馬牧野，馬進強， 唐夢琦，曹海虹，譚暉，尹文強，陳鐘鳴

(1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261053;2淄博市第一醫(yī)院)

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運用史密斯模型分析評價新醫(yī)改形勢下社會辦醫(yī)政策

馬牧野1，馬進強2， 唐夢琦1，曹海虹1，譚暉1，尹文強1，陳鐘鳴1

(1濰坊醫(yī)學(xué)院，山東濰坊261053;2淄博市第一醫(yī)院)

摘要：社會辦醫(yī)是新醫(yī)改形勢下打破公立醫(yī)療機構(gòu)的長期壟斷、引入競爭機制的關(guān)鍵，運用史密斯模型分析評價政策效果，發(fā)現(xiàn)社會辦醫(yī)政策在政策環(huán)境上面臨巨大挑戰(zhàn)，在政策設(shè)計上面臨多方面政策瓶頸，在執(zhí)行機構(gòu)上存在著服務(wù)有限、監(jiān)管缺失，目標(biāo)群體的認同度、參與度不高。針對存在的問題，應(yīng)采取有效措施及時進行政策調(diào)整、修正和完善，根據(jù)政策執(zhí)行過程的評價不斷對政策進行科學(xué)分析與改進。

關(guān)鍵詞：史密斯模型；新醫(yī)改；社會辦醫(yī)；分析評價

隨著市場經(jīng)濟的快速發(fā)展以及人民群眾對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求的持續(xù)增長，對醫(yī)療衛(wèi)生改革與發(fā)展提出了更高的要求，而打破公立醫(yī)療機構(gòu)的長期壟斷、引入競爭機制則成為關(guān)鍵[1]。社會辦醫(yī)，即利用社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)，有利于滿足人民群眾日益增長的就醫(yī)需求。因此，鼓勵社會資本辦醫(yī)成為新醫(yī)改政策的一大亮點[2]。2014~2015年，我們運用史密斯模型對新醫(yī)改形勢下社會辦醫(yī)相關(guān)政策進行簡要分析評價，為日后進一步改進完善社會辦醫(yī)政策提供重要理論參考。

1政策回顧

2009年國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》[3]提出，堅持非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充，公立醫(yī)療機構(gòu)為主導(dǎo)、非公立醫(yī)院共同發(fā)展的辦醫(yī)原則，建設(shè)結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)的醫(yī)療服務(wù)體系；要求積極促進非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制；鼓勵各類社會資本依法興辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)。2010年，國務(wù)院發(fā)展改革委、原衛(wèi)生部等5個相關(guān)部門聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的意見》[4]，從社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)的準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)、監(jiān)管和發(fā)展等方面細化了促進非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的具體政策措施，以消除阻礙非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展的政策障礙，保證非公立醫(yī)療機構(gòu)在準(zhǔn)入、執(zhí)業(yè)、人才引進等方面與公立醫(yī)療機構(gòu)享受同等待遇。2013年發(fā)布的《國務(wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》提出，要引導(dǎo)非公立醫(yī)療機構(gòu)向高水平、規(guī)模化方向發(fā)展，鼓勵發(fā)展專業(yè)性醫(yī)院管理集團[5]。2014年1月，國家衛(wèi)計委、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《關(guān)于加快發(fā)展社會辦醫(yī)的若干意見》，提出優(yōu)先支持社會資本舉辦非營利性醫(yī)療機構(gòu)，加快形成以非營利性醫(yī)療機構(gòu)為主體、營利性醫(yī)療機構(gòu)為補充的社會辦醫(yī)體系[6]。由此可見，新醫(yī)改有關(guān)鼓勵社會辦醫(yī)發(fā)展的政策陸續(xù)出臺，使我國的社會辦醫(yī)迎來了快速發(fā)展的好時期。

2研究方法

史密斯模型是一個用于對政策執(zhí)行過程的相關(guān)要素進行系統(tǒng)分析的理論框架模型[7]。史密斯模型由理想化的政策、政策環(huán)境、執(zhí)行機構(gòu)和目標(biāo)群體四大要素構(gòu)成[8]，4種要素保持互動狀態(tài)，相互作用、相互影響。而政策執(zhí)行過程就是從4種要素互動的緊張狀態(tài)經(jīng)過處理走向平緩狀態(tài)的過程，政策執(zhí)行結(jié)果則通過回應(yīng)和反饋重新作用于政策修定或制定新政策上[9]。

3分析與討論

3.1理想化的政策在設(shè)計中存在缺陷和不足史密斯模型中理想化的政策即合法、合理、可行的政策方案，包括政策形式、政策類型、政策淵源、政策范圍以及受到的支持度和社會認同度等。從實際情況看，社會辦醫(yī)政策在實際執(zhí)行過程中存在一定的政策偏差現(xiàn)象；在對社會辦醫(yī)政策制定中，對其政策形式、政策類型沒有明確的界定；現(xiàn)有社會辦醫(yī)政策在實施過程中面臨稅收、醫(yī)保定點等相關(guān)政策和法規(guī)形成的阻力，說明在政策制定中未能全面考慮；政策制定和執(zhí)行中對政策公正、公開、透明等方面考慮較少，導(dǎo)致部分公眾對政策的支持度和關(guān)注度不高。

