趙 明，孫淑霞（.重慶市九龍坡區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，重慶 4036；.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080）

CT診斷肝囊腫合并感染1例

趙 明1，孫淑霞2
（1.重慶市九龍坡區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，重慶 401326；2.重慶市九龍坡區(qū)中醫(yī)院，重慶 400080）

患者，女，72歲。1周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)上腹部鈍痛，呈陣發(fā)性，伴腹瀉，每日解黑色稀糊狀便10余次，每次量少，含黏液，無(wú)里急后重，伴口干、厭油、噯氣、納差，無(wú)畏寒、發(fā)熱、胸悶、胸痛、惡心、嘔吐、反酸、少尿。18小時(shí)前腹痛加重，右上腹明顯，呈持續(xù)性痛，伴腹脹，難以忍受，陣性咳嗽，咯少量白色粘痰，初始于家中觀察后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。門(mén)診行胸片、腹部彩超、血常規(guī)、血糖、大便常規(guī)等檢查后，以2型糖尿病、慢性胃炎、腹痛待查、菌痢收入院治療。腹部彩超示肝臟大小形態(tài)正常，表面平滑，肝內(nèi)探及多個(gè)囊性回聲團(tuán)，較大者位于左葉，大小約14.5cm×13.0cm×9.1cm，透聲尚可，內(nèi)可見(jiàn)較多的網(wǎng)狀分隔，余實(shí)質(zhì)回聲均勻，血管顯示清晰，門(mén)靜脈內(nèi)徑約1.0cm。彩超診斷為肝內(nèi)巨大囊性占位性病變，膽囊壁毛糙，請(qǐng)結(jié)合臨床，建議進(jìn)一步檢查。腹部CT平掃及增強(qiáng)示肝左葉見(jiàn)一巨大低密度塊影，部分病灶突出肝臟表面生長(zhǎng)，病灶范圍約13.5cm×9.4cm×13.0cm，平掃CT值約9Hu，近囊壁處見(jiàn)少許實(shí)性分隔，囊壁較厚，鄰近肝實(shí)質(zhì)內(nèi)亦見(jiàn)散在多發(fā)類(lèi)圓形囊性低密度影，邊界清楚。增強(qiáng)掃描示肝左葉巨大病灶囊性區(qū)無(wú)強(qiáng)化，其內(nèi)分隔及囊壁明顯強(qiáng)化，囊壁厚約0.5～0.7cm，病變周?chē)螌?shí)質(zhì)呈條片狀明顯強(qiáng)化，其余肝內(nèi)小囊性病灶無(wú)強(qiáng)化，肝包膜下見(jiàn)少量液體密度影。CT診斷考慮肝左葉膿腫，或囊腫合并感染，請(qǐng)結(jié)合臨床。手術(shù)所見(jiàn)肝臟左葉見(jiàn)巨大囊腫，直徑約15cm，壁厚約0.7cm，肝臟表面光滑，大網(wǎng)膜與肝臟囊腫有部分粘連，術(shù)中分離粘連，使用電刀切除部分囊壁約8cm×8cm，囊內(nèi)吸出約1000mL淡黃色液體，囊壁可見(jiàn)部分絮狀粘稠分泌物，術(shù)中給予徹底清除絮狀物。病理診斷為肝臟單純性囊腫，囊壁組織顯示急、慢性炎伴水腫、變性及片狀壞死。

討論：肝囊腫可分為先天性和獲得性，前者是肝臟的真性上皮囊腫，位于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，來(lái)源于膽管上皮，囊腔都是由小膽管擴(kuò)張演變而成，通常不與肝內(nèi)膽管系交通，囊腫是由上皮細(xì)胞排列組成的閉合腔隙，內(nèi)含液體，后者常繼發(fā)于炎癥、膽道系統(tǒng)手術(shù)或外傷［1］。以先天性真性肝囊腫常見(jiàn)，可單發(fā)或多發(fā)，病灶大小不一，可能是在子宮時(shí)由于肝內(nèi)膽管發(fā)育不良所致，這些失常的膽管擴(kuò)張聚合較慢，故在晚年才會(huì)引起癥狀［2］。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，先天性肝囊腫正常人群檢出率為2.5%～5%，肝囊腫生長(zhǎng)緩慢，多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，僅在體檢時(shí)被偶然發(fā)現(xiàn)。其中僅有15%有臨床癥狀，主要表現(xiàn)為巨大的肝囊腫出現(xiàn)明顯的壓迫癥狀，右上腹脹痛、消化不良、肝腫大等，若囊腫繼發(fā)感染，臨床可出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、腹痛等類(lèi)似肝膿腫的癥狀［3］。

本病主要與肝癌液化壞死及肝膿腫鑒別，CT檢查提示囊性病灶內(nèi)見(jiàn)少許分隔，囊壁較厚，增強(qiáng)掃描分隔及囊壁明顯強(qiáng)化，周?chē)梢?jiàn)大片高于肝實(shí)質(zhì)的明顯強(qiáng)化區(qū)，為炎性浸潤(rùn)，支持感染性病變。在肝臟實(shí)質(zhì)性占位病變中，依據(jù)“衛(wèi)星結(jié)節(jié)”、“低回聲暈”、“牛眼征”和“癌栓”等特征性改變，能對(duì)肝癌做出較為準(zhǔn)確的定性診斷［4］，病灶未見(jiàn)明確瘤體及上述征象，故排除肝癌等腫瘤。有兩個(gè)支持囊腫繼發(fā)感染征象：其一，病灶大部分突出于肝臟表面，此為肝囊腫常見(jiàn)表現(xiàn)，而肝膿腫基本均發(fā)生于肝實(shí)質(zhì)內(nèi)，不會(huì)突出于肝臟表面；其二，肝囊腫可為散在多發(fā)，本例符合，而肝膿腫多為單發(fā)多囊狀改變；其三，病變以囊性為主，分隔很少位于近囊壁處，且病灶周邊見(jiàn)明顯強(qiáng)化的炎性浸潤(rùn)征象。

肝囊腫繼發(fā)感染與肝膿腫影像及臨床表現(xiàn)均極其相似，但臨床治療方案不同，影像學(xué)提供正確的診斷依據(jù)，對(duì)臨床治療方案的制定至關(guān)重要［5-6］，影像學(xué)仔細(xì)觀察有時(shí)可以找到一定支持征象以明確診斷。

［參考文獻(xiàn)］

［1］ 王成林.肝臟非腫瘤性病變的病理研究［J］.中華肝臟病雜志，2004，12（10）：639-640.

［2］ 夏陽(yáng)節(jié)，林擎天.孤立性肝囊腫［J］.肝膽胰外科雜志，2002，14（2）：128-129.

［3］ 徐笑強(qiáng)，王志峰，張宏遠(yuǎn).非寄生蟲(chóng)性肝囊腫伴囊壁廣泛鈣化的影像學(xué)診斷［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（19）：3052-3053.

［4］ 黃波，陳冬冬.原發(fā)性肝癌伴液化誤診為肝囊腫繼發(fā)感染1例［J］.社區(qū)衛(wèi)生保健，2008，7（6）：400.

［5］ 劉根祥.巨大肝囊腫伴感染1例［J］.華北國(guó)防醫(yī)藥，2009，21（3）：26.

［6］ 馬彥高，韓新巍，吳剛.介入治療單純性肝囊腫合并感染致肝膿腫1例［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11（8）：765-766.

［中圖分類(lèi)號(hào)］R249.7

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1004-2814（2016）06-0612-02

［收稿日期］2016-01-28

［通訊作者］孫淑霞