華春暉,劉春,薛泳華,李心遠(yuǎn)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海200336)

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副神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療痙攣性斜頸效果及安全性分析

華春暉,劉春,薛泳華,李心遠(yuǎn)

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院，上海200336)

目的 觀察副神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療痙攣性斜頸的效果及安全性。方法 痙攣性斜頸患者24例，行副神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療，術(shù)后第6個月評估手術(shù)效果及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 術(shù)后隨訪(9.5±1.7)個月，手術(shù)總有效率為70.8%。隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。旋轉(zhuǎn)型和側(cè)屈型痙攣性斜頸的總有效率均高于混合型(P均<0.05)，而不同病情分級之間的手術(shù)總有效率無顯著性差異(P>0.05)。術(shù)后出現(xiàn)頸肩部麻木7例、肩痛4例、發(fā)熱1例，未見吞咽困難、頭頸無力等并發(fā)癥。結(jié)論 副神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療痙攣性斜頸緩解率高，并發(fā)癥少。

痙攣性斜頸；副神經(jīng)微血管減壓術(shù)；手術(shù)療效；并發(fā)癥

痙攣性斜頸是因中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常興奮所致支配區(qū)域肌肉持續(xù)性痙攣性收縮，表現(xiàn)為頭頸部向一側(cè)扭轉(zhuǎn)，導(dǎo)致多動癥狀和異常姿勢[1～3]。目前，痙攣性斜頸常規(guī)保守治療效果不佳，多數(shù)需采用手術(shù)治療[4,5]。2014年1月～2015年6月，我院對24例痙攣性斜頸患者采用副神經(jīng)血管減壓術(shù)治療?，F(xiàn)將手術(shù)效果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集同仁醫(yī)院神經(jīng)外科同期收治的痙攣性斜頸患者24例，男11例、女13例，年齡(43.6±5.7)歲，病程(58.6±10.4)個月；均存在不同程度頸部肌肉不自主痙攣，無全身性肌張力障礙，后天發(fā)??；隱匿起病17例，可疑誘因7例；病情分級：輕型13例，重型11例；臨床分型：旋轉(zhuǎn)型8例，側(cè)屈型10例，混合型6例；有痙攣肌肉手術(shù)史12例，肉毒素治療史19例。

1.2 術(shù)前檢查方法 入院后完善病史，進(jìn)行以神經(jīng)系統(tǒng)和頸背部肌肉張力和壓痛情況為主的全身體格檢查。同時，常規(guī)頸部X線、CT或MRI檢查，排除占位性病變和嚴(yán)重頸椎疾病，行頸部肌電圖檢查明確責(zé)任肌肉。

1.3 手術(shù)方法 采取側(cè)臥位，于乙狀竇后直切口開顱，骨窗約2 cm×3 cm；倒T形剪開硬腦膜釋放腦脊液，探查第9、10、11顱神經(jīng)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)13例小腦后下動脈從椎動脈發(fā)出后穿過并嚴(yán)重壓迫副神經(jīng)，6例小腦后下動脈與椎動脈從前方壓迫第11顱神經(jīng)及其入腦干部分。認(rèn)真剝離神經(jīng)與血管間壓迫，移出責(zé)任血管；用柔軟的滌綸棉夾在神經(jīng)與責(zé)任血管之間，使其充分地松解和減壓。5例小腦后下動脈從副神經(jīng)束支穿過并嚴(yán)重壓迫神經(jīng)。由于神經(jīng)束支對血管減壓造成影響，且電刺激時發(fā)現(xiàn)該神經(jīng)束支與痙攣的斜方肌及胸鎖乳突肌有關(guān)，故在切斷神經(jīng)束支后再行神經(jīng)血管減壓術(shù)。術(shù)中采用電生理監(jiān)測技術(shù)對斜方肌和胸鎖乳突肌進(jìn)行運動誘發(fā)電位實時監(jiān)測，觀察神經(jīng)減壓前后斜方肌和胸鎖乳突肌運動誘發(fā)電位的峰值和潛伏期，指導(dǎo)手術(shù)操作。

1.4 療效評估 術(shù)后第6個月評估頸部姿態(tài)異常的緩解及恢復(fù)程度，將手術(shù)效果分為4級。痊愈：頸部姿勢和活動完全正常，可進(jìn)行正常工作、生活和學(xué)習(xí)；顯效：有輕度的頸部姿態(tài)異常，勞累或緊張時加重；進(jìn)步：斜頸癥狀有所改善，但仍有較明顯的頸部姿勢異常；無效：斜頸癥狀無改善甚至較術(shù)前加重。痊愈、顯效、進(jìn)步均為有效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SAS8.2統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用Fisher確切概率法或χ2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)療效 術(shù)后隨訪(9.5±1.7)個月，痊愈2例，顯效6例，進(jìn)步9例，無效7例，總有效率為70.8%。隨訪期間無復(fù)發(fā)病例。旋轉(zhuǎn)型和側(cè)屈型痙攣性斜頸的總有效率分別為87.5%、90.0%，高于混合型痙攣性斜頸的16.7%(P均<0.05)；輕型和重型痙攣性斜頸的總有效率分別為76.9%、63.6%，P>0.05。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后出現(xiàn)頸肩部麻木7例、肩痛4例，隨訪期間均明顯緩解；術(shù)后發(fā)熱1例，考慮為顱內(nèi)感染，采用廣譜三代頭孢菌素經(jīng)驗性治療，并行腰椎穿刺2次后治愈。未見吞咽困難、頭頸無力等并發(fā)癥。

