王祥安,王欣萌,蔡磊,楊剛

(1廣元市中心醫(yī)院,四川廣元628000;2南昌大學第二附屬醫(yī)院)

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腹腔鏡結(jié)合快速康復(fù)外科技術(shù)用于胃癌D2根治術(shù)效果的Meta分析

王祥安1,王欣萌2,蔡磊2,楊剛2

(1廣元市中心醫(yī)院,四川廣元628000;2南昌大學第二附屬醫(yī)院)

目的 系統(tǒng)評價腹腔鏡技術(shù)結(jié)合快速康復(fù)外科(FTS)用于胃癌D2根治術(shù)的有效性及安全性。方法 檢索多個國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫等有關(guān)國內(nèi)醫(yī)院將FTS用于腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)對比單一運用腹腔鏡技術(shù)或FTS行胃癌D2根治術(shù)的中英文文獻。篩選文獻、文獻質(zhì)量評價和提取數(shù)據(jù),RevMan5.2軟件進行Meta分析。結(jié)果 納入10篇文獻,總計1 119例患者,其中觀察組有557例,對照組562例。Meta分析結(jié)果顯示,與對照組相比,觀察組術(shù)中出血量少(P﹤0.05),下床更早(P﹤0.05),術(shù)后首次腸道通氣時間更早(P﹤0.05),術(shù)后補液天數(shù)更少(P﹤0.05),術(shù)后住院時間更短(P﹤0.05),術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低(P﹤0.05);兩組手術(shù)時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、住院費用和術(shù)后消化道不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計學意義(P均﹥0.05)。結(jié)論 與單一運用腹腔鏡或FTS行胃癌D2根治術(shù)相比,腹腔鏡結(jié)合FTS的方式有縮短患者住院時間,加快術(shù)后康復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢,療效確切,安全性好。

胃腫瘤;D2根治術(shù);胃癌根治術(shù)；快速康復(fù)外科;腹腔鏡;Meta分析

胃癌根治術(shù)中腹腔鏡的運用使胃癌根治取得較大進展[1],隨著技術(shù)的成熟,我國腹腔鏡下的D2根治術(shù)亦逐漸得到推崇[2]。但腹腔鏡不足之處較明顯,如手術(shù)時間延長,住院費用較高,D1到D2并發(fā)癥增加,醫(yī)生應(yīng)有足夠多的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗。近年來快速康復(fù)外科(FTS)圍手術(shù)期管理經(jīng)驗被諸多外科醫(yī)生接受,FTS指在圍手術(shù)期應(yīng)用有循證醫(yī)學證據(jù)的各種優(yōu)化處理措施,將現(xiàn)代醫(yī)學的新理論、新技術(shù)與傳統(tǒng)治療、護理方法改進組合,從而降低圍術(shù)期患者應(yīng)激反應(yīng)、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率,以達到患者的快速康復(fù),特別是結(jié)直腸切除術(shù)中應(yīng)用最為經(jīng)典,逐漸拓展到其他外科專業(yè)領(lǐng)域[3～5]。本研究就我國開展腹腔鏡聯(lián)合FTS用于胃癌D2根治術(shù)的對照進行系統(tǒng)分析,以期為今后臨床決策提供科學參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 使用計算機檢索CNKI、萬方、維普、PubMed、Cochrane Library、Embase和Elsevier數(shù)據(jù)庫有關(guān)聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)與FTS行胃癌D2根治術(shù)對近期療效進行研究的文獻, 研究方式為隨機對照試驗(RCT)、非隨機對照研究(NRCT)或病例對照試驗(CCS),語種為中英文,檢索時間為自建庫至2015年5月。中文檢索詞主要有“快速康復(fù)外科”“加速康復(fù)外科”“胃癌根治術(shù)”“D2根治術(shù)”“腹腔鏡”,英文檢索詞主要有“fast-track surgery”“enhanced recovery after surgery”“Improved perioperative care”“gastrectomy surgery”“immunology”“D2 gastrectomy”“l(fā)aparoscopic”。