3.2社會辦醫(yī)的政策環(huán)境較為復(fù)雜，提供的支持力度不夠當(dāng)前推行社會辦醫(yī)的政策環(huán)境復(fù)雜多樣，受到不同地區(qū)政治、經(jīng)濟、文化和技術(shù)水平的影響和制約，并未實現(xiàn)“結(jié)構(gòu)合理、覆蓋城鄉(xiāng)”。對于社會辦醫(yī)的發(fā)展來說，在經(jīng)濟方面首要的制約因素是貸款融資困難，使其經(jīng)常受到資金鏈斷裂等來自經(jīng)濟、金融等方面的威脅。在政府財政補貼缺乏或者不足的情況下，社會辦醫(yī)療機構(gòu)更加依靠市場發(fā)展空間，而公立醫(yī)療機構(gòu)在規(guī)模、實力、人才、保障等方面強于社會辦醫(yī)療機構(gòu)，使后者在市場競爭中處于不利地位，導(dǎo)致市場發(fā)展的空間不足，生存壓力巨大[10]?，F(xiàn)階段的社會辦醫(yī)政策在執(zhí)行和管理中的政策經(jīng)驗不足，使其在復(fù)雜多變的環(huán)境中摸索前進。

3.3執(zhí)行機構(gòu)的服務(wù)能力有限，缺乏有效監(jiān)管史密斯模型中的執(zhí)行機構(gòu)不僅指執(zhí)行機關(guān)的結(jié)構(gòu)和人員，還包括管理和執(zhí)行的方式、方法、技巧和能力等[11]。社會辦醫(yī)療機構(gòu)的上級部門管理者對新醫(yī)改形勢下新出臺的社會辦醫(yī)政策往往認識不夠，導(dǎo)致在管理過程中出現(xiàn)偏差；社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平往往不高，工作能力不能滿足患者的實際需求，硬件和服務(wù)質(zhì)量有待提高；現(xiàn)階段針對社會辦醫(yī)行為的各項條例、規(guī)章、制度尚不健全，在監(jiān)管方面存在漏洞，不能做到有效監(jiān)管，容易滋生腐敗行為；部分社會辦醫(yī)療機構(gòu)為了自身利益，出現(xiàn)誘導(dǎo)需求、惡性競爭等不良現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費和居民合法權(quán)益受損等一系列問題。

3.4目標(biāo)群體認同度和參與度不高，受傳統(tǒng)觀念影響大史密斯模型中的目標(biāo)群體指由于特定的政策決定而須調(diào)整行為的群體，包括目標(biāo)群體的組織和制度化程度、接受領(lǐng)導(dǎo)的程度和參與程度等[11]。當(dāng)前居民對社會辦醫(yī)政策的認同度有待提升，主觀感知受益程度較低，導(dǎo)致其對社會辦醫(yī)政策的信心不高；部分居民的傳統(tǒng)觀念根深蒂固、仍未改變，對公立醫(yī)療機構(gòu)仍有著較強的依賴性，認為其相對于社會資本舉辦的醫(yī)療機構(gòu)來說更具有公益性[12]、保障性與安全感，特別是部分經(jīng)濟條件較差地區(qū)的居民，導(dǎo)致其很少去社會辦醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。

4總結(jié)與建議

社會辦醫(yī)政策的運行過程是一項復(fù)雜的活動，需要不同要素之間的相互影響和相互作用。如何全面、客觀地分析、評價社會辦醫(yī)政策運行中存在的問題并及時進行政策調(diào)整、修正和完善，是該政策能否達到預(yù)期政策目標(biāo)和效果的基本前提。通過分析評價，現(xiàn)有的社會辦醫(yī)政策在政策設(shè)計上仍面臨多方面的政策瓶頸[13]，在政策環(huán)境上面臨巨大挑戰(zhàn)，在執(zhí)行機構(gòu)上存在著服務(wù)有限、監(jiān)管缺失的問題，在目標(biāo)群體方面存在著認同度、參與度不高等問題。針對這些問題，應(yīng)加強對發(fā)展社會辦醫(yī)重要性的認識，注重對社會辦醫(yī)政策內(nèi)外環(huán)境的分析評價；加強對政策形式、類型的界定，充分考慮政策的全面性、靈活性和透明度；努力提升服務(wù)能力，完善對社會辦醫(yī)的監(jiān)督管理機制，強化督導(dǎo)和考核評估，堅決杜絕不良行為；努力提高目標(biāo)群體的認同度和參與度，沖破傳統(tǒng)觀念的束縛，使更多的人認可社會辦醫(yī)政策。另外，還應(yīng)及時關(guān)注該政策執(zhí)行過程的評價，從而不斷地對政策進行科學(xué)分析與改進。

本研究通過運用史密斯模型框架，對新醫(yī)改形勢下社會辦醫(yī)政策的運行進行了系統(tǒng)分析，較為全面地剖析了社會辦醫(yī)政策運行中存在的問題，為進一步完善社會辦醫(yī)政策、促進我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展提供了科學(xué)依據(jù)與重要參考。

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(收稿日期：2015-12-12)·綜述·

中圖分類號：R197.1

文獻標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)10-0094-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.10.043

通信作者：馬進強(E-mail: majinqiang64@126.com)

基金項目：教育部新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計劃課題(NCET-11-1032)。