3 討論

痙攣性斜頸屬于錐體外系疾病，患病率約為15/30萬，發(fā)病后病情進(jìn)展較為緩慢，少數(shù)患者可能自愈。該病雖無致死性，但對患者的身心造成極大傷害[6,7]。痙攣性斜頸在發(fā)病的早期通常表現(xiàn)為隱匿性的牽引和拉伸感覺，之后逐漸演變?yōu)轭^部扭轉(zhuǎn)障礙，且合并陣攣性抽動。一旦發(fā)展為慢性，患者不僅可出現(xiàn)肌肉肥大、纖維化及軟組織攣縮性發(fā)展，而且可出現(xiàn)腦膜增厚和頸椎改變。肉毒素局部注射治療的短期療效較為明顯，但極易復(fù)發(fā)，反復(fù)注射將因出現(xiàn)抗體而失效。目前，臨床普遍的認(rèn)識是對于保守治療半年以上無效者，主張外科手術(shù)介入治療；但也有學(xué)者認(rèn)為對于無明顯手術(shù)禁忌者，也可早期直接選擇手術(shù)治療[8]。理想的痙攣性斜頸手術(shù)方法要求既能恢復(fù)頭頸部的正常運動，又能保全頸部正常運動功能。但是，目前常用的術(shù)式主要為痙攣性肌肉切除、支配痙攣性肌肉的神經(jīng)切除以及選擇性肌肉和神經(jīng)切除，術(shù)后多數(shù)患者存在不同程度的聳肩無力、頭頸無力及雙臂外展受限等后遺癥；嚴(yán)重者可出現(xiàn)頸部支撐困難，影響膈肌運動，從而造成呼吸困難[9,10]。

神經(jīng)微血管減壓術(shù)是一種較為成熟的術(shù)式，現(xiàn)已證明其在三叉神經(jīng)痛領(lǐng)域可獲得理想的治療效果。副神經(jīng)微血管減壓術(shù)應(yīng)用于痙攣性斜頸主要源自Jannetta理論，該觀點認(rèn)為長時間血管壓迫神經(jīng)可導(dǎo)致軸突脫髓鞘，進(jìn)而神經(jīng)出現(xiàn)異位放電，增強(qiáng)反射弧的功能，從而引起頸肌張力增高[11]。手術(shù)的目的是解除血管壓迫，恢復(fù)神經(jīng)的正常解剖狀態(tài)。本組患者，總有效率達(dá)70.8%，且術(shù)后6個月內(nèi)無復(fù)發(fā)病例。微血管壓迫的病理狀態(tài)是存在的，故副神經(jīng)微血管減壓術(shù)的效果也是肯定的。與頸部扭轉(zhuǎn)受限程度相比，頸部肌肉痙攣與否是一個更為重要的術(shù)后緩解評價指標(biāo)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，旋轉(zhuǎn)型和側(cè)屈型痙攣性斜頸的總有效率明顯高于混合型痙攣性斜頸，考慮主要與病情嚴(yán)重程度不同有關(guān)。但本研究未發(fā)現(xiàn)不同病情分級之間的手術(shù)療效差異，可能與樣本量較少有關(guān)。

在手術(shù)安全方面，術(shù)后部分患者出現(xiàn)頸肩部麻木、肩痛，隨訪期間均明顯緩解。術(shù)后發(fā)熱經(jīng)抗生素和腰椎穿刺治療后治愈，均無吞咽困難、頭頸無力等并發(fā)癥。雖然副神經(jīng)微血管減壓術(shù)無神經(jīng)、肌肉切斷術(shù)后所致嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，但我們認(rèn)為仍需嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)中尤其要重視對神經(jīng)束支及血管的分離和保護(hù)，避免發(fā)生任何的手術(shù)風(fēng)險與并發(fā)癥；如果減壓效果不佳，需再行選擇肌肉和神經(jīng)切斷手術(shù)[12,13]。

綜上所述，副神經(jīng)微血管減壓術(shù)治療痙攣性斜頸緩解率高，并發(fā)癥少，是一種行之有效的手術(shù)方法。但是，由于痙攣性斜頸的病因機(jī)制尚未完全闡明，應(yīng)用此種術(shù)式治療需非常慎重；且本研究樣本量較少，隨訪期尚短，其遠(yuǎn)期療效尚需積累樣本進(jìn)一步隨訪證實。

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李心遠(yuǎn)(E-mail: bivine@163.com )

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2016-03-23)