趙志明，舒衡生，劉玉民，張寧，尚紅濤，劉鵬

(1哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北衡水053000；2 天津市天津醫(yī)院)

Ilizarov技術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療小腿中部大段骨合并軟組織缺損效果觀察

趙志明1，舒衡生2，劉玉民1，張寧1，尚紅濤1，劉鵬1

(1哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院，河北衡水053000；2 天津市天津醫(yī)院)

目的 探討Ilizarov技術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流對(duì)小腿中部大段骨合并軟組織缺損的治療效果。方法 選擇小腿中部大段骨合并軟組織缺損患者11例，均采用Ilizarov技術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療。觀察患者術(shù)后帶外固定架時(shí)間、骨與軟組織愈合時(shí)間以及并發(fā)癥發(fā)生情況。術(shù)后隨訪，拆除外固定架6個(gè)月時(shí)參照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患肢功能。結(jié)果 隨訪時(shí)間15～36個(gè)月、平均20.1個(gè)月。術(shù)后帶外固定架時(shí)間7～18個(gè)月、平均10.2個(gè)月；骨缺損處及截骨處均愈合，愈合時(shí)間7～13個(gè)月、平均6.9個(gè)月；軟組織缺損處均愈合，愈合時(shí)間2～6個(gè)月、平均3.2個(gè)月；患肢均恢復(fù)正常長(zhǎng)度。1例發(fā)生搬移骨段軸向偏移，經(jīng)調(diào)整后恢復(fù)正常力線；1例發(fā)生輕度羥基磷灰石半針針道感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥及口服抗生素治療后治愈；1例術(shù)中未安裝足環(huán)，術(shù)后出現(xiàn)輕度馬蹄足，加裝足環(huán)后得到矯正。拆除外固定架6個(gè)月，患肢功能評(píng)價(jià)為優(yōu)6例、良4例、可1例，優(yōu)良率90.9%。結(jié)論 Ilizarov技術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療小腿中部大段骨合并軟組織缺損的效果較好、安全性高。

骨缺損；軟組織缺損；Ilizarov技術(shù)；負(fù)壓封閉引流

下肢嚴(yán)重開放性創(chuàng)傷常伴隨骨及鄰近軟組織缺損，尤其多見于小腿，以往多采用帶血管蒂的腓骨、髂骨移植或皮瓣轉(zhuǎn)移等方法治療，但臨床效果不甚滿意。Ilizarov技術(shù)通過外固定架對(duì)組織施加牽張力而促進(jìn)骨和軟組織生長(zhǎng)，負(fù)壓封閉引流(VSD)可保護(hù)創(chuàng)面。2010年12月～2014年12月，我們對(duì)小腿中部大段骨合并軟組織缺損患者采用Ilizarov技術(shù)聯(lián)合VSD治療，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期哈勵(lì)遜國(guó)際和平醫(yī)院收治的小腿中部大段骨合并軟組織缺損患者11例，男7例、女4例，年齡20～58歲、平均38.3歲；受傷部位：左側(cè)脛骨中1/3段6例，右側(cè)脛骨中1/3段5例；Gustilo骨折分型：ⅢB型9例，ⅢC型2例；受傷原因：車禍傷8例，重物砸傷3例；骨缺損長(zhǎng)度8～15 cm、平均10.2 cm；軟組織缺損面積9～52 cm2、平均24.2 cm2；受傷至手術(shù)時(shí)間2～6 h。

