杜旭勤，石立鵬，李新華，程 萍，譚 梅（.湖南中醫(yī)藥大學(xué)00級(jí)七年制本碩連讀生，湖南 長(zhǎng)沙 4008；.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

綜 述

中藥干預(yù)糖尿病視網(wǎng)膜病變研究近況

杜旭勤1，石立鵬1，李新華2，程 萍2，譚 梅2
（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2010級(jí)七年制本碩連讀生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（Diabetic Retinopathy，DR）是致盲的重要原因之一，常見(jiàn)于超過(guò)10年病程的糖尿病患者。2010年流行病學(xué)調(diào)查估算我國(guó)糖尿病患者已居全球之首［1］。預(yù)計(jì)到2030年，全球DR患者將升至1.91億，其對(duì)視力的威脅將增加至5630萬(wàn)［2］，故研究DR具有重要意義。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用激光療法、玻璃體切除術(shù)和玻璃體內(nèi)注射藥物等手段治療DR。雖然激光治療和玻璃體切除術(shù)可降低DR致盲率，但激光治療會(huì)留下永久性疤痕，玻璃體內(nèi)需多次注射類固醇或抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）之類藥物才可達(dá)到減輕黃斑水腫的效果，且其作用時(shí)間較短；玻璃體內(nèi)注射屬于有創(chuàng)性操作，會(huì)增加眼內(nèi)感染及玻璃體出血幾率［3］，同時(shí)可能會(huì)誘發(fā)青光眼和（或）白內(nèi)障［4］。中藥具有整體調(diào)理及局部作用DR等優(yōu)勢(shì)。現(xiàn)將近幾年來(lái)的研究結(jié)果綜述如下。

1 病因病機(jī)

DR屬中醫(yī)“視瞻昏渺”、“螢星滿目”等內(nèi)障眼疾范疇。《證治要訣》指出：“三消久之，精血既虧，或目無(wú)所見(jiàn)，或手足偏廢?！薄度摗分^：“夫消渴者，多變聾盲［5］?！毕实幕静C(jī)為陰津虧耗，燥熱內(nèi)盛，燥熱灼傷目中血絡(luò)，而致視物昏渺。張亞欣等［6］對(duì)2型糖尿病視網(wǎng)膜病變行中醫(yī)證候?qū)W研究，發(fā)現(xiàn)正虛以陰虛、氣虛為主，標(biāo)實(shí)以痰濕、血瘀、氣郁、濕熱為主。中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)提出中醫(yī)分期標(biāo)準(zhǔn)［7］，DR可分期為早、中、晚3期，各期證型分別為氣陰兩虛、肝腎虧虛、陰陽(yáng)兩虛，其重要致病因素是瘀、郁、痰。秦裕輝［8］提出了“腎虛是根、陰虛為本、血瘀為標(biāo)”的病機(jī)觀點(diǎn)。段俊國(guó)等［9］對(duì)603例DR患者進(jìn)行多中心臨床研究中醫(yī)證候特征，認(rèn)為DR的基本證候特點(diǎn)是虛實(shí)夾雜，本虛標(biāo)實(shí)，氣陰兩虛；DR重要兼證是因虛致瘀，因虛致郁，血瘀肝郁。

2 辨證論治

武文忠等［10］將非增殖期DR患者分為陰虛燥熱型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型，分別采用增液白虎丸合玉女煎加減、生脈六味地黃湯加減、金匱腎氣丸加減治療，結(jié)果顯示患者視力明顯提高。王偉［11］將DR患者分為陰虛內(nèi)熱型、氣陰兩虛型、陰陽(yáng)兩虛型、瘀血內(nèi)阻型，分別采用玉女煎加減、二冬湯加減、金匱腎氣丸合四君子湯加減、血府逐瘀湯加減，療程結(jié)束后眼底情況明顯改善。丁勇［12］認(rèn)為瘀血貫穿DR發(fā)病過(guò)程的始終，將DR患者分為氣陰虧虛合并目絡(luò)瘀阻、陰陽(yáng)兩虛合并痰瘀互結(jié)，分別治以益氣養(yǎng)陰并通絡(luò)化瘀法、陰陽(yáng)雙補(bǔ)并通絡(luò)化瘀散結(jié)法，均選補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減，取得較好療效。

