董秀芳，董長征

(1 邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院,河北邢臺050000；2河北省人民醫(yī)院)

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伽瑪?shù)吨委熌X軟化灶相關(guān)難治性癲癇的臨床效果觀察

董秀芳1，董長征2

(1 邢臺醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院,河北邢臺050000；2河北省人民醫(yī)院)

摘要：目的探討伽瑪?shù)吨委熌X軟化灶相關(guān)難治性癲癇的臨床效果。方法 Leksell-C型伽瑪?shù)吨委?8例腦軟化灶相關(guān)難治性癲癇患者。根據(jù)臨床資料，結(jié)合長程視頻腦電圖(EEG)、腦磁圖、PET-CT、頭顱MRI結(jié)果綜合分析，確定致癇灶范圍。邊緣劑量9～15 Gy, 等劑量曲線45%～50%；觀察治療后1年EEG結(jié)果, 并根據(jù)Engel分級法進(jìn)行療效判定。結(jié)果隨訪時間12～48個月, 治療后療效：Ⅰ級5例(27.8%)、Ⅱ級7例(38.9%)、Ⅲ級4例(22.2%)、Ⅳ級2例(11.1%)，總有效率88.9%。EEG結(jié)果：EEG恢復(fù)正常6 例 (16.7%)，明顯改善10例(55.6%)，無改善2例(11.1%)。 結(jié)論 低劑量伽瑪?shù)吨委熌X軟化灶相關(guān)難治性癲癇療效確切。

關(guān)鍵詞：癲癇;伽瑪?shù)?腦軟化灶;腦電圖

腦軟化灶是引起藥物難治性癲癇的常見原因，此類癲癇嚴(yán)重危害患者的身心健康和生命安全。外科手術(shù)治療腦軟化灶相關(guān)難治性癲癇雖然取得一定療效，但是對于位于腦功能區(qū)的致癇灶或者致癇灶為多灶的患者療效不佳，并發(fā)癥較多，并且手術(shù)切除后本身有可能形成新的軟化灶，而再次引起癲癇發(fā)作的可能。2010年1月～2012年6月, 我們在長程視頻腦電圖(EEG)、腦磁圖、MRI、PET-CT定位致癇灶的前提下，利用低劑量伽瑪?shù)墩丈渲委熈?8例腦軟化灶相關(guān)難治性癲癇患者，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料本組共18 例腦軟化灶相關(guān)難治性癲癇患者，其中男11 例、女7 例，年齡12～46歲、平均29 歲，患者首次癲癇發(fā)作至治療前病程為5～13年、平均9年，發(fā)作類型包括復(fù)雜部分性發(fā)作6例、部分繼發(fā)全身性發(fā)作8例、單純部分性發(fā)作4例。發(fā)作先兆：腹部不適、胃氣上升感 3例，幻聽2 例，幻視、視物變形4 例，一側(cè)肢體麻木 3例，無明確先兆6 例；發(fā)病病因：腦挫裂傷 6 例，腦出血4 例，腦梗死4例，顱內(nèi)腫瘤手術(shù)病史者3例，病因不詳者1例。癲癇發(fā)作頻率每月4次以上，有3例患者每天均有抽搐發(fā)作。 患者均行頭顱MRI檢查，其中，腦軟化灶位于中央?yún)^(qū)8例、額顳葉4例、頂枕葉4例、后顳枕葉2例?；颊呔虚L程視頻EEG檢測，結(jié)果顯示檢查腦軟化灶鄰近皮層存在明顯的棘波、棘慢波、尖波等癲癇樣放電。12例患者還行發(fā)作間期PET檢查，結(jié)果顯示腦軟化灶無代謝改變，但在其周圍皮層組織的代謝是減低的，低代謝區(qū)皮層范圍不一，單發(fā)病灶10例，多發(fā)病灶2例。7例患者行腦磁圖檢查，磁源性影像顯示致癇灶位于腦軟化灶周圍，比較局限。