1.2 手術(shù)方法 患者取仰臥位，采用連續(xù)硬膜外麻醉。首先以生理鹽水、新潔爾滅反復(fù)沖洗創(chuàng)面，消毒患肢，去除污染嚴(yán)重、失活的組織及碎骨塊后再次沖洗。注意探查血管神經(jīng)損傷情況，以線鋸短縮修整脛骨缺損兩端，短縮的長(zhǎng)度以骨折缺損處有良好的軟組織覆蓋為度，腓骨影響脛骨缺損處短縮者對(duì)其進(jìn)行適當(dāng)短縮。脛骨近端截骨時(shí)，截骨部位位于脛骨結(jié)節(jié)遠(yuǎn)端，于C型臂X光機(jī)透視下采用多孔截骨技術(shù)，避免鉆頭或骨鑿在穿刺脛骨后側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)損傷后側(cè)室重要組織。采用薄骨鑿穿透脛骨內(nèi)外側(cè)骨皮質(zhì)，當(dāng)骨鑿橫穿整個(gè)骨干到達(dá)后側(cè)骨皮質(zhì)時(shí)，安裝外固定架后于截骨器限深保護(hù)下進(jìn)行截?cái)?。脛骨遠(yuǎn)端截骨時(shí)于踝關(guān)節(jié)面近端≥1 cm處采用上述方法進(jìn)行截骨。將預(yù)先組裝好的Ilizarov外固定架套入小腿，保證兩端的環(huán)與小腿的縱軸垂直，將直徑2.0 mm的交叉橄欖針拉張后固定于環(huán)上，加用4～7枚羥基磷灰石半針加強(qiáng)固定。骨缺損處利用外固定架適當(dāng)一期短縮，創(chuàng)腔采用VSD處理，術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 天，針眼每日用75%乙醇點(diǎn)滴消毒。創(chuàng)面皮膚軟組織缺損者以5～6滴/min生理鹽水沖洗10 min，1次/6 h。保持VSD吸引暢通，術(shù)后7～10 天去除VSD，創(chuàng)面未愈合者可再次應(yīng)用VSD。術(shù)后第2天對(duì)骨及軟組織缺損處行逐漸短縮，3 mm/(次·d)，密切觀察患肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)、感覺及運(yùn)動(dòng)情況。術(shù)后第5天可扶雙拐下地，患肢不負(fù)重；術(shù)后第2周扶雙拐下地，患肢可輕負(fù)重。術(shù)后第7～10天，每天6：00、12：00、18：00、0：00通過調(diào)節(jié)脛骨近、遠(yuǎn)端環(huán)形外固定架上的方形螺母，使兩環(huán)向中間靠攏，0.25 mm/次，1 mm/d。每2～3周復(fù)查X線片，觀察骨搬移成骨、對(duì)位對(duì)線等情況，至肢體長(zhǎng)度恢復(fù)或骨斷端緊密接觸后停止骨搬移或延長(zhǎng)。X線片顯示骨痂明顯鈣化、臨床檢查骨折部位無壓痛、無縱向扣擊痛時(shí)，去除外固定架，石膏托固定保護(hù)2～3周。

1.3 療效觀察 術(shù)后隨訪帶外固定架時(shí)間、骨與軟組織愈合時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況。拆除外固定架6個(gè)月時(shí)參照J(rèn)ohner-Wruhs評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)患肢功能: ≥85分為優(yōu)、70～84分為良、60～69分為可、≤59分為差，計(jì)算優(yōu)良率。

2 結(jié)果

本組11例均獲得隨訪，隨訪時(shí)間15～36個(gè)月、平均20.1個(gè)月。術(shù)后帶外固定架時(shí)間7～18個(gè)月、平均10.2個(gè)月；骨缺損處及截骨處均愈合，愈合時(shí)間7～13個(gè)月、平均6.9個(gè)月；軟組織缺損處均愈合，愈合時(shí)間2～6個(gè)月、平均3.2個(gè)月；患肢均恢復(fù)正常長(zhǎng)度。1例發(fā)生搬移骨段軸向偏移，經(jīng)調(diào)整后恢復(fù)正常力線；1例發(fā)生輕度羥基磷灰石半針針道感染，經(jīng)清創(chuàng)換藥及口服抗生素治療后治愈；1例術(shù)中未安裝足環(huán)，術(shù)后出現(xiàn)輕度馬蹄足，加裝足環(huán)后得到矯正。拆除外固定架6個(gè)月，患肢功能評(píng)價(jià)為優(yōu)6例、良4例、可1例，優(yōu)良率90.9%。

3 討論

隨著現(xiàn)代交通運(yùn)輸業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展，高能量導(dǎo)致的小腿嚴(yán)重?fù)p傷日益多見。此類損傷往往造成節(jié)段性粉碎性骨折伴大面積軟組織缺損，即使經(jīng)過徹底清創(chuàng)，亦無法達(dá)到安放內(nèi)固定的要求，治療難度大、時(shí)間長(zhǎng)，是骨科的一個(gè)難題。以往對(duì)其多采用清創(chuàng)后自體或異體骨植骨皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，骨折碎塊去除帶血管的髂骨、腓骨修復(fù)骨缺損，甚至截肢術(shù)等方法治療；但清創(chuàng)后自體或異體骨植骨皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)后容易出現(xiàn)骨不連、感染或皮瓣壞死，骨折碎塊去除帶血管的髂骨、腓骨修復(fù)骨缺損對(duì)技術(shù)要求極高，同時(shí)一般患者難以接受截肢術(shù)。