3 專法專藥

廉海紅［13］用補(bǔ)腎清肝、消瘀明目法（三七、羚羊角粉、郁金、赤芍、墨旱蓮、密蒙花、炒牡丹皮、蠶砂、石斛、丹參、川芎、枸杞子、葛根、茯苓）治療DR，總有效率97.22%。史薇等［14］用升清降濁通絡(luò)明目法，藥用黃芪、蒼術(shù)、肉桂、丹參、黃連、三七、玄參、益母草、澤蘭、山藥、決明子、密蒙花、枳實(shí)、瓜蔞、大黃治療DR，結(jié)果患者視力明顯改善。

4 專方專藥

潘繼波等［15］認(rèn)為DR的病機(jī)演變是陰虛內(nèi)熱，痰濁阻目絡(luò)，用養(yǎng)陰化痰湯（僵蠶、百合、玉竹、桑白皮、太子參、川貝母、茯苓、甘草、五味子）治療，結(jié)果患者視力改善明顯。趙淑靜等［16］用益氣通絡(luò)湯（黃芪、白術(shù)、丹參、蒲黃、山藥、三七）治療DRⅣ期，結(jié)果總有

5 分期治療

非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變。李錦等［18］認(rèn)為“消渴目病”的主要病機(jī)是消渴日久，虛火傷陰，肝腎陰虧，陰液不能上注于目，虛火灼絡(luò)而致“視瞻昏渺”或“暴盲”，用針刺聯(lián)合中藥治療非增殖型氣陰虧虛，絡(luò)脈瘀阻之證，結(jié)果患者視力有明顯改善。葉呈楓等［19］以和營(yíng)清熱法，藥用當(dāng)歸、生地黃、連翹等治療非增殖期DR，結(jié)果患者視力提高明顯，眼底情況亦有所改善。夏麗芳等［20］觀察中藥熏洗治療單純型DR，結(jié)果患者視力提高且眼底出血點(diǎn)及微血管瘤減少。

增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變。謝祥勇等［21］用太子參、沙參、麥冬、丹參、密蒙花、青葙子、茺蔚子、葛根、決明子、生地黃、海藻、昆布、川芎行眼部電控離子導(dǎo)入治療增殖型DR，結(jié)果總有效率76.0%。

6 基礎(chǔ)研究

Fas/FasL凋亡基因。周細(xì)胞是視網(wǎng)膜微血管的重要的組成部分，具有維持微血管完整性和穩(wěn)定性的作用［22］，DR最早期的病理改變之一是周細(xì)胞凋亡，而凋亡相關(guān)基因是Fas/FasL。劉光輝等［23］觀察加味補(bǔ)陽(yáng)還五湯干擾糖尿病大鼠模型視網(wǎng)膜微血管周細(xì)胞凋亡，結(jié)果補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味可以抑制視網(wǎng)膜微血管周細(xì)胞的凋亡。高昕媛等［24］研究糖網(wǎng)明（黃芩、三七、丹參等）對(duì)糖尿病大鼠視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞凋亡及其Fas/FasL表達(dá)的影響，試驗(yàn)結(jié)果顯示糖網(wǎng)明干預(yù)的DR大鼠與對(duì)照組比較Fas/FasL基因的蛋白反應(yīng)減弱，視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞凋亡數(shù)量減少。

炎癥反應(yīng)。細(xì)胞間黏附分子（ICAM）-1介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)在DR的發(fā)生發(fā)展中有重要作用［25］。崔秀成等［26］應(yīng)用菩人丹（苦瓜、丹參、人參、葛根、制何首烏、水蛭）超微粉來(lái)研究對(duì)糖尿病大鼠視網(wǎng)膜ICAM-1表達(dá)的影響。結(jié)果菩人丹可通過(guò)下調(diào)ICAM-1蛋白及mRNA表達(dá)來(lái)抑制糖尿病大鼠視網(wǎng)膜的炎癥反應(yīng)。苑維等［27］研究芪參益氣滴丸對(duì)糖尿病大鼠視網(wǎng)膜病變ICAM-1表達(dá)的影響。結(jié)果表明中藥可降低血清的ICAM-1含量。