1.2治療方法采用伽瑪?shù)墩丈渲委?。?yīng)用瑞典產(chǎn)Leksell C型伽瑪?shù)秾Πd癇患者進(jìn)行照射治療。首先，局麻下安裝立體定向頭架， MRT 3 mm層厚無間距掃描，應(yīng)用 GammaPlan軟件制定治療計(jì)劃，根據(jù)臨床資料，結(jié)合長程視頻EEG、腦磁圖、PET-CT、頭顱MRI綜合分析，確定致癇灶范圍，制定不同患者個性化的劑量規(guī)劃和照射靶區(qū)。治療劑量：邊緣劑量9~15 Gy, 等劑量曲線45%～50%；術(shù)后繼續(xù)服用抗癲癇藥物[丙戊酸鈉緩釋片 20~30 mg/(kg.d)]至少48個月以上，此后，根據(jù)患者發(fā)作情況及EEG結(jié)果決定是否減藥和停藥。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)伽瑪?shù)吨委熀笏谢颊哌M(jìn)行了隨訪，隨訪時間為12～48個月，記錄患者癲癇發(fā)作狀況及EEG情況。把伽瑪?shù)吨委熀?年復(fù)查EEG結(jié)果與治療前比較進(jìn)行結(jié)果分析。按照 Engel 癲癇預(yù)后分級標(biāo)準(zhǔn)作為參考: Ⅰ級，無癲癇發(fā)作或只有先兆發(fā)作; Ⅱ級，僅有稀少的影響功能的癲癇發(fā)作; Ⅲ級，癲癇發(fā)作得到明顯改善( 發(fā)作頻率減少90%) ; Ⅳ級，癲癇發(fā)作無改善。一般認(rèn)為 EngelⅠ+Ⅱ+Ⅲ級為治療有效，Engel Ⅳ級為無效。EEG結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)如下：①正常：EEG無棘波、棘慢波放電；②明顯改善：棘、尖波波幅變小或消失；③無改善：腦電的基本頻率、波幅同前；④惡化：癲癇波頻率加快、波幅增高。

2結(jié)果

按Engel分級法分類：Ⅰ級5例(27.8 %)、Ⅱ級7例(38.9 %)、Ⅲ級4例(22.2 %)、Ⅳ級2例(11.1 %)，總有效率88.9 %。無死亡病例。2例患者術(shù)后出現(xiàn)一過性輕癱，經(jīng)治療后3個月基本恢復(fù)正常。EEG恢復(fù)正常6 例 (16.7 %)，明顯改善10例(55.6 %)，無改善2例(11.1 %)。

3討論

腦軟化灶相關(guān)難治性癲癇對大多數(shù)抗癲癇藥物效果不佳，導(dǎo)致癲癇反復(fù)發(fā)作，發(fā)作程度日趨嚴(yán)重。反復(fù)嚴(yán)重的發(fā)作進(jìn)一步加重了腦組織病理性損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。

目前，腦軟化灶相關(guān)難治性癲癇的治療主要通過手術(shù)切除致癇灶的途徑得到部分緩解[1,2]，癲癇控制率為60%~80%。本文中，我們采用伽瑪?shù)吨委熌X軟化灶相關(guān)難治性癲癇患者，有效率達(dá)到88.9 %。我們體會到伽瑪?shù)吨委熌X軟化灶相關(guān)難治性癲癇與手術(shù)治療相比較，在以下疾病治療方面具有明顯優(yōu)勢：①致癇灶涉及重要功能區(qū)及腦深部重要結(jié)構(gòu)。手術(shù)切除難度大，風(fēng)險高，術(shù)后并發(fā)癥多，容易導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能缺失[3,4]，開顱手術(shù)患者臨床獲益較少。本研究有5例患者腦軟化灶位于功能區(qū)，1例位于基底節(jié)區(qū)，多項(xiàng)檢查確定致癇灶位于腦軟化灶周圍，給予伽瑪?shù)吨委熀蠡颊邿o明顯后遺癥，癲癇控制良好。②顱內(nèi)存在同側(cè)或雙側(cè)多個起源的致癇病灶。此種情況下，開顱手術(shù)只能切除部分致癇灶，部分控制癲癇發(fā)作的癥狀。伽瑪?shù)墩丈淇梢砸淮涡詫σ鸢d癇的多處腦軟化灶進(jìn)行照射治療。本研究有3例存在多個軟化灶引起的顱內(nèi)彌散性癲癇放電，經(jīng)治療后，癲癇癥狀有所好轉(zhuǎn)，效果較滿意。③癲癇患者合并心肺等其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病。此類患者不能耐受全身麻醉，開顱手術(shù)風(fēng)險極大，手術(shù)本身存在顱內(nèi)大出血/感染等并發(fā)癥可能，伽瑪?shù)墩丈渲委熅致橄录纯赏瓿?，整個操作過程患者神志始終清醒，無明顯禁忌證[5,6]。

