馬紅蕾

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古通遼 028000)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.043

·個案報告·

神經(jīng)纖維瘤病合并上矢狀竇血栓1例

馬紅蕾

(內(nèi)蒙古民族大學(xué)附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古通遼 028000)doi: 10.3969/j.issn.1002-266X.2016.20.043

患者女，23歲，因“頭痛頭暈1個月，右眼外展不能伴復(fù)視3天”入院，患者1個月來無明顯誘因頭痛、頭暈，頭痛呈持續(xù)性全腦脹痛，頭暈間斷發(fā)生，同時伴枕部麻木感，自覺惡心，共嘔吐4次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。3天前患者右眼開始出現(xiàn)復(fù)視，眼球不能外展遂來診。病程中無發(fā)熱抽搐，無意識障礙。既往史：自6歲起周身逐漸出現(xiàn)咖啡色斑點(diǎn)，未系統(tǒng)診治，否認(rèn)避孕藥及其他藥物服用史。個人史：未婚未育，無不良嗜好。查體：血壓115/80 mmHg，體溫36.6 ℃，脈搏80次/min，神志清楚，語言流利，雙瞳孔等大正圓，D=3.0 mm，對光反射靈敏，雙眼視乳頭明顯水腫，右眼球外展不能，腦膜刺激征(+)，四肢肌力肌張力正常，四肢腱反射(++++)，雙側(cè)病理反射(-)。除手掌、腳掌、頭皮外，全身皮膚均可見咖啡色斑點(diǎn)、斑塊，分布密集尤以兩側(cè)腋窩及腹股溝部明顯，直徑大于15 mm的斑塊多于10個， 左手背部可觸及一個約8 mm大小結(jié)節(jié)， 突出于皮膚表面，捫之有硬結(jié)感，伴壓痛，余部位查體無異常。輔助檢查：血常規(guī)、凝血、血生化及尿液分析等常規(guī)化驗(yàn)檢查基本正常。腰穿顱內(nèi)壓力極高，腦脊液呈線性流出，微黃色澄清透明，腦脊液檢驗(yàn)示蛋白3 000 mg/L(正常120～600 mg/L)，總細(xì)胞數(shù)4×106/L，氯化物113 mmol/L，葡萄糖2.5 mmol/L，薄膜涂片未找到瘤細(xì)胞。頭部CT未見異常。頭部MRI+增強(qiáng)示左側(cè)顳葉島葉見斑片狀長T1長T2信號影，F(xiàn)lair高信號，增強(qiáng)掃描后，病灶無明顯變化。初步診斷：神經(jīng)纖維瘤病，顱內(nèi)高壓原因待查。顱內(nèi)病變考慮以下可能：①神經(jīng)膠質(zhì)瘤(神經(jīng)纖維瘤病在中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生的常見腫瘤)；②腦膜腦炎；③血管性病變。予甘露醇、甘油果糖降顱壓治療1周后，頭痛癥狀反復(fù)，未見明顯好轉(zhuǎn)，右眼球外展較充分，復(fù)視消失，體溫一直在36～37 ℃，視乳頭水腫依然明顯，復(fù)查血常規(guī)正常。頭MRI+MRV示左側(cè)顳葉島葉中心呈現(xiàn)長T2信號改變，腦靜脈竇未見異常，疑診腦炎。為明確診斷再行DSA，見上矢狀竇狹窄明顯，狹窄率>50%，上矢狀竇血栓形成。至此診斷明確為上矢狀竇血栓形成，神經(jīng)纖維瘤病。轉(zhuǎn)至神經(jīng)外科行上矢狀竇成形術(shù)及溶栓治療，術(shù)中于左、右頸內(nèi)動脈以1 mL/min的速度推入尿激酶25萬U，術(shù)后聯(lián)合低分子肝素抗凝治療，2周后病情好轉(zhuǎn)出院。

