng)出現(xiàn)血流量變化時(shí)，視網(wǎng)膜循環(huán)可根據(jù)局部代謝因素自動(dòng)調(diào)節(jié)血流量，以防止視網(wǎng)膜內(nèi)層供血不足，而脈絡(luò)膜則無(wú)自動(dòng)調(diào)節(jié)功能。因此，在眼部血供減少時(shí)，視網(wǎng)膜內(nèi)層血供可得到優(yōu)先保證，而供應(yīng)視網(wǎng)膜外層的脈絡(luò)膜并不能相應(yīng)調(diào)整血供，導(dǎo)致視網(wǎng)膜外層血流明顯減緩、血供減少。本研究發(fā)現(xiàn)，各組臂-視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而NDR組、NPDR組及PDR組臂-脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，提示在糖尿病患者中臂-視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈充盈時(shí)間相對(duì)于正常人無(wú)明顯變化，而臂-脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間較正常人明顯延長(zhǎng)，表明糖尿病患者的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈已經(jīng)進(jìn)行自動(dòng)調(diào)節(jié)，保證了視網(wǎng)膜內(nèi)層的血液循環(huán)，而脈絡(luò)膜的血液流速減緩，視網(wǎng)膜外層的血供減少，最終導(dǎo)致了糖尿病視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜病變的發(fā)生。

發(fā)生于脈絡(luò)膜微循環(huán)的血流動(dòng)力學(xué)異常變化是導(dǎo)致DR發(fā)生、發(fā)展的主要原因，可能與脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙后視網(wǎng)膜的氧和液體供應(yīng)減少有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈遲緩在DR的病變進(jìn)展中發(fā)揮重要作用[9]。無(wú)DR的糖尿病患者已存在脈絡(luò)膜微循環(huán)動(dòng)力學(xué)變化及微血管病灶，出現(xiàn)如脈絡(luò)膜動(dòng)脈搏動(dòng)性血流降低、毛細(xì)血管基底膜增厚、毛細(xì)血管管腔狹窄及管腔閉塞等改變[3,4]。隨著DR病程進(jìn)展，脈絡(luò)膜微循環(huán)病變進(jìn)一步加重，視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞活化，Bruch膜破裂、缺血，加重了視網(wǎng)膜缺血缺氧，使VEGF合成增加，出現(xiàn)新生血管增殖，最終從NPDR進(jìn)展至PDR[5～7]。本研究發(fā)現(xiàn)，NDR組、NPDR組及PDR組臂-脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，提示糖尿病患者未發(fā)生DR時(shí)脈絡(luò)膜微循環(huán)已出現(xiàn)血流減慢，隨著病變進(jìn)展，出現(xiàn)脈絡(luò)膜微循環(huán)病變進(jìn)一步加重，導(dǎo)致視網(wǎng)膜缺血缺氧，從而加重至PDR階段。

脈絡(luò)膜血液循環(huán)由眼動(dòng)脈發(fā)出的睫狀后動(dòng)脈供給[8]。睫狀后動(dòng)脈最終分支為10～20支睫狀后短動(dòng)脈及睫狀后長(zhǎng)動(dòng)脈，其中睫狀后短動(dòng)脈供應(yīng)赤道以內(nèi)的后極部脈絡(luò)膜。動(dòng)脈流速高低反映該組織的充盈及灌注情況[4]。RI反映血管的順應(yīng)性[10]。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)可使血管特別是脈絡(luò)膜動(dòng)脈的緊張性降低，改善血-視網(wǎng)膜屏障功能，減少蛋白滲漏，從而明顯延緩DR的進(jìn)展[11,12]。本研究發(fā)現(xiàn)，NDR組睫狀后動(dòng)脈的PSV及EDV均低于對(duì)照組、RI高于對(duì)照組，結(jié)合ICGA所示NDR組臂-脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間均長(zhǎng)于對(duì)照組，考慮尚未發(fā)生視網(wǎng)膜病變的NDR患者就已出現(xiàn)脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙及睫狀后動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致脈絡(luò)膜微循環(huán)灌注不良。本研究發(fā)現(xiàn)，PDR組PSV及EDV均低于NPDR組、RI高于NPDR組，NPDR組、PDR組患者的臂-脈絡(luò)膜動(dòng)脈充盈時(shí)間與PSV呈負(fù)相關(guān)，提示隨著糖尿病病程的進(jìn)展，脈絡(luò)膜微循環(huán)的血流狀態(tài)進(jìn)一步惡化，出現(xiàn)灌注不良及血管緊張性加重，使得PDR患者的睫狀后動(dòng)脈微血管病變重于NPDR患者，從而加重視網(wǎng)膜缺血，可能是導(dǎo)致DR進(jìn)展的重要機(jī)制。

總之，DR患者存在脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙，而且在視網(wǎng)膜病變發(fā)生之前已存在，可能是導(dǎo)致DR進(jìn)展的重要原因。早期針對(duì)脈絡(luò)膜微循環(huán)障礙進(jìn)行相應(yīng)治療，可能有助于對(duì)DR的預(yù)防及治療。

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(收稿日期：2015-12-09)

中圖分類號(hào)：R774.1；R587.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)14-0044-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.14.015

通信作者：賈志旸(E-mail: jiazhiyang20759@sina.com)

基金項(xiàng)目：河北省中醫(yī)藥管理局中醫(yī)藥類科研計(jì)劃項(xiàng)目(2014043)。