1.2 納入與排除標準 納入標準:①研究內(nèi)容為聯(lián)合腹腔鏡技術(shù)與FTS行胃癌D2根治術(shù)有效性及安全性的指標等方面的對比;②研究設(shè)計為RCT、NRCT或CCS其中一種,不考慮是否為盲法;③研究對象為病理診斷為胃癌患者,性別、年齡、腫瘤分期不限;④是腹腔鏡胃癌D2根治術(shù)中運用FTS與單純運用腹腔鏡手術(shù)方式或FTS的對比;⑤有具體的觀察指標及數(shù)據(jù)。排除標準:①綜述、個案報道、摘要、動物研究,無對照研究;②研究對象未明確是胃惡性腫瘤,未明確為D2根治術(shù),合并其他腫瘤、嚴重內(nèi)分泌、代謝障礙或免疫系統(tǒng)疾病,或進行過術(shù)前化療;③未標注具體數(shù)據(jù)的文獻;④重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 兩位研究者獨立按納入及排除標準對文獻進行篩選,匯總結(jié)果如遇分歧,通過討論解決或咨詢第三方。記錄:①研究的基本情況:第一作者姓名、發(fā)表年限、樣本量、干預(yù)措施及分組結(jié)局;②文獻質(zhì)量相關(guān)指標:隨機化方法、分配隱藏、盲法、資料完整性、選擇報道或其他可能偏倚;研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測量等;②結(jié)局指標:手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后開始進食時間、腸道恢復(fù)通氣時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后靜脈補液時間、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后住院時間及住院費用。

1.4 文獻的質(zhì)量評價 由兩名研究員獨立評分,采用Cochrane 系統(tǒng)評價員手冊5.1.0版推薦的“偏倚風險評估”工具[6]評價RCT的文獻,每一項研究對6條評價指標依次作出偏倚“低風險”、“高風險”和“不清楚”的判斷。完全滿足前述6條標準者即為“低風險”,質(zhì)量為A級;上述有1條描述“不清楚”者為部分滿足,質(zhì)量為B級;上述有1條描述有發(fā)生相應(yīng)偏倚的“高風險”,質(zhì)量為C級。采用紐卡斯爾-渥太華(NOS)評分量表[7]分別對納入的NRCT和CCS文獻進行質(zhì)量評價,包括選題(0～4分),可比性(0～2分),臨床療效(0～3分),滿分為9分,得分≥7分為高質(zhì)量文獻。

1.5 統(tǒng)計學處理及發(fā)表偏倚 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager5.2統(tǒng)計軟件進行Meta分析。對資料進行合并異質(zhì)性檢驗,若無明顯異質(zhì)性(I2≤50%),采用固定效應(yīng)模式,若有異質(zhì)性(I2>50%),分析異質(zhì)性,若無法去除異質(zhì)性則采用隨機效應(yīng)模式。計算合并效應(yīng)量對度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用均數(shù)差值(MD),對度量衡單位不相同的連續(xù)性變量采用標準化均數(shù)差值(SMD),二分類變量采用優(yōu)勢比(OR),所有統(tǒng)計量均計算95%可信區(qū)間(CI),P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。通過亞組分析來減少各研究間的異質(zhì)性,納入研究足夠多時,漏斗圖分析是否存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 文獻納入結(jié)果 初步檢索出40篇英文文獻,143篇中文文獻,共183篇,最終納入10篇中文文獻[8～17],0篇英文文獻,其中6篇RCT文獻,2篇NRCT文獻,2篇CCS文獻,總計1 119例患者,其中觀察組557例,對照組562例。

2.2 文獻質(zhì)量評價及基本特征 采用Review Manager 5.2軟件對6篇RCT文獻[8～13]作出偏倚風險評估圖,質(zhì)量等級評判均為B級。采用NOS評價2篇NRCT文獻[14,15]，結(jié)果均為8分；2篇CCS文獻[16,17]評分分別為8、7分。

2.3 手術(shù)有效性分析 根據(jù)對照組治療方案的不同分為單純FTS和單純LAP兩個亞組。共有6項研究[10,12,13,15～17]報道了術(shù)中出血量,結(jié)果顯示術(shù)中出血量觀察組均比對照組少(P均﹤0.05)。共有5項研究[10,12,15～17]報道了手術(shù)時間,結(jié)果顯示觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.12);單純LAP亞組分析其差異無統(tǒng)計學意義(P=0.78);單純FTS亞組分析,觀察組較單純FTS組手術(shù)時間長(P﹤0.05)。共2項研究[16,17]報道了淋巴結(jié)清掃數(shù)目,結(jié)果顯示觀察組與對照組淋巴結(jié)清掃數(shù)目差異無統(tǒng)計學意義(P=0.56)。

2.4 術(shù)后康復(fù)相關(guān)指標比較 觀察組比對照組下床早,術(shù)后首次腸道通氣時間早,術(shù)后補液天數(shù)少,術(shù)后住院時間短,兩組比較,P均﹤0.05。共7項研究[9～11,14～17]報道了住院費用情況，結(jié)果顯示住院費用觀察組與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.90)；單純LAP亞組分析，觀察組較單純LAP組住院費用少(P﹤0.05)，單純FTS亞組分析，觀察組較單純LAP組住院費用多(P﹤0.05)。

