薛蘭鋼，張嵬，劉志剛，劉曉程

(泰達國際心血管病醫(yī)院，天津300457)

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兒童心臟瓣膜置換術21例臨床分析

薛蘭鋼，張嵬，劉志剛，劉曉程

(泰達國際心血管病醫(yī)院，天津300457)

摘要：目的總結兒童心臟瓣膜病的診治經(jīng)驗。方法 回顧21例14歲以下接受人工心臟瓣膜置換術患兒的臨床資料。結果患兒中先天性心臟瓣膜病20例，感染性心內(nèi)膜炎1例；術前心功能Ⅰ級1例，Ⅱ級12例，Ⅲ級5例，Ⅳ級3例；行二尖瓣置換6例，主動脈瓣置換12例，三尖瓣置換2例，二尖瓣置換+Bentall術1例；1例用生物瓣膜，20例用人工機械瓣膜。機械瓣置換患兒術后均長期口服小劑量華法林抗凝，生物瓣置換患兒口服華法林抗凝半年。術后早期死于嚴重低心排血量綜合征1例。隨訪2年6個月～8年9個月，4例失訪。其間，懷疑死于惡性心律失常1例；余15例存活者恢復良好，未發(fā)現(xiàn)有與抗凝相關的嚴重并發(fā)癥，瓣膜功能良好，心功能Ⅰ～Ⅱ級。結論 兒童心臟瓣膜置換術早中期效果良好，遠期療效尚待觀察，術后低強度抗凝安全可靠。

關鍵詞：心臟瓣膜??；兒童；瓣膜置換術

受到年齡以及合并畸形等因素的影響，兒童心臟瓣膜病患者行瓣膜置換術手術難度和風險均較大[1，2]。2005年11月～2012年2月，我們共對21例14歲以下心臟瓣膜病兒童行心臟瓣膜置換術?，F(xiàn)回顧其臨床資料。

1臨床資料

1.1基本資料本組男10例、女11例，年齡2.3～14.0(11.3±2.8)歲，體質(zhì)量11.4～66.0(32.5±13.5)kg，均經(jīng)超聲檢查確診。胸部X線檢查顯示雙肺均有不同程度的淤血、充血；心臟中、重度增大。心電圖檢查提示房顫1例，室上性心動過速3例。先天性心臟瓣膜病20例，感染性心內(nèi)膜炎1例。

1.2手術方法均在中低溫體外循環(huán)輔助下進行手術，冷晶體或含血停跳液行心肌保護。行二尖瓣置換術6例，主動脈瓣置換術12例，三尖瓣置換術2例，二尖瓣置換術+Bentall術1例。采用生物瓣膜1例，采用人工機械瓣膜20例，其中ATS雙葉機械瓣9例，ST-Jude雙葉機械瓣3例，國產(chǎn)(C-L短柱)單葉碟瓣6例，國產(chǎn)雙葉機械瓣2例。6例采用連續(xù)縫合，其余15例間斷縫合。12例主動脈瓣置換患兒中2例主動脈瓣置換采用Nicks法加寬瓣環(huán)，5例選用環(huán)上瓣。1例I型共干合并主動脈瓣大量反流患兒，瓣環(huán)過大，采用27號ATS二尖瓣反置行主動脈瓣置換。術后第2天開始服用或經(jīng)胃管鼻飼華法林，調(diào)整國際標準化比率(INR)為1.5～2.0。生物瓣置換的患兒在術后口服華法林抗凝6個月。

1.3手術結果早期死亡1例(4.8%)，死因為術后嚴重低心排血量綜合征。2例二尖瓣置換患兒在ICU期間出現(xiàn)室性心律失常(1例為室早二聯(lián)律，1例為陣發(fā)性室性心動過速)，經(jīng)抗心律失常治療恢復正常，痊愈出院。術后胸骨愈合不良，延遲愈合1例。

1.4預后術后隨訪2年6個月～8年9個月，失訪4例。中期死亡1例，死因不明，術后患兒心功能改善有限，推測為惡性心律失常所致死亡。其余15例存活者恢復良好，未發(fā)現(xiàn)有與抗凝相關的嚴重并發(fā)癥，瓣膜功能良好，心功能Ⅰ～Ⅱ級。

