李偉，王文波

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150001)

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·綜述·

距骨軟骨損傷的治療進展

李偉，王文波

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150001)

距骨軟骨損傷治療包括保守治療和手術治療。保守治療適用于初次輕微的距骨軟骨損傷，包括休息、部分負重、石膏固定、佩戴支具、服用非甾體抗炎藥等。手術治療包括清創(chuàng)、骨髓刺激術、內固定術，還有近些年興起的自體軟骨移植、同種異體軟骨移植、自體軟骨細胞移植、關節(jié)腔內注射生物附加物、組織工程技術，雖然這些技術在近期和中期效果較好，但遠期效果尚不明確。

距骨軟骨損傷；骨髓刺激術；軟骨移植術;軟骨細胞移植術；關節(jié)腔注射術；組織工程技術

距骨是足部重要的骨骼之一，其表面約3/5被軟骨覆蓋，因承受身體全部的重量及持續(xù)的壓力而容易損傷。急性踝關節(jié)扭傷約有一半會出現各種形式軟骨損傷[1]，內翻扭傷較常見，背伸內翻時容易損傷距骨滑車前外側軟骨，跖屈內翻時容易損傷距骨頂滑車后內側軟骨，繼而出現軟骨缺損、游離體形成、軟骨下骨壞死、囊腫、骨缺損，最終導致骨關節(jié)炎。雖然踝關節(jié)骨性關節(jié)炎可能與很多非創(chuàng)傷因素有關，但創(chuàng)傷還是其重要因素[2]。距骨軟骨損傷后的癥狀包括疼痛、腫脹、彈響、活動受限，臨床上大多采用Loomer等分期方法，磁共振敏感度和特異度均較高，與術中所見高度一致，可對距骨軟骨損傷診斷及分期，并指導治療方案。但對于兒童的距骨軟骨損傷，MRI往往難以明確其病變分期[3]。距骨軟骨損傷的治療方法包括保守治療和手術治療兩大類。現將距骨軟骨損傷的治療進展綜述如下。

1　保守治療

Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期距骨內側損傷[4]及慢性距骨軟骨損傷的初始治療大多選擇保守治療，急性軟骨分離移位損傷是保守治療的禁忌證[5]，同時，青少年及兒童有很好的組織修復功能，癥狀輕微時也建議保守治療[6]。保守治療包括休息、部分負重、石膏固定、佩戴支具、服用非甾體抗炎藥等。Klammer等[7]對43例距骨軟骨損傷伴輕微癥狀的患者行保守治療，86%患者疼痛得到緩解。Verhagen等[8]研究發(fā)現非手術治療距骨軟骨損傷成功率為45%。Shearer等[9]對35個5級損傷的患者行保守治療，38個月的隨訪發(fā)現54%患者癥狀得到明顯改善。但是關于保守治療的效果也有不同理論，距骨軟骨損傷的自然進程目前為止研究的較少，輕微損傷后是否繼續(xù)引起損傷范圍擴大、癥狀加重或引起踝關節(jié)的退變尚未可知[10]。

2　手術治療

Ⅲ期距骨外側損傷，Ⅳ期、Ⅴ期癥狀明顯、經過保守治療失敗的、急性有分離移位的距骨軟骨損傷需要手術治療。關節(jié)鏡技術已成為距骨軟骨損傷手術治療的重要手段[11]。手術治療包括清創(chuàng)、骨髓刺激術、內固定術，近些年興起的有自體軟骨移植、同種異體軟骨移植、自體軟骨細胞移植、關節(jié)腔內注射生物附加物、組織工程技術[1,4,8]等。

