李 平 綜述 陳勁松 審校

·腎臟移植·

活體供腎零點(diǎn)活檢的研究進(jìn)展

李 平 綜述 陳勁松 審校

零點(diǎn)活檢(TO-RBX)是腎移植術(shù)前無(wú)創(chuàng)性腎臟檢查的重要補(bǔ)充，可發(fā)現(xiàn)活體供腎的潛在異常病理改變。已證實(shí)這些異常病變與供者的年齡明顯相關(guān)，且對(duì)腎移植術(shù)后供、受者的腎功能有明顯影響。TO-RBX與術(shù)后程序性活檢相結(jié)合，有利于對(duì)移植后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行鑒別診斷，并對(duì)術(shù)后免疫抑制劑的使用具有指導(dǎo)作用。

活體供腎 零點(diǎn)活檢 腎移植

腎移植是終末期腎病(ESRD)患者的首選治療方法。近年來(lái)，由于腎源緊缺，活體供腎逐漸成為ESRD患者行腎移植術(shù)的重要來(lái)源之一，已在全國(guó)甚至世界范圍內(nèi)迅速開(kāi)展。目前全球每年有27 000多例活體腎臟捐獻(xiàn)，已完成50多萬(wàn)例活體腎移植[1]，且經(jīng)研究證實(shí)，活體供腎較尸體供腎效果更好[2-3]。

雖然目前對(duì)活體供腎已經(jīng)制定了詳細(xì)的篩選標(biāo)準(zhǔn)[4-5]，但仍有一些供者和受者在術(shù)后出現(xiàn)腎功能異常。因此，人們意識(shí)到現(xiàn)有的標(biāo)準(zhǔn)與供腎的實(shí)際情況還存在一定的差距。眾所周知，腎活檢是目前診治腎臟疾病及預(yù)測(cè)腎功能的金標(biāo)準(zhǔn)[6]，尤其在目前腎臟疾病發(fā)病率高達(dá)10%、腎衰竭發(fā)病率達(dá)198/100萬(wàn)的情況下，作為與移植受者有相同的生活環(huán)境和遺傳背景的親屬活體供者,其存在腎臟疾病的概率及術(shù)后發(fā)生ESRD概率可能更高[7]。因此，自1995年Gaber等[8]研究指出尸體供腎零點(diǎn)活檢(TO-RBX)異常與移植術(shù)后受體功能相關(guān)以來(lái)，越來(lái)越多的移植中心也開(kāi)始試圖利用供腎TO-RBX，將活體供腎潛在的異常病理改變作為判斷和預(yù)測(cè)供者、受者腎功能的一個(gè)重要依據(jù)。本文就近年來(lái)國(guó)內(nèi)外對(duì)活體供腎TO-RBX的研究進(jìn)展做一綜述。

TO-RBX概述

經(jīng)過(guò)充分準(zhǔn)備，常規(guī)在獲取供腎、灌洗、修腎后進(jìn)行供腎穿刺，按Banff 07版移植腎組織病理學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，要求每條供腎組織標(biāo)本在光鏡下皮質(zhì)腎小球≥7個(gè)及1條血管，理想的合格腎組織標(biāo)本至少腎小球≥10個(gè)及2條血管，且至少有兩條組織標(biāo)本是包含皮質(zhì)區(qū)域的或者一條組織標(biāo)本中含有兩處獨(dú)立的皮質(zhì)區(qū)域。甚至有研究提出活組織樣本長(zhǎng)度要>1.5 cm[11]，否則會(huì)影響病理診斷的準(zhǔn)確性。然后，將取得的活組織標(biāo)本按3～4 μm的厚度進(jìn)行切割，做成多個(gè)切片標(biāo)本，按常規(guī)腎組織病理的檢測(cè)方法，依次進(jìn)行HE、PAS、Masson染色和免疫熒光檢測(cè)，有條件的中心還要進(jìn)行電鏡檢查。最后，所有的活檢組織標(biāo)本由資深、專業(yè)的腎臟病理學(xué)專家在對(duì)供者臨床資料未知的情況下，依次在光鏡、免疫組化、電鏡下觀察腎小球、腎小管、間質(zhì)及血管等成分的變化并進(jìn)行評(píng)估[9]。

