周　丹　楊曉帆　李　欣　崔　晨　耿　琦　李敬偉　蔣　健

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院研究生，上海，201203； 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院，上海，200437；3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海，200021)

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蔣健以救破湯聯(lián)合止痙散治療頑固性頭痛的經(jīng)驗(yàn)

周丹1楊曉帆1李欣2崔晨1耿琦1李敬偉1蔣健3

(1 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院研究生，上海，201203； 2 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽醫(yī)院，上海，200437；3 上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海，200021)

蔣健教授擅長以救破湯聯(lián)合止痙散或兩方的主要藥物治療中重度以上的內(nèi)傷頭痛，療效顯著。本文在展示其臨床治療經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，介紹其對于頭痛是否需要使用引經(jīng)藥的觀點(diǎn)以及靈活運(yùn)用辨證論治與辨病論治方法治療頭痛的方法。

救破湯合止痙散；頑固性頭痛；臨床驗(yàn)案；引經(jīng)藥；辨病；辨證

頭痛是臨床常見的自覺癥狀，有外感頭痛與內(nèi)傷頭痛之分；頭痛可單獨(dú)出現(xiàn)，也可見于其他多種疾病的過程中。關(guān)于內(nèi)傷頭痛的治療，歷代醫(yī)家有從肝、風(fēng)、火、瘀、痰、虛論治等，蔣健教授臨證善用救破湯聯(lián)合止痙散或其兩方的主要藥物進(jìn)行治療。鑒于其治療用藥思路簡單易行，療效顯著，茲列舉其驗(yàn)案數(shù)例，以期與同道探討。

1　案例介紹

例1：女，50歲，2013年6月4日就診。兩側(cè)頭痛。主訴：反復(fù)頭痛數(shù)10年。頃診頭痛以雙側(cè)太陽穴上方為主，呈脹痛、跳痛，頭痛甚時(shí)有欲裂感，平均每2～3 d發(fā)作1次，持續(xù)時(shí)間不固定，頭痛甚時(shí)伴惡心，頭痛發(fā)作與睡眠欠佳有關(guān)，舌淡紅，苔薄，舌下靜脈迂曲顯露，脈細(xì)弦。頭痛證屬瘀血阻滯；治以活血行氣，搜風(fēng)止痛；救破湯合止痙散加味：川芎50 g，細(xì)辛6 g，白芷30 g，全蝎粉2 g(吞服)，蜈蚣粉1 g(吞服)，香附12 g，7劑。二診(6月11日)：服上藥后，頭痛幾無發(fā)作，睡眠亦有所改善，舌脈同上，原方加夜交藤30 g，7劑。三診(6月18日)：昨日發(fā)作一次頭痛，程度較前輕三成，以頭暈痛為主，守方14劑以資鞏固。2013年7月12日隨訪：服上藥后，頭痛至今未再有發(fā)作。按：本案以兩側(cè)頭痛為主，舌下靜脈迂曲顯露，瘀血作祟。方用救破湯和止痙散。救破湯中川芎辛溫上行善散血中之風(fēng)，行絡(luò)中之瘀，白芷、細(xì)辛辛溫，善祛風(fēng)通竅止痛；止痙散中全蝎粉、蜈蚣粉祛風(fēng)通絡(luò)止痛。兩方聯(lián)合，對中重度以上的頑固性頭痛及偏頭痛有效。

例2：男，34歲，2014年9月19日就診。偏頭痛。主訴：右側(cè)陣發(fā)性偏頭痛年余，呈脹痛，位于右側(cè)太陽穴處，平均每月發(fā)作1～2次，工作壓力大時(shí)更易發(fā)作，休息后可緩解。頃診偏右頭痛，口瘡，舌麻，睡眠欠佳，舌淡紅，苔薄黃，脈細(xì)弦。偏頭痛證屬于血瘀為主；治以活血行氣、祛風(fēng)止痛，輔以養(yǎng)血安神；救破湯合止痙散加味：川芎50 g，白芷30 g，細(xì)辛3 g，全蝎粉2 g(吞服)，蜈蚣粉1 g(吞服)，夜交藤30 g，生黃芪15 g，7劑；另予萬應(yīng)膠囊2盒以治口瘡。二診(10月10日)：頭痛幾止，舌麻消失，口瘡又有新發(fā)，舌淡紅，邊有齒痕，苔薄白，脈細(xì)弦。原方去夜交藤，蜈蚣粉增至2 g，加威靈仙12 g，7劑；續(xù)服萬應(yīng)膠囊。2014年12月16日電話隨訪：患者訴服中藥14劑之后，偏頭痛再未發(fā)作，舌麻亦止。按：本案偏頭痛為主訴，緊張壓力大時(shí)易發(fā)，同上聯(lián)合運(yùn)用救破湯和止痙散治療2周后，經(jīng)年偏頭痛已止。