2.1骨髓刺激術骨髓刺激術包括鉆孔術和微骨折術，是距骨軟骨小的損傷初次治療的首選方案[11]，適用于直徑<1.5 cm的距骨軟骨損傷，不適合軟骨下骨未暴露或軟骨下骨明顯破壞，損傷范圍越小，效果越好。手術一般在關節(jié)鏡下進行，是為了打通軟骨下骨，使骨髓中的多能干細胞移植損傷部位，并在損傷處形成纖維軟骨。鉆孔分為順行和逆行，順行鉆孔也叫經踝鉆孔，適用于通過一般方法較難進入的距骨損傷位置，由于該方法需經過關節(jié)面，破壞正常的關節(jié)面，存在爭議；逆行鉆孔一般適用于軟骨完整、軟骨下骨囊性變經過保守治療失敗后的1～3級損傷，目的是將血供帶入損傷區(qū)域而又不損傷關節(jié)軟骨[12]。術中要通過X線檢查對病灶定位，導致患者與醫(yī)護人員遭受大量輻射，近年出現的導航技術(如計算機輔助下導航)減少了輻射且準確率較高[13]。微骨折術適用于關節(jié)面輕微破壞的軟骨損傷。有研究[14]發(fā)現，微骨折術對初次小中型距骨軟骨損傷效果較好，不論其伴或不伴有軟骨下骨囊腫。Choi等[15]對中小型距骨軟骨損傷的患者采用微骨折術和鉆孔術，均取得良好效果，可見兩種方法在治療中小型距骨軟骨損傷中效果相當。與侵入性手術相比，骨髓刺激術創(chuàng)傷小、并發(fā)癥低、術后效果好、操作簡單、費用較低，因而被廣泛應用。骨髓刺激術近期及中期效果較好，但長遠效果還尚不明確。此外，再生纖維軟骨由于其生物力學缺陷及不耐磨性，在機械壓力下非常容易退變。

2.2自體軟骨移植技術對于關節(jié)鏡下病灶清理加骨髓刺激術效果不佳的患者或大面積損傷或有大的骨囊腫形成時[16]，可嘗試自體軟骨移植，包括一代自體軟骨移植技術及二代自體軟骨移植技術[1]。初次骨髓刺激術失敗的病例，如果再行骨髓刺激術，效果較差，而自體軟骨移植形成透明軟骨，其生物力學特性、結構特性與周圍軟骨更接近。馬賽克技術是其中的一種。軟骨多取自于同側膝關節(jié)非負重區(qū)[17]，此方法破壞正常的膝關節(jié)，因此所取軟骨大小和形狀受限制，而且由于膝的軟骨與距骨軟骨不同，強度稍差，承受持續(xù)巨大的壓力[18]，因此又相繼出現距骨關節(jié)突內外側或前側[18]、髂骨[19]、跟骨結節(jié)[20]、脛骨內側取骨。對于距骨滑車外側或前內側較小的損傷，用踝關節(jié)牽開器械，使其過度跖屈，利用關節(jié)鏡進行移植，對于后內側或>1.5 cm的缺損，需切開踝關節(jié)。測量病變范圍，確定取骨的大小和數量，選取專用器械垂直置于損傷中心處，旋轉進入距骨內約10 mm，將整個圓柱形骨軟骨栓完整取出。若損傷面積大，可考慮取多枚骨軟骨栓，用同樣大小的取骨器械在同側股骨髁內側髕股關節(jié)面內上緣垂直進入股骨髁，深度與受區(qū)一致，并將其植入受區(qū)骨槽內。內踝復位固定，石膏固定3周，3周內不負重活動，6周后部分負重，8～12周完全負重。該技術具有可覆蓋面積大、恢復快、效果顯著[16,17]等優(yōu)點，但同時可造成供體的病損、多個骨栓之間纖維軟骨的不愈合、截骨后造成新的疼痛及不愈合等并發(fā)癥。雖然短期療效顯著，但其遠期療效尚需進一步觀察。

2.3異體軟骨移植技術該技術適用于保守或者骨髓刺激術治療無效的較大的軟骨缺損，要求供體和受體有足夠的細胞活性。供體年齡一般為2～13歲[21]，移植物由未成熟的軟骨組成，軟骨細胞具有高代謝及很強的修復能力。受體年齡一般不超過50歲?？梢栽陉P節(jié)鏡下切開關節(jié)進行，術后2周不負重，并佩戴石膏靴，6周后開始逐漸完全負重。Haene等[22]對17例距骨軟骨損傷患者行異體軟骨移植術，隨訪4.1年，其中10例得到較好效果。與現今其他軟骨重建技術相比，異體軟骨移植技術要求低、操作簡單、形成透明軟骨、不損傷軟骨下骨、沒有其他部位的供體損傷。缺點是供源稀缺、費用昂貴、傳播疾病、免疫排斥反應等[23]。