活體供腎TO-RBX的評(píng)價(jià)方法

目前，全球仍然缺乏針對(duì)TO-RBX病變的前瞻性、多中心實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證的評(píng)分系統(tǒng)，TO-RBX在預(yù)測(cè)術(shù)后供、受者腎功能中的價(jià)值仍需進(jìn)一步探討。目前絕大多數(shù)中心仍根據(jù)Banff 07版評(píng)分指南標(biāo)準(zhǔn)[9-10]，按照其病變嚴(yán)重程度分為正常(0分)，輕度(1分)、中度(2分)、重度(3分)。供腎的病理改變?cè)街兀梅衷礁?，意味著供腎的質(zhì)量越差，對(duì)術(shù)后供、受者腎功能的影響也更嚴(yán)重。

活體供腎TO-RBX的結(jié)果判斷及影響因素

結(jié)果判斷 大多數(shù)中心研究發(fā)現(xiàn)活體供腎潛在的異常病理改變通常包括以下幾種：(1)腎小球硬化；(2)小動(dòng)脈透明樣變性；(3)腎小管萎縮；(4)間質(zhì)纖維化；(5)血管纖維內(nèi)膜增厚；(6)間質(zhì)炎癥；(7)系膜增生[9-10,12-19]。

研究顯示供腎可存在上述一種或多種異常病變，并以腎小球硬化、小管萎縮及血管病變最常見(jiàn)，并且這些異常病變大都是輕度、非特異性的，所占的比例大小不一。Choi等[12]對(duì)121例活體供腎零點(diǎn)穿刺標(biāo)本進(jìn)行研究，結(jié)果顯示供腎中28.9%有腎小球硬化、36.3%有小管萎縮、14.9%有小血管透明樣增厚，且這些病變程度大都為1分，僅5.8%的供腎存在3分以上的嚴(yán)重病變，未發(fā)現(xiàn)間質(zhì)纖維化、系膜增生、炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)等病變。Chauhan等[13]研究了1 600例活體供腎零點(diǎn)穿刺標(biāo)本，結(jié)果顯示僅4.1%的供腎存在中、重度組織病變(指病變?cè)u(píng)分≥2)，其中小血管的病變(纖維內(nèi)膜增厚及動(dòng)脈透明樣變性)比例最大，而小管萎縮、間質(zhì)纖維化及腎小球硬化則相對(duì)罕見(jiàn)。國(guó)內(nèi)報(bào)道供腎異常病變的發(fā)生率為33%～48.61%，包括腎小球硬化、腎小管損傷、毛細(xì)血管及動(dòng)脈病變、局灶性的間質(zhì)纖維化等，且隨供者年齡的增加,異常病變的發(fā)生率越高[14-15]。

影響因素 相較于尸體供腎，活體供腎經(jīng)術(shù)前無(wú)創(chuàng)性檢查、嚴(yán)格遵循篩選指南標(biāo)準(zhǔn)，排除了供者重要的原發(fā)病及不可避免的應(yīng)激與創(chuàng)傷等因素，影響因素明顯減少，從而使活體供腎TO-RBX結(jié)果更接近其原發(fā)基礎(chǔ)病變。

有研究認(rèn)為活體供腎的某些病變與供者的年齡及收縮壓明顯相關(guān)， Rule等[20]對(duì)1 203例健康活體供腎研究發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的臨床檢查未能診斷的腎臟慢性化病變(指球性腎小球硬化、小管萎縮、間質(zhì)纖維化或小動(dòng)脈硬化中的兩種或以上)與供者年齡明顯相關(guān)，上述慢性化病變的患病率從18～29歲的2.7%顯著增至70～77歲的73%。Choi等[12]研究也證實(shí)供者年齡與其潛在的腎小管萎縮及腎小球硬化病變有關(guān)，而移植術(shù)中的相關(guān)因素(手術(shù)時(shí)間、熱缺血時(shí)間、術(shù)中失血估計(jì)量)與供腎潛在的病變無(wú)關(guān)。此外，Chauhan等[13]報(bào)道供腎的重度病變除與供者年齡相關(guān)外，也與其收縮壓水平明顯相關(guān)，而與供體性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、舒張壓、腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)及尿微量白蛋白無(wú)明顯關(guān)系。但也有研究持不同意見(jiàn)，Mancilla等[16]對(duì)219例活體供腎回顧性研究指出，盡管通過(guò)雙變量分析發(fā)現(xiàn)供腎潛在的間質(zhì)纖維化、小管萎縮分別與供者的年齡、舒張壓存在弱相關(guān)性,但進(jìn)一步通過(guò)多變量分析卻未能予以證實(shí)，考慮與樣本量較小及事件的低發(fā)生率有關(guān)。

