徐英，孫殿水，姜玉華，侯華英，周勇，張偉

(山東大學(xué)第二醫(yī)院,濟(jì)南250033)

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鼻咽癌調(diào)強(qiáng)放療后前庭功能障礙發(fā)生情況觀察

徐英，孫殿水，姜玉華，侯華英，周勇，張偉

(山東大學(xué)第二醫(yī)院,濟(jì)南250033)

摘要：目的觀察鼻咽癌(NPC)患者調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)后前庭功能障礙的發(fā)生情況。方法 檢測(cè)38例共76側(cè)接受過NPC根治性IMRT患者的前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMPs),包括同側(cè)胸鎖乳突肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)和對(duì)側(cè)眼外肌前庭誘發(fā)肌源性電位(oVEMP)，并統(tǒng)計(jì)其前庭功能障礙(眩暈、異常位置覺和振動(dòng)幻視等)發(fā)生情況。結(jié)果本組放療結(jié)束時(shí)oVEMP和cVEMP異常發(fā)生率分別為65.79%(50/76)和80.26%(61/76)，放療后3個(gè)月時(shí)分別為61.84%(47/76)和61.84%(54/76)。本組放療結(jié)束時(shí)及結(jié)束后3個(gè)月前庭功能障礙發(fā)生率分別為18.42%(7/38)和23.68%(9/38)，P<0.05。本組放療結(jié)束及結(jié)束后3個(gè)月前庭功能障礙發(fā)生率均低于同時(shí)點(diǎn)oVEMP和cVEMP異常發(fā)生率，P均<0.05。結(jié)論 NPC患者IMRT后普遍存在前庭功能受損，但只有少數(shù)患者有臨床癥狀，應(yīng)引起臨床重視。

關(guān)鍵詞：鼻咽癌；前庭功能障礙；眼外肌；胸鎖乳突??；肌源性電位

鼻咽和頸部調(diào)強(qiáng)放療(IMRT)是鼻咽癌(NPC)首選治療方法[1,2]。內(nèi)耳與鼻咽側(cè)壁毗鄰， NPC放療過程中易引起內(nèi)耳功能障礙，以耳蝸放療損害和感音性耳聾多見[3～5]，但目前關(guān)于IMRT后前庭功能損傷的研究較少[6]。前庭誘發(fā)肌源性電位(VEMPs)是在強(qiáng)聲刺激下處于收縮狀態(tài)的各種肌肉表面記錄到的短潛伏期肌電圖[7, 8]。其中，同側(cè)胸鎖乳突肌前庭誘發(fā)肌源性電位(cVEMP)反映前庭-頸丘反射功能，主要用于評(píng)價(jià)球囊功能[7, 9]；對(duì)側(cè)眼外肌前庭誘發(fā)肌源性電位(oVEMP)反映交叉性前庭-眼反射功能，主要用于評(píng)價(jià)橢圓囊功能[10~13]。2010年9月1日～2015年3月31日，我們檢測(cè)了38例NPC患者根治性IMRT后cVEMP、oVEMP變化?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理確診為NPC；②已接受系統(tǒng)的病情評(píng)估；③腫瘤病灶局限，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；④均接受規(guī)范的根治性IMRT，靶區(qū)包括鼻咽腫瘤及頸部淋巴引流區(qū)，預(yù)計(jì)無進(jìn)展生存期至少6個(gè)月；⑤臨床病理資料均完整；⑥簽署知情同意書，放療后均愿意接受定期隨訪，隨訪時(shí)間至少1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①鼻咽非上皮性惡性腫瘤；②NPC局部侵犯內(nèi)耳、斜坡和腦干等結(jié)構(gòu)；③放療前已有前庭功能障礙；④未按計(jì)劃完成放療；⑤合并心、肺、肝臟及腎臟等疾??；⑥中耳炎(OM)患者。收集山東大學(xué)第二醫(yī)院及威海市立醫(yī)院同期收治的38例患者，其中男25例、女13例，年齡26～67歲；腫瘤T分期T18例、T214例、T39例、T47例；臨床分期Ⅰ期3例、Ⅱ期7例、Ⅲ期21例、Ⅳ期7例；病理類型非角化鱗癌29例，非角化型鱗狀細(xì)胞癌7例，基底樣鱗狀細(xì)胞癌2例；累及1個(gè)壁6例、2個(gè)壁19例、3個(gè)壁13例；合并頸部淋巴結(jié)(CLN)轉(zhuǎn)移31例，咽后淋巴結(jié)(RPN)轉(zhuǎn)移15例；同步化療20例。本研究得到兩家醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2MIRT方法采用Pinnacle治療計(jì)劃系統(tǒng)制定IMRT計(jì)劃，由放射腫瘤醫(yī)師在定位CT上勾畫靶區(qū)?；颊呔扇§o態(tài)調(diào)強(qiáng)技術(shù)，采用6 MV-X線，7～9野照射。計(jì)劃處方劑量：T1和T2患者處方劑量為69.96 Gy/33 f，T3和T4者為73.92 Gy/33 f；RPN轉(zhuǎn)移者處方劑量為73.92 Gy/33 f，CLN轉(zhuǎn)移者為69.96 Gy/33 f，鄰近高危結(jié)構(gòu)及頸部高危淋巴引流區(qū)者為60.06 Gy/33 f，頸部低危淋巴引流區(qū)者為50.96 Gy/28 f。未給內(nèi)耳的受照劑量以特殊限制，本組患者內(nèi)耳體積為(1.925±0.198)cm3，平均放療受量、最小放療受量和最大放療受量分別為(49.08±6.26)Gy、(35.62±5.40)Gy和(62.97±5.16)Gy。