2.4自體軟骨細胞移植技術自體軟骨細胞移植技術起初應用于膝關節(jié)，后開始應用于踝關節(jié)并取得較好效果，多用于局部較大面積的軟骨損傷或缺損。該項技術一般應用關節(jié)鏡操作，分為培養(yǎng)自體軟骨細胞、移植至軟骨缺損區(qū)兩步。軟骨細胞多取自于同側膝關節(jié)非負重區(qū)[24]或者取自分離移位的骨軟骨、來自于損傷距骨邊緣或是脛骨前緣小的軟骨碎片[25]，進行體外培養(yǎng)，酶促反應使軟骨分解。3～4周后，根據損傷的位置及大小選擇關節(jié)切開術，也可根據需要截骨，再植于缺損區(qū)，并用取自于脛骨的骨膜或軟骨膜瓣縫于損傷處周圍的正常軟骨邊緣，將軟骨細胞注射至骨膜瓣下方。對于深度>5 mm的軟骨損傷可先行軟骨下松質骨植骨術再行自體軟骨細胞移植[25]。有研究[26]通過對10例距骨軟骨損傷患者行自體軟骨細胞移植治療，并對其進行了10年隨訪，發(fā)現90%患者取得優(yōu)良效果。有研究[24]將酶促反應分離擴散的軟骨細胞種植于透明質酸膜上，關節(jié)鏡下根據損傷大小對透明質酸膜塑形，將其直接鏡下植入損傷區(qū)，取得了較好的效果。由于該技術需要兩步，時間長，技術上要求高，費用高，因此尚未普及。但該技術對損傷的缺損面積沒有限制且沒有供體破壞，未來具有廣闊的前景。

2.5關節(jié)腔內注射生物附加物技術 關節(jié)腔內注射生物附加物技術包括透明質酸、富含血小板血漿、濃縮的骨髓提取物及其他來源的間充質干細胞。血小板內含有大量生長因子，可有效修復組織、促進細胞基質再生，同時可以在骨髓刺激術時刺激間充質干細胞聚集于受損處。濃縮的骨髓提取物中含有間充質干細胞及造血細胞，造血細胞可以生成大量的血小板，間充質干細胞可分化為軟骨細胞[4]。有研究[27]用此方法治療距骨軟骨損傷，效果優(yōu)良。同時，一些學者嘗試將生物附加物技術與骨髓刺激術結合治療距骨軟骨損傷，發(fā)現微骨折術與富含血小板血漿技術結合效果優(yōu)于單純微骨折術[28]，骨髓刺激術結合關節(jié)腔內注射脂肪來源間充質干細胞可取得良好效果[29]，骨髓刺激術聯合濃縮的骨髓提取物注射于軟骨損傷區(qū)可取得良好效果，骨髓刺激術聯合透明質酸關節(jié)腔內注射效果顯著[30]。該技術可以改善損傷處生物環(huán)境、刺激軟骨再生，但理想的注射頻率、長期注射的副作用等問題尚需進一步研究[4]。

2.6組織工程技術 組織工程是將種子細胞在體外增殖后，經支架材料搭載移植于損傷處，使移植細胞形成與原部位類似的組織，恢復原有功能，涉及種子細胞、誘導增殖環(huán)境、支架材料，只有完美的結合才能實現最終的應用。脂肪干細胞多種細胞分化過程的增殖率和基因表達途徑幾乎與骨髓間充值干細胞相同[29]。骨膜復合間充質干細胞和軟骨細胞體內移植、骨髓間充質干細胞復合多肽凝膠及成軟骨生成因子等均可用于距骨軟骨損傷的修復。

另外，體外沖擊波主要應用于運動系統(tǒng)中的軟組織疾病，邢更彥等[31]首次將其用于距骨軟骨損傷的患者并取得了較好的臨床效果。此外，可將大的軟骨碎片通過螺釘、克氏針、可吸收棒或者蛋白膠等重新固定于缺損處(一般均需行關節(jié)切開)[8]，這適用于急性或者亞急性的青少年距骨軟骨損傷，對于慢性損傷，療效較差。有學者[32]采用可吸收內固定物治療距骨軟損傷，效果良好。

綜上所述，根據損傷形式、部位、大小，距骨軟骨損傷有不同的治療策略，近期和中期治療效果較好，但遠期效果尚不明確。

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王文波(E-mail: tuxiaozhi1990@163.com)

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2016-01-26)