此外，影響活體供腎TO-RBX結(jié)果的相關(guān)因素除了與供者的本身臨床特征或圍手術(shù)期的相關(guān)因素可能有關(guān)之外，與各中心評(píng)分系統(tǒng)的差異及TO-RBX技術(shù)的規(guī)范、熟練程度(如活檢時(shí)所獲得的腎小球數(shù)目及皮質(zhì)成分多少等)也可能相關(guān)[11,21-22]。因此，對(duì)影響活體供腎TO-RBX結(jié)果的相關(guān)因素仍需更多大樣本、多中心、全面的研究才能確定。

活體供腎TO-RBX的應(yīng)用價(jià)值

供者 早先研究認(rèn)為活體供腎潛在性病變對(duì)供者近、遠(yuǎn)期的腎功能基本無(wú)影響[12，17]。但近年來(lái)越來(lái)越多的研究顯示活體捐腎者術(shù)后ESRD的發(fā)生率較正常對(duì)照人群明顯增加[23-24]，提示供腎潛在的病變可能對(duì)供者腎功能產(chǎn)生不良影響，目前大多數(shù)研究能夠確定的影響因素是供腎腎小球硬化，并且隨著老齡的增加，該病變對(duì)供腎長(zhǎng)期功能的影響也逐漸增加，甚至有可能是早期腎功能惡化的標(biāo)志[12,25]。因此，目前普遍認(rèn)為對(duì)于腎小球硬化達(dá)到3級(jí)或3級(jí)以上的供腎，尤其是高齡供腎，需要更加謹(jǐn)慎地評(píng)估其術(shù)后腎功能。而供腎的其他病變?nèi)缧?dòng)脈透明樣變性、血管纖維內(nèi)膜增厚、腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化、間質(zhì)炎癥、系膜增生等是否會(huì)對(duì)供者的長(zhǎng)期功能產(chǎn)生影響尚無(wú)定論，仍需要進(jìn)行更多大樣本及長(zhǎng)期的隨訪研究。

受者 早期研究認(rèn)為活體供腎TO-RBX發(fā)現(xiàn)的潛在異常病變與移植腎功能預(yù)后并無(wú)明顯的相關(guān)性，尤其是對(duì)腎移植術(shù)后早期腎功能基本沒(méi)有影響[18,20]。

但近期諸多研究表明供腎潛在的病變對(duì)移植腎早期和長(zhǎng)期功能預(yù)后均存在明顯影響，應(yīng)引起重視。Gaber等[8]對(duì)65例活體供腎TO-RBX標(biāo)本研究，發(fā)現(xiàn)腎小球硬化>20%時(shí)可增加術(shù)后移植腎失功的風(fēng)險(xiǎn)，且有研究指出供腎的腎小球硬化程度每增加1%，移植腎術(shù)后4年的GFR則降低0.8 ml/min[26]。Chapman等[27]對(duì)120例移植腎進(jìn)行12個(gè)月的隨訪研究，顯示活體供腎潛在的腎小管間質(zhì)損害為不可逆病變，其受損程度與移植腎術(shù)后出現(xiàn)的腎小球硬化比例及移植腎功能減退明顯相關(guān)；Cosio等[28]也證實(shí)活體供腎潛在的間質(zhì)纖維化也與術(shù)后1年移植腎的存活明顯相關(guān)。此外，El-Husseini等[19]對(duì)多中心的供腎TO-RBX通過(guò)Meta分析進(jìn)一步明確地指出，移植后早期出現(xiàn)的移植物延遲功能障礙(DGF)、 急性腎小管壞死(ATN)等并發(fā)癥與供腎的異常病變有關(guān)，相關(guān)的異常病變主要是腎小球硬化、小動(dòng)脈病變、小管病變、顯著的間質(zhì)纖維化，這些因素之間也可相互影響，并且可能進(jìn)一步影響移植腎的長(zhǎng)期功能[21]。國(guó)內(nèi)研究也顯示活體供腎潛在的腎小球硬化與小動(dòng)脈病變對(duì)術(shù)后移植腎早期及長(zhǎng)期功能有影響,并且高齡活體供腎影響更顯著[14-15]。