色素上皮衍生因子（PEDF）和血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）。長(zhǎng)期的高血糖會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜形成新生血管。色素上皮衍生因子（PEDF）具有抗血管生成活性，可抑制形成病理性新生血管，因而可以控制DR進(jìn)展。姚青等［28］研究活血解毒方對(duì)糖尿病大鼠視網(wǎng)膜PEDF表達(dá)的影響。結(jié)果顯示活血解毒方能有效提高糖尿病大鼠模型視網(wǎng)膜PEDF蛋白和PEDFmRNA的表達(dá)。長(zhǎng)期的高血糖也會(huì)導(dǎo)致視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮細(xì)胞增生，而血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）是目前被發(fā)現(xiàn)的最強(qiáng)大和專一的刺激內(nèi)皮細(xì)胞增生的因子［29］。秦裕輝等［30］探討雙丹明目膠囊（旱蓮草、女貞子、山藥等）對(duì)DR大鼠視網(wǎng)膜血管形態(tài)學(xué)及VEGF表達(dá)的影響。結(jié)果顯示雙丹明目膠囊可以有效下調(diào)糖尿病大鼠視網(wǎng)膜VEGF的表達(dá)，從而抑制新生血管形成和改善視網(wǎng)膜組織結(jié)構(gòu)。

TGF-β/Smads信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路?；|(zhì)金屬蛋白酶（MMPs）的調(diào)控主要通過(guò)TGF-β/Smads信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路［31］，TGF-β可調(diào)節(jié)多種靶基因的表達(dá)，亦可抑制內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，可促進(jìn)形成新生血管管腔，影響DR的病理進(jìn)展。TGF-β在視網(wǎng)膜組織中主要表達(dá)亞型是TGF-β2，而Smads蛋白是TGF-β下游信號(hào)的重要轉(zhuǎn)導(dǎo)分子。何潔等［32］從TGF-β/Smads信號(hào)的轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及其調(diào)控基質(zhì)代謝的角度探討中藥湯劑改善糖尿病大鼠模型視網(wǎng)膜病變的作用機(jī)制，結(jié)果顯示中藥湯劑可能通過(guò)干預(yù)TGF-β/Smads的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路以調(diào)控基質(zhì)代謝，使（TGF-β2）mRNA和SmadsmRNA的表達(dá)下調(diào)，下調(diào)MMP-2、MMP-9及Ⅳ型膠原的表達(dá)，從而改善DR。

7 討 論

近年來(lái)，中藥干預(yù)DR的研究縱深多向，并取得較大進(jìn)展，但是仍存在一些問(wèn)題。如缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)，治療DR的專方多是自擬方劑、機(jī)制大多不明確，服藥劑量、治療方法個(gè)體差異性很大，療效判定標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一且缺乏重復(fù)性，臨床及基礎(chǔ)研究甚少提及中藥治療DR的不良反應(yīng)，不能成功造模與中醫(yī)證型匹配的動(dòng)物模型且研究技術(shù)路線相對(duì)局限，缺乏大樣本、多中心、臨床隨機(jī)對(duì)照研究試驗(yàn)。因此，應(yīng)遵從中醫(yī)辨證論治理論體系提出一套公認(rèn)的統(tǒng)一辨證分型方案，加強(qiáng)對(duì)個(gè)體差異、專方、專法、單味中藥、中藥有效成分的規(guī)范統(tǒng)一及研究，進(jìn)行多中心大樣本隨機(jī)臨床觀察及基礎(chǔ)研究，建立統(tǒng)一的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)行長(zhǎng)期的不良反應(yīng)隨訪。

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［中圖分類號(hào)］R255.487.2

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］A

［文章編號(hào)］1004-2814（2016）06-0620-03

［通訊作者］李新華效率94.59%。王素美等［17］自擬泰山四寶清肝明目飲（靈芝、太子參、何首烏等）治療早期DR，療效較好。

［收稿日期］2016-01-14