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胸腰椎骨折的外科治療

徐兆萬

(濰坊市人民醫(yī)院，山東濰坊261000)

1技術(shù)要點(diǎn)

胸腰椎傷椎植釘理論及技術(shù)；胸腰椎終板法植釘技術(shù)；傷椎植釘單節(jié)段內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎單椎體骨折的適應(yīng)證；終板法傷椎植釘單節(jié)段內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎單椎體骨折手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)；后路減壓內(nèi)固定270°植骨融合治療胸腰椎爆裂骨折。

2培訓(xùn)內(nèi)容

對于胸腰椎骨折，現(xiàn)在廣泛開展的后路短節(jié)段椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)盡管較長節(jié)段固定優(yōu)越，但仍存在內(nèi)固定失敗、矯正丟失、多融合一個(gè)節(jié)段、加強(qiáng)鄰近節(jié)段退變等缺點(diǎn)，且有學(xué)者認(rèn)為隨著融合節(jié)段的增多，鄰近關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)退變愈嚴(yán)重。為了解決上述問題，該推廣項(xiàng)目創(chuàng)新性的設(shè)計(jì)了終板法植釘技術(shù)、傷椎植釘理論及技術(shù)以及終板法、傷椎植釘、單節(jié)段內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎單椎體骨折，提出了傷椎植釘單節(jié)段內(nèi)固定技術(shù)治療胸腰椎單椎體骨折的適應(yīng)證，以及后路減壓內(nèi)固定270°植骨融合。臨床應(yīng)用結(jié)果證明，終板法、傷椎植釘、單運(yùn)動(dòng)但愿椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)、后路減壓內(nèi)固定270°植骨融合治療胸腰椎單椎體骨折能很好地重建脊柱的穩(wěn)定性，同時(shí)減少內(nèi)固定融合節(jié)段，近期隨訪效果滿意。該項(xiàng)技術(shù)已在多家醫(yī)院推廣應(yīng)用，共治療患者100余例，全部手術(shù)成功，無并發(fā)癥發(fā)生，具有明顯的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。

2.1病例選擇標(biāo)準(zhǔn)①單椎體胸腰椎骨折；②傷椎的椎弓根結(jié)構(gòu)必須完整；③傷椎要有一側(cè)終板基本完好；④爆裂骨折要求椎體未完全爆裂；⑤骨質(zhì)密度良好。

2.2手術(shù)方法

2.2.1體位和麻醉采用硬膜外麻醉(MRI顯示脊髓硬膜完整患者)或氣管插管全麻(MRI顯示脊髓硬膜破裂患者，或常規(guī)行氣管插管全麻)，常規(guī)后路進(jìn)入，暴露傷椎、骨折終板相鄰椎體的椎板及小關(guān)節(jié)和橫突；通常骨折椎體為椎體的上終板骨折，因此術(shù)中要顯露骨折椎體及其上位椎體。本組以T12骨折脫位威力，術(shù)中顯露T11～T12椎體的椎板及小關(guān)節(jié)和橫突。

2.2.2 植釘 上位椎體T11植釘進(jìn)針點(diǎn)取上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫突上2/3與下1/3交界處，方向前內(nèi)側(cè)沿椎弓根軸，植釘時(shí)左右側(cè)2枚螺釘在水平面上形成約30°的會(huì)聚角，水平面椎弓根螺釘植入角度10°～15°，矢狀面上在保證不鉆入上方終板的條件下盡量向頭側(cè)傾斜(SSA角)5°～10°。下位椎體未骨折椎體T12，植釘進(jìn)針點(diǎn)取上關(guān)節(jié)突外緣垂線與橫空上緣交界處，植釘時(shí)同樣兩側(cè)螺釘在水平面上形成約30°的會(huì)聚角，矢狀面上在保證不鉆入下方終板的情況下盡量向尾端傾斜(SSA角15°～20°)，植入椎弓根螺釘。

2.2.3減壓復(fù)位選擇切除壓迫較重側(cè)部分椎板，對突入椎管的骨塊采用L型器械錘擊，向前推頂復(fù)位；骨塊回納困難時(shí)，待植入椎弓根釘撐開后再試行推頂或從側(cè)方淺挖少量骨質(zhì)，再回壓推頂復(fù)位。

2.2.4植骨CD棒弧形預(yù)彎20°～30°，置棒后撐開復(fù)位固定，經(jīng)椎間孔進(jìn)入椎間隙，將碎裂的椎間盤組織撬起刮除。此時(shí)，椎間孔、椎間隙、傷椎的腔隙是相通的，可通過該通道向椎體內(nèi)腔隙植骨，取自體髂骨制成骨顆粒進(jìn)行植骨，填充了骨折椎體骨折部分的腔隙能即時(shí)加固和穩(wěn)定傷椎。對側(cè)小關(guān)節(jié)處理準(zhǔn)備植骨床后，取自體髂骨制成骨泥進(jìn)行植骨。探查脊髓物壓迫后結(jié)束手術(shù)。

2.2.5術(shù)后處理24～48 h拔除引流管，12 d拆線，1個(gè)月后佩帶支具下地活動(dòng)，3個(gè)月內(nèi)避免彎腰、負(fù)重及腰背肌功能鍛煉。

2.2.6術(shù)后觀察指標(biāo)術(shù)前、術(shù)后3 d、術(shù)后9～12個(gè)月隨訪復(fù)查X線片，觀察椎體壓縮百分比(在側(cè)位X線片上測量傷椎前緣高度，以骨折椎上、下相鄰椎體前緣高度平均值為骨折椎體正常高度，計(jì)算傷椎前緣高度丟失值于正常高度比值)、脊柱后凸畸形；術(shù)前及術(shù)后均行CT檢查(Cobb′s角)，觀察椎管狹窄率(CT檢查測量椎管矢徑)，植骨融合情況；對脊髓功能恢復(fù)正常的患者進(jìn)行隨訪，觀察患者有無腰痛及腰椎活動(dòng)受限情況。