例3：女，57歲，2011年11月29日就診。兩側(cè)太陽穴及巔頂頭痛。主訴：兩側(cè)太陽穴處及巔頂部頭痛已有3周，伴目干、目痛，舌淡紅裂紋，苔薄，脈細(xì)弦。頭痛證屬肝血不足，清竅失養(yǎng)；治以養(yǎng)血活血止痛；救破湯合止痙散加味：川芎50 g，白芷30 g，細(xì)辛6 g，蜈蚣2條，全蝎粉2 g(吞服)，吳茱萸6 g，枸杞12 g，菊花10 g，生熟地黃各15 g，14劑。二診(12月13日)：頭痛減半，雙側(cè)太陽穴及枕部微痛，大便每日3次，質(zhì)松散，舌脈同上。上方川芎增至60 g、白芷增至40 g、細(xì)辛增至10 g、吳茱萸增至10 g；去枸杞、菊花、生熟地黃；加威靈仙12 g、茯苓15 g、香附12 g、柴胡12 g、肉蓯蓉10 g、白豆蔻10 g，7劑。三診(12月20日)：頭痛續(xù)減而未盡止，大便成形，今添訴肝區(qū)隱痛，舌淡紅，裂紋，苔薄，脈細(xì)弦。處方：川芎60 g，白芷30 g，全蝎粉2 g(吞服)，柴胡12 g，香附15 g，白芍30 g，夏枯草30 g，茯苓12 g，當(dāng)歸15 g，14劑。四診(2012年1月13日)：服藥至今頭痛減輕81～9成，目不痛。處方：川芎12 g，全蝎粉2 g(吞服)，荊芥12 g，羌活9 g，甘草6 g，菊花9 g，防風(fēng)9 g，藁本12 g，茯苓12 g，當(dāng)歸12 g，山梔12 g，赤芍12 g，沒藥6 g，生地黃12 g，7劑。五診(1月31日)：頭痛幾止，停藥一周亦無頭痛。唯目痛目糊又起，舌脈同上。處方：川芎30 g，白芷15 g，全蝎粉2 g(吞服)，生熟地黃各12 g，赤芍、白芍各15 g，當(dāng)歸12 g，枸杞子12 g，菊花10 g，木賊12 g，青葙子12 g，白蒺藜12 g，14劑。此后隨證施治，但均予川芎、全蝎鞏固療效，經(jīng)隨訪頭痛、目痛未再有發(fā)作。按：本案頭痛位于兩側(cè)太陽穴及巔頂部，伴目痛、目糊，首診予救破湯合止痙散為主治療，二診進(jìn)一步加大救破湯劑量，療效與劑量呈正比；雖然頭痛并未盡止，但考慮到過大劑量存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是細(xì)辛劑量達(dá)到10 g時(shí)曾發(fā)生不良反應(yīng)，故三診以后去細(xì)辛、加柔肝理氣及祛風(fēng)藥，以圖緩治，直至收功。

例4：女，56歲，2013年5月28日就診。頭痛欲裂。主訴：頭痛欲裂近1年，加重4月余?；颊哂?012年7月開始出現(xiàn)頭痛，今年1月以來幾乎每日皆發(fā)，痛甚欲裂，伴耳鳴、心慌，遂四處求醫(yī)，服用中藥(具體不詳)、黛力新3個(gè)月，但罔效。頃刻頭痛欲裂，位于頭枕部，呈持續(xù)性，每日皆發(fā)，伴惡心、失眠、口苦，夜間身熱汗出，大便為水樣，舌淡紅，苔黃膩，脈細(xì)弦。頭痛屬于陰虛火旺；治以清熱瀉火，兼固澀止汗、養(yǎng)血安神；當(dāng)歸六黃湯合牡蠣散化裁：生黃芪12 g，生熟地黃各12 g，黃連12 g，黃芩12 g，黃柏12 g，當(dāng)歸12 g，糯稻根30 g，碧桃干30 g，浮小麥30 g，五味子9 g，麻黃根12 g，煅牡蠣30 g(先煎)，夜交藤30 g，酸棗仁30 g，茯神15 g，7劑。二診(6月4日)：夜間身熱不再，汗出亦止，惡心減，但頭痛無明顯緩解，睡眠欠佳時(shí)甚，舌脈同上。原方去麻黃根、碧桃干、浮小麥，加川芎40 g，全蝎粉2 g(吞服)，遠(yuǎn)志6 g，7劑。三診(6月11日)：服上藥后頭痛未有發(fā)作，睡眠明顯改善，唯臨睡前稍有燥熱感，但無汗，舌淡紅，苔薄黃而剝，脈細(xì)弦。處方：川芎40 g，全蝎粉2 g(吞服)，柴胡9 g，當(dāng)歸12 g，白芍12 g，薄荷6 g(后下)，夜交藤30 g，煅牡蠣30 g(先煎)，酸棗仁30 g，7劑。四診(6月18日)：本周頭痛亦無發(fā)作，稍感頭熱，伴有汗出，夜寐欠安，舌脈同上。尿檢示隱血++。處方：川芎40 g，酸棗仁30 g，夜交藤30 g，合歡皮15 g，煅牡蠣30 g(先煎)，麻黃根12 g，白茅根30 g，藕節(jié)30 g，花蕊石15 g，大薊草30 g，7劑。隨后數(shù)診以治尿隱血為主，效果不顯。2014年12月16日電話隨訪：患者訴自去年服中藥后，迄今頭痛未復(fù)發(fā)，夜間身熱及出汗亦止，尿隱血仍+++，未行治療。按：本案初診以當(dāng)歸六黃湯合牡蠣散治療汗癥為主，汗出止而頭痛無減。二診以后在處方中投入救破湯中川芎和止痙散中全蝎(四診僅以川芎維持療效)，自此之后，頭痛立止而再無復(fù)發(fā)。可見川芎和全蝎是治療頭痛的主要藥物。