1.3oVEMP、cVEMP檢測(cè)方法放療前、放療結(jié)束時(shí)及放療后3個(gè)月采用相關(guān)文獻(xiàn)方法[14~16]檢測(cè)oVEMP、cVEMP。連續(xù)刺激后，重復(fù)出現(xiàn)n23峰和p13峰則認(rèn)為記錄到oVEMP[16]，重復(fù)出現(xiàn)p13峰和n23峰則認(rèn)為引出cVEMP[16]。

1.4前庭功能障礙判斷方法放療前、放療結(jié)束時(shí)及放療后3個(gè)月，如出現(xiàn)眩暈、異常位置覺和振動(dòng)幻視等，則判為前庭功能障礙。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件。率比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

本組放療結(jié)束時(shí)oVEMP和cVEMP異常的發(fā)生率分別為65.79%(50/76)和80.26%(61/76)，放療后3個(gè)月時(shí)分別為61.84%(47/76)和61.84%(54/76)。本組放療結(jié)束及結(jié)束后3個(gè)月時(shí)前庭功能障礙發(fā)生率分別為18.42%(7/38)和23.68%(9/38)，P<0.05。本組放療結(jié)束及結(jié)束后3個(gè)月前庭功能障礙發(fā)生率均低于同時(shí)點(diǎn)oVEMP和cVEMP異常發(fā)生率，P均<0.05。

3討論

中國(guó)是NPC的高發(fā)國(guó)家，鼻咽及頸部IMRT是NPC最有效的治療方式[17, 18]。IMRT在NPC放療中的廣泛應(yīng)用顯著降低了頭頸部的放療受量[19, 20]，但內(nèi)耳在解剖學(xué)上由于臨近鼻咽側(cè)壁，不可避免的受到較高的照射劑量[2]，高放療受量必然引起內(nèi)耳放射性損傷。本研究中我們通過檢測(cè)VEMPs來評(píng)價(jià)NPC患者放療前后前庭功能的變化。為了保證研究結(jié)果的準(zhǔn)確性，腦干對(duì)VEMPs檢測(cè)結(jié)果的影響首先被排除。在NPC放療過程中，腦干是最重要的危及器官，腦干的損傷可能引起VEMPs的異常。在前庭-頸丘反射和前庭-眼反射中，cVEMP通過下部腦干的前庭脊髓束下傳，oVEMP通過上部腦干的內(nèi)側(cè)縱束上傳[7, 11]。所以本研究腦干的放療受量被嚴(yán)格控制在54 Gy以內(nèi)(范圍48.07～53.81 Gy)，以避免引起腦干功能的損傷。在腦干對(duì)VEMPs結(jié)果的影響被排除后，研究中導(dǎo)致VEMPs異常的主要原因就是橢圓囊和球囊功能的損傷。所以本研究中，VEMPs檢測(cè)結(jié)果的異常能反映橢圓囊和球囊功能的損傷，即前庭功能障礙。

本研究結(jié)果顯示NPC患者IMRT時(shí)廣泛存在不同程度的oVEMP和cVEMP異常，甚至在放療后3個(gè)月時(shí)oVEMP和cVEMP異常的發(fā)生率仍較高，并且 oVEMP和cVEMP的異常之間存在顯著相關(guān)性。這表明前庭功能障礙廣泛存在于放療后NPC患者，盡管只有少數(shù)患者表現(xiàn)出諸如眩暈、異常位置覺和振動(dòng)幻視等臨床癥狀。前庭功能障礙臨床癥狀的發(fā)生率明顯低于oVEMP和cVEMP異常的發(fā)生率，提示大部分NPC患者放療后的前庭功能障礙可能被忽視，因?yàn)樗麄儧]有表現(xiàn)出臨床癥狀，但這些患者在進(jìn)行直線加速運(yùn)動(dòng)和轉(zhuǎn)體動(dòng)作時(shí)可能發(fā)生危險(xiǎn)。放療后的NPC患者在日常生活中需要尤其注意這些風(fēng)險(xiǎn)。

總之，根據(jù)VEMPs檢測(cè)結(jié)果，前庭功能障礙廣泛存在于NPC放療后患者中，但只有少數(shù)患者表現(xiàn)出臨床癥狀，這應(yīng)該引起NPC放療后患者的注意。前庭的放療受量是影響前庭功能障礙的一個(gè)因素，但相關(guān)性較弱；在NPC放療中，還有別的機(jī)制導(dǎo)致患者的前庭功能障礙。OM并不是導(dǎo)致前庭功能障礙的原因，其他機(jī)制尚需探索。

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(收稿日期：2015-09-17)

中圖分類號(hào)：R739.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號(hào)：1002-266X(2016)06-0078-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.06.030