討論：神經(jīng)纖維瘤病是一種以皮膚、骨骼、肌肉等異常為特征的神經(jīng)皮膚綜合征，是一種常見的常染色體顯性遺傳病，主要特征為皮膚牛奶咖啡斑和周圍神經(jīng)多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤，外顯率高，基因位于染色體17q11.2，患病率為3/10萬。皮膚出現(xiàn)牛奶咖啡斑，幼年發(fā)生，隨年齡增長，斑點(diǎn)增多、增大、變深，斑點(diǎn)直徑>15 mm，數(shù)量多于6個，皮膚下神經(jīng)纖維瘤，陽性家族史等為診斷依據(jù)[1]。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)是腦血管病的特殊類型，占成人卒中的1%～2%，病因分為感染性和非感染性兩大類，其中上矢狀竇血栓主要由后者引起，最常見于產(chǎn)后1～3周、妊娠后期、嬰幼兒和老年人、嚴(yán)重脫水和惡液質(zhì)等多種原因?qū)е碌母吣隣顟B(tài)有關(guān)。首發(fā)癥狀多為持續(xù)無緩解的頭痛、嘔吐、視乳頭水腫等顱內(nèi)壓增高癥狀，部分患者可有局灶性神經(jīng)功能缺失、癲癇發(fā)作等，嚴(yán)重者可有意識障礙。上矢狀竇血栓臨床表現(xiàn)復(fù)雜，誤診率高達(dá)50%[2]。DSA檢查是診斷靜脈竇血栓的金標(biāo)準(zhǔn)[3]。臨床上遇到不明原因顱內(nèi)壓增高患者時，在排除常見原因如出血、炎癥、腫瘤等后，應(yīng)想到顱內(nèi)靜脈竇血栓的可能。MRI與MRV技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用可提高CVST的檢出率，但高度懷疑靜脈竇血栓者應(yīng)再行DSA檢查。本例患者系青年女性，平素體健，除自幼患神經(jīng)纖維瘤病外，并無導(dǎo)致上矢狀竇血栓形成的相關(guān)常見病因，考慮患者上矢狀竇血栓形成很可能與血管病變有關(guān)。

幾乎所有的神經(jīng)纖維瘤病都并發(fā)血管病變，可累及周身血管，不僅可發(fā)生在動脈，亦可累及靜脈[4]。Evans等[5]曾對1 186例神經(jīng)纖維瘤病患者的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析后發(fā)現(xiàn)，其平均壽命較正常人減少約8年，血管病變是重要原因。神經(jīng)纖維瘤病引起血管病變主要指血管壁自身發(fā)生的內(nèi)在變化[6]。血管壁異常細(xì)胞過度增殖導(dǎo)致管壁纖維增生、平滑肌減少或消失，而后逐漸出現(xiàn)纖維變性和平滑肌結(jié)節(jié)增生，導(dǎo)致管壁彈性成分降低，脆性增加，支持和連接功能下降。異常增殖的細(xì)胞可能來源于平滑肌細(xì)胞、外周細(xì)胞或雪旺氏細(xì)胞[7]。Upadhyaya等[8]對神經(jīng)纖維瘤病的生物學(xué)研究證實(shí)，神經(jīng)纖維瘤病基因是一種腫瘤抑制基因，編碼神經(jīng)纖維瘤蛋白，該蛋白可在機(jī)體內(nèi)多個器官和組織中進(jìn)行表達(dá)，如平滑肌細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞和雪旺氏細(xì)胞等。神經(jīng)纖維瘤蛋白在Ras信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路中發(fā)揮負(fù)調(diào)控性因子的作用，當(dāng)神經(jīng)纖維瘤病基因突變導(dǎo)致神經(jīng)纖維瘤蛋白含量降低時，其對Ras通路的抑制作用減弱，導(dǎo)致血管平滑肌生成異常，新生血管的內(nèi)膜增厚，進(jìn)而發(fā)生血管病變[9]。

目前神經(jīng)纖維瘤病血管性病變并無特異性治療方法[10]。臨床上用于治療靜脈(竇)血栓的方法主要有經(jīng)頸動脈溶栓、靜脈竇置管溶栓及靜脈竇支架置入術(shù)，或三種方法結(jié)合應(yīng)用。本例患者給予經(jīng)頸動脈推注尿激酶溶栓治療，效果較好。

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2015-11-30)