2討論

本組病例以先天性瓣膜病為主，無風濕性心臟病案例。在兒童患者心臟內(nèi)植入較小的人工瓣膜可能導致一定程度的梗阻，而且隨著患兒身體發(fā)育也必然要再次換瓣。術后的抗凝管理也存在一定的困難[2]。對兒童心臟瓣膜病，瓣膜置換應極其謹慎，首先應考慮瓣膜成形，對于無法修復重建、成形失敗或經(jīng)成形術后復發(fā)的瓣膜病變，可以考慮瓣膜置換。理想的兒童心臟瓣膜應具有以下特點：①可選型號多，移植后患兒血流動力學指標改善明顯；②具有生長潛能；③移植后不需要抗凝治療，避免血栓及出血的并發(fā)癥；④瓣膜衰退率低，持久耐用[5]。目前主要有機械瓣、生物瓣、自體肺動脈瓣移植(Ross手術)及同種瓣。生物瓣具有術后無需抗凝、噪音不明顯等優(yōu)點，早期曾被大量應用，但兒童換生物瓣經(jīng)常會出現(xiàn)早期鈣化和衰退，且瓣膜無法生長，目前已被大多數(shù)學者放棄[4]。機械瓣膜同樣無法生長，需終生抗凝治療，如抗凝治療效果不好會導致出血等并發(fā)癥[5～11]。

Ross手術的優(yōu)勢在于瓣膜隨年齡而生長且無需抗凝治療，近些年也被大量應用于兒童主動脈瓣置換[9～12]。但是長期體循環(huán)壓力下患兒肺動脈瓣的遠期表現(xiàn)不佳，新建主動脈根部擴張也會導致瓣膜反流[13～15]。本組患者除1例因為復查不便及有生育要求采用生物瓣膜外，其余20例患兒均采用人工機械瓣膜。因為同種瓣來源及技術的復雜性，我們并沒有嘗試施行Ross手術。綜合現(xiàn)有的研究資料，筆者認為對于主動脈瓣疾病患兒，Ross手術在生存率方面較機械瓣及其他類型的瓣膜均有優(yōu)勢。這種優(yōu)勢體現(xiàn)在各個年齡段的患兒中，然而，對于那些需要更小瓣膜的低齡患兒，這種優(yōu)勢尤其明顯。對于那些不能接受Ross手術的低齡患兒，由于沒有足夠小的生物瓣膜可用，而機械瓣又存在種種影響生存率的缺陷，同種瓣便成為更好的選擇。對于青少年，機械瓣和生物瓣均可選擇，盡管它們較Ross手術的效果稍遜。生物瓣的應用限于不能接受Ross手術，不適合抗凝治療(比如即將進入生育期的女孩)及抗凝依從性差的一少部分人群[5]。由于生物瓣膜容易鈣化及衰退等原因，置換術后再手術概率較大。本組1例使用生物瓣膜，原因是將來生育要求以及復查不便。可以預見，在不遠的未來，此患兒將被迫接受二次手術治療。Ross手術的復雜性限制了它的推廣，加上一些醫(yī)生對其長期預后存在懷疑，機械瓣膜目前仍然是許多中心的第一選擇。本組13例主動脈瓣病變患者均采用了機械瓣膜，因為平均年齡偏大，所以可以置入的瓣膜型較大，其中2例采用Nicks法加寬瓣環(huán)，5例選用環(huán)上瓣。圍手術期及復查情況均滿意。我們認為，對于大齡兒童機械瓣置換是一種理想的選擇。

針對二尖瓣置換術患兒換瓣瓣膜尺寸與患兒體質(zhì)量不匹配導致并發(fā)癥發(fā)生率較高的問題，一些中心采用了環(huán)上置換二尖瓣的方法。但是患兒術后生存率并未明顯提高，甚至比傳統(tǒng)方法略低一些，其原因可能是左心房壓力及肺動脈壓力增高所致。盡管環(huán)上置換二尖瓣的方法減少了術后引發(fā)傳導阻滯的概率，但是再次換瓣時仍有相當數(shù)量的患兒仍需安裝永久起搏器。因本組患兒年齡較大，故不存在嚴重的瓣膜尺寸與體質(zhì)量不匹配的問題。在做好抗凝監(jiān)測的前提下，二尖瓣機械瓣膜置換在大齡兒童是一種適宜的術式。對嬰幼兒應積極行二尖瓣成形，避免換瓣帶來的近乎不可避免的并發(fā)癥。

綜上所述，兒童瓣膜置換術是在瓣膜成形效果不佳或不能成形情況下的一種被迫的選擇。兒童瓣膜置換的療效已經(jīng)隨著新術式的增加、手術經(jīng)驗的積累和人工瓣的改良等原因逐步改善，但是由于理想人工瓣膜仍未出現(xiàn)，我們只能將現(xiàn)階段的兒童瓣膜置換看作一種權宜之計。因此，針對患兒的具體情況選擇適宜的術式和瓣膜顯得尤為重要。本組患兒早中期效果良好，遠期療效尚待觀察，針對機械瓣膜的術后低強度抗凝安全可靠。

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(收稿日期：2015-10-17)

中圖分類號：R654.2

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)06-0065-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.06.024