另外，伽瑪?shù)吨委熌X軟化灶相關(guān)難治性癲癇可以取得較好的療效，有2個關(guān)鍵問題需要注意。一是致癇灶定位。影像學(xué)檢查顯示的腦軟化灶并不一定是真正的致癇灶，腦軟化灶病理上存在皮層神經(jīng)元丟失、膠質(zhì)細(xì)胞增生，其可通過點(diǎn)燃邊緣結(jié)構(gòu)的興奮性神經(jīng)元產(chǎn)生顱內(nèi)癲癇放電，腦軟化灶本身并不引起癲癇發(fā)作，而真正導(dǎo)致癇性放電的部位位于周圍腦組織的異常神經(jīng)細(xì)胞。因此，致癇灶的定位需根據(jù)臨床癥狀、頭顱MRI、視頻EEG、PET監(jiān)測等檢查結(jié)果，綜合考慮后方可確定為致癇灶。本組患者中14例致癇灶位于腦軟化灶周圍大腦皮層，但不是軟化灶本身，可緊鄰軟化灶周圍，亦可離軟化灶較遠(yuǎn)；4例位于顳葉內(nèi)側(cè)。在勾畫伽瑪?shù)墩丈浒袇^(qū)時，注意包括軟化灶周圍致癇皮層。二是伽瑪?shù)墩丈鋭┝窟x擇。多數(shù)認(rèn)為采用低劑量伽瑪?shù)墩丈渲掳B灶即可產(chǎn)生明顯效果[7,8]。本組患者致癇灶多采用9～15 Gy邊緣劑量。直徑<3 cm的局限性致癇灶(包括軟化灶及致癇灶)單發(fā)灶邊緣劑量12～15 Gy，多發(fā)灶邊緣劑量用9～11 Gy。直徑>3 cm病灶采取9～12 Gy的照射劑量。伴有顳葉致癇灶者實(shí)行周邊劑量20～25 Gy，以50%等量曲線覆蓋致癇灶。低劑量伽瑪?shù)墩丈渲掳B灶有效的依據(jù)可能與增加致癇灶抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的含量，減輕癲癇發(fā)作后的氧化應(yīng)激損傷以及神經(jīng)細(xì)胞凋亡有關(guān)。另外，低劑量伽瑪?shù)墩丈淇勺铚d癇神經(jīng)元的突觸傳導(dǎo)，降低癲癇神經(jīng)元自身活性而不會引起正常神經(jīng)元壞死，從而使癲癇發(fā)作得到有效控制。伽瑪?shù)墩丈浜笃鹦б话阈枰?個月后，因此需要抗癲癇藥物服用一段時間鞏固療效，根據(jù)臨床癥狀及EEG復(fù)查情況進(jìn)行藥量調(diào)節(jié)。

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(收稿日期：2015-04-03)

中圖分類號：R742.1

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)01-0077-02

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.01.029

通信作者：董長征(E-mail:dongchangzheng1975@163.com)

基金項(xiàng)目：河北省衛(wèi)生廳指令性課題 (20120009)。