2.5 手術(shù)安全性分析 因術(shù)后早期進食等快速康復(fù)措施通常被認為可能會加重胃腸道負擔,且這些不良反應(yīng)報道率受醫(yī)師與患者主觀意識影響大,將消化道不良反應(yīng)單獨進行分析。10項研究[8～17]報道術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，結(jié)果顯示,觀察組比對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低(P﹤0.05)。7項研究[8～13]顯示觀察組與對照組術(shù)后消化道不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.08)。

2.6 發(fā)表偏移 以納入研究數(shù)目最多的指標進行發(fā)表偏倚分析,散點基本分布于倒置的漏斗內(nèi),部分不對稱顯示的偏倚可能因部分文獻質(zhì)量偏低及陽性結(jié)果更容易發(fā)表造成,總體上無顯著發(fā)表偏倚。

3 討論

D2根治術(shù)作為進展期胃癌標準術(shù)式已在國內(nèi)推廣已久,但運用腹腔鏡進行D2術(shù)式要求更高,隨著近幾年腹腔鏡胃癌根治術(shù)推廣迅速,D2術(shù)式與腹腔鏡技術(shù)得到完美結(jié)合與發(fā)展。FTS目的是縮短患者住院時間,減少并發(fā)癥,減少住院費用,減輕機體的應(yīng)激反應(yīng),促進患者術(shù)后盡快康復(fù)[18,19],腹腔鏡技術(shù)在胃腸道腫瘤領(lǐng)域的發(fā)展亦推動FTS在該領(lǐng)域的發(fā)展[20]。運用腹腔鏡有減輕術(shù)中損傷、手術(shù)切口小、出血量較少和加速加快術(shù)后康復(fù)等優(yōu)點,但存在手術(shù)時間延長、淋巴結(jié)清掃困難及住院費用提高等方面的缺點。手術(shù)、腫瘤、外科感染和疾病消耗均能使機體受到創(chuàng)傷并處于應(yīng)激狀態(tài), 然而FTS與腹腔鏡的結(jié)合可將快速康復(fù)理念貫徹到整個圍手術(shù)期的管理中,在要求術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量與速度的同時,腹腔鏡結(jié)合FTS為圍手術(shù)期管理提供了新模式。

術(shù)中出血量一定程度上反映了術(shù)中損傷的控制情況,對微創(chuàng)外科及快速康復(fù)外科均有指導意義,腹腔鏡的因素毋庸置疑,FTS圍手術(shù)期的管理方式使患者術(shù)前術(shù)中的機體處于較佳狀態(tài),術(shù)中保溫措施可解除體溫調(diào)節(jié)系統(tǒng)抑制血管收縮, 減少術(shù)中出血量[21]。對比術(shù)后下床時間、腸道恢復(fù)通氣時間, 觀察組均較對照組短, 表明LAP與FTS在加快患者術(shù)后恢復(fù)方面能起積極作用,特別是FTS的運用。早期進食及不置胃管或盡早拔除胃管是FTS的核心觀念,有研究[22]表明,早期進食有利于機體合成代謝,保護腸道屏障功能,刺激胃腸神經(jīng),維持小腸蠕動有力,規(guī)律收縮,繼而減少住院時間、術(shù)后靜脈補液時間。并發(fā)癥發(fā)生率是衡量術(shù)式或圍手術(shù)期管理方式安全性的重要標志,聯(lián)合LAP和FTS時,并未增加以上風險, 且盡早拔除胃管,盡早下床活動大大減少了肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生,術(shù)后消化道不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。

微創(chuàng)技術(shù)與快速康復(fù)理念是今后外科治療胃癌的趨勢, 結(jié)合先進技術(shù)和淘汰傳統(tǒng)圍手術(shù)期管理方式是密不可分的。兩者之間的結(jié)合可以彌補相互的缺點, 優(yōu)點相互促進。本研究亦存在局限：納入研究均未報道再入院率,對于部分晚期并發(fā)癥缺少統(tǒng)計,缺少遠期隨訪,對遠期復(fù)發(fā)率無法評估;部分效應(yīng)指標納入的研究異質(zhì)性太大,可能因時間和地點不同、醫(yī)院技術(shù)水平差異, 選擇隨機效應(yīng)模式所得結(jié)論必定偏保守。

綜上所述,與單一運用LAP或FTS行胃癌D2根治術(shù)相比,LAP結(jié)合FTS的方式有縮短住院時間,加快術(shù)后康復(fù),降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的優(yōu)勢,療效確切,安全性好。

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