小腿中部大段骨合并軟組織缺損的治療主要包括兩方面，一是皮膚軟組織缺損的重建，二是修復(fù)大段骨缺損以滿足患者下肢負(fù)重行走的要求[1]。應(yīng)用Ilizarov技術(shù)聯(lián)合VSD可同時(shí)解決上述兩個(gè)問題，具有以下優(yōu)點(diǎn)：①環(huán)形外固定架具有很好的穩(wěn)定性和支撐作用，應(yīng)力遮擋小，允許患者早期負(fù)重，避免膝、踝關(guān)節(jié)功能受限。②可根據(jù)患者骨折愈合情況調(diào)節(jié)固定強(qiáng)度，即由早期堅(jiān)強(qiáng)固定過渡到出現(xiàn)骨痂后的彈性固定，降低應(yīng)力遮擋，促進(jìn)骨折愈合[2]。③治療過程中如出現(xiàn)力線不佳，軸線偏移，可在外固定架上安裝配件，骨搬移延長(zhǎng)的同時(shí)糾正內(nèi)外翻、內(nèi)外旋、成角等畸形[3]。④一期清創(chuàng)術(shù)+脛腓骨短縮可明顯減小創(chuàng)面面積，降低軟組織張力及術(shù)后骨感染、骨外露、骨壞死、軟組織壞死等并發(fā)癥發(fā)生率[4]。⑤傳統(tǒng)換藥需要開放創(chuàng)面，會(huì)增加感染概率[5]。VSD可以減少細(xì)菌毒素的吸收，促進(jìn)創(chuàng)面局部血液循環(huán)，提高創(chuàng)面血流量，在促進(jìn)壞死組織和細(xì)菌清除的同時(shí)，加速創(chuàng)面細(xì)胞增殖和肉芽組織生長(zhǎng)[6，7]。本組11例患者在治療過程中均未采用帶血管蒂的皮瓣或肌皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，創(chuàng)腔采用VSD，隨著骨延長(zhǎng)及搬運(yùn)，皮膚軟組織也會(huì)得到延長(zhǎng)，缺損的創(chuàng)面均獲得愈合，說明采用Ilizarov技術(shù)在行骨搬移及骨延長(zhǎng)的同時(shí)，對(duì)皮膚及軟組織的張力牽拉可達(dá)到修復(fù)軟組織缺損的目的[8，9]。⑥雙向截骨骨段搬移治療長(zhǎng)段骨缺損可縮短搬移時(shí)間，有利于創(chuàng)面愈合，減少感染概率。韋旭明等[10]采用一期縮短二期Ilizarov延長(zhǎng)技術(shù)治療小腿GustiloⅢC型高能量損傷取得了滿意效果，患者行走功能恢復(fù)，外形滿意。本組患者均采用一期短縮雙向截骨骨段滑移延長(zhǎng)術(shù)，取得良好效果，縮短了治療時(shí)間，降低了軟組織缺損區(qū)域的感染概率。骨缺損處、截骨處及軟組織缺損處均愈合，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)：①必須保證在無菌環(huán)境下截骨，可先截?cái)嗝劰乔皞?cè)、內(nèi)外側(cè)，后側(cè)骨皮質(zhì)可在外固定架安裝后在截骨器限深保護(hù)下予以截?cái)?，以利于力線的調(diào)整。②一般認(rèn)為待機(jī)期(從截骨至骨延長(zhǎng)的血腫炎癥機(jī)化時(shí)間)為5～10天，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[11]。本組患者于術(shù)后7～10天開始行骨搬移，截骨處全部骨性愈合。③鋼環(huán)構(gòu)形力求簡(jiǎn)單有效，方便力學(xué)調(diào)整，盡量少干擾關(guān)節(jié)[12]。必要時(shí)可加裝足環(huán)，預(yù)防馬蹄足的出現(xiàn)，安裝時(shí)要保證踝關(guān)節(jié)內(nèi)外及后側(cè)鉸鏈軸與踝關(guān)節(jié)活動(dòng)軸處于同一平面上。④大段骨合并軟組織缺損如短縮過多，會(huì)使皮膚軟組織過度迂曲，減少骨與軟組織的貼附，增加皮膚軟組織與骨之間的空腔，導(dǎo)致傷口愈合延遲，皮下血腫形成及感染；同時(shí)短縮過多會(huì)使患肢血管神經(jīng)束迂曲畸形，造成血管神經(jīng)受損，導(dǎo)致患肢循環(huán)和神經(jīng)功能障礙[13]。本組1例術(shù)中短縮4.1 cm時(shí)出現(xiàn)足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，隨即恢復(fù)部分肢體長(zhǎng)度后足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，后期骨缺損處改為逐漸短縮。⑤術(shù)后保持敷料清潔，避免發(fā)生針道感染。本組出現(xiàn)1例半針針道感染，經(jīng)局部換藥及口服抗生素治療后治愈。⑥術(shù)后每2～3周拍攝X線片觀察骨搬移成骨、對(duì)位對(duì)線等情況，根據(jù)牽張成骨效果，及時(shí)采取措施避免搬運(yùn)過快導(dǎo)致的骨痂生長(zhǎng)不良或搬運(yùn)過慢導(dǎo)致的骨痂較早礦化。骨生長(zhǎng)不良者應(yīng)暫時(shí)停止骨搬運(yùn)5～10 天[14]。

綜上所述，Ilizarov技術(shù)聯(lián)合負(fù)壓封閉引流治療小腿中部大段骨合并軟組織缺損的臨床效果較好，手術(shù)創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便，值得借鑒。

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河北省醫(yī)學(xué)適用技術(shù)跟蹤計(jì)劃項(xiàng)目(GL2012072)。

劉玉民(E-mail： 583432951@qq.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2016.32.022

R687.3

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1002-266X(2016)32-0064-03

2015-12-19)