另外，一些“邊緣供腎”現(xiàn)在也被許多移植中心接受，隨之帶來(lái)的是供腎潛在更嚴(yán)重病變及這些病變對(duì)受者功能更大的影響，加上這些病變也受到移植受者本身其他因素及移植術(shù)后各種并發(fā)癥的影響[29-30]，因此，對(duì)于這類供腎更加需要進(jìn)行供腎TO-RBX來(lái)嚴(yán)格評(píng)估和篩查，并通過(guò)大樣本、長(zhǎng)期隨訪來(lái)證實(shí)。

此外，多種不同病因(感染、缺血、藥物毒性、排斥反應(yīng)等)可導(dǎo)致供腎相同的組織學(xué)病變，而各種病因?qū)σ浦材I的影響也存在差異，因此，單一的組織學(xué)病變難以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)移植腎預(yù)后，而將活體供腎TO-RBX與腎移植后程序性活檢相結(jié)合能夠更好地評(píng)估移植腎狀態(tài)，也利于對(duì)移植后出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行鑒別診斷。首先，能夠避免在術(shù)后誤診為新發(fā)或復(fù)發(fā)腎小球腎炎，尤其在一些不進(jìn)行腎臟超微結(jié)構(gòu)檢查的中心；其次，還能作為術(shù)后正確使用環(huán)孢素A或他克莫司等免疫抑制藥物的依據(jù)。Morozumi等[31]報(bào)道環(huán)孢素A會(huì)引起移植腎的小動(dòng)脈病變，且與劑量不相關(guān)；此外，Yagisawa 等[32]就483例移植受者進(jìn)行了回顧性研究，指出活體供腎潛在的小動(dòng)脈硬化與術(shù)后同時(shí)應(yīng)用他克莫司是導(dǎo)致受者移植腎發(fā)生慢性腎臟病的危險(xiǎn)因素。所以，移植后評(píng)估腎活檢結(jié)果時(shí)，如果不考慮供腎基礎(chǔ)的小動(dòng)脈病變等病變，將會(huì)導(dǎo)致術(shù)后免疫抑制治療中環(huán)孢素A或他克莫司等免疫抑制藥物劑量的不正確使用，導(dǎo)致排斥反應(yīng)和藥物毒副作用的發(fā)生，影響移植腎功能。

小結(jié)：活體供腎TO-RBX能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)供腎潛在的異常組織病變。這些潛在的異常組織病變對(duì)供體術(shù)后的早期功能基本沒(méi)有影響，但其中的腎小球硬化對(duì)供者長(zhǎng)期腎功能有明顯影響，且隨著年齡的增加，腎小球硬化程度越重，對(duì)供腎的功能影響也越明顯，尤其是邊緣供腎，這些病變不僅影響受者早期和長(zhǎng)期的腎功能，而且可能會(huì)對(duì)術(shù)后免疫抑制劑的使用及其他并發(fā)癥的診斷和治療產(chǎn)生影響。但是活體供腎的這些異常病變對(duì)供、受者的影響仍然需要進(jìn)行多中心、長(zhǎng)期、大樣本的隨訪研究來(lái)證實(shí)。與此同時(shí)，制訂全球認(rèn)可的TO-RBX病變?cè)u(píng)分系統(tǒng)，對(duì)增強(qiáng)供、受者術(shù)后功能的預(yù)后準(zhǔn)確性也至關(guān)重要。

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(本文編輯 溢 行)

Significancy of time-zero biopsy in living donor kidney

LIPing,CHENJinsong

NationalClinicalResearchCenterofKidneyDiseases,JinlingHospital,NanjingUniversitySchoolofMedcine,Nanjing210016,China

As an important supplement of noninvasive examination before kidney transplantation, time-zero renal biopsy (TO-RBX) could be found the latent abnormal lesions of living donor kidneys. These pathological changes are significantly related with the age of the donors and affect the postoperative renal function of the donors and recipients obviously. TO-RBX can improve the diagnosis accuracy of postoperative complications and efficacy of postoperative immunosuppressive therapy combined with protocol biopsy.

living donor kidney time-zero biopsy renal transplantation

10.3969/cndt.j.issn.1006-298X.2016.04.018

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科 國(guó)家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 全軍腎臟病研究所(南京，210016)

2016-04-27