例5：女，35歲，2011年4月19日由其母代診。經(jīng)久頭痛。主訴：頭痛已有數(shù)年，頸部受風(fēng)則易發(fā)頭痛，白帶量多，月經(jīng)量少。頭痛證屬久病絡(luò)瘀，脾虛濕阻；治以活血行氣止痛、健脾化濕為主：川芎40 g，全蝎粉1 g(吞服)，當(dāng)歸15 g，白花蛇舌草30 g，白及30 g，茯苓皮30 g，黨參15 g，雞冠花10 g，7劑。二診(4月29日)：頭痛發(fā)作頻度減少、程度減輕，月經(jīng)量增，胃痞，口臭，舌脈同上。處方：川芎12 g，全蝎粉1 g(吞服)，黨參12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，甘草6 g，連翹12 g，砂仁3 g(后下)，葛根15 g，防風(fēng)12 g，半夏12 g，青皮、陳皮各12 g，枳殼12 g，蘇梗12 g。7劑。此后頭痛不再，專治療白帶為主。按：本案頭痛經(jīng)年歷久，兼見帶下量多，舌下靜脈曲張，故以川芎與全蝎治療頭痛，余藥健脾化濕利水以治療白帶。臨床事實(shí)反復(fù)證明川芎與全蝎是治療頭痛的要藥。

2　討論

2.1關(guān)于救破湯與止痙散的運(yùn)用方法救破湯(《辨證錄·頭痛門》)由川芎、白芷、細(xì)辛組成，功效祛風(fēng)活血止痛，主治劇烈頭痛如破者。止痙散見于《流行性乙型腦炎中醫(yī)治療法》，由全蝎、蜈蚣組成，功效祛風(fēng)止痙，通絡(luò)止痛，主治痙厥，四肢抽搐等；對頑固性頭痛、偏頭痛、關(guān)節(jié)痛亦有較好的療效[1]。此兩方藥物組成簡單，短小精悍，蔣健教授用其治療頭痛則效速力宏。一般對劇烈頭痛者常喜聯(lián)合運(yùn)用兩方進(jìn)行治療(如案1～案3)；川芎與全蝎分別是兩方的主藥，如頭痛不甚劇烈者，也可以僅用川芎與全蝎進(jìn)行治療(如案4、案5)，大多能夠應(yīng)手取效。蔣健教授認(rèn)為治療外感頭痛，如用川芎則6～12 g即夠，因外感風(fēng)寒熱濕燥來去皆速，邪去則頭痛自安。治療內(nèi)傷頭痛，川芎用量宜大，一般要用12～30 g，甚至高達(dá)40～60 g。歷來有醫(yī)家認(rèn)為大劑量川芎辛溫香竄傷陰，但據(jù)蔣健教授臨床觀察少見不良反應(yīng)，其他報(bào)道也持同見[2-4]。全蝎如入湯劑，一般要用10 g左右，蔣健教授喜用全蝎粉1～2 g吞服，不僅取效更迅捷，而且經(jīng)濟(jì)同時(shí)節(jié)約藥材。

2.2關(guān)于引經(jīng)藥李東垣云：“頭痛須用川芎，如不愈，加各引經(jīng)藥，太陽羌活，陽明白芷，少陽柴胡，太陰蒼術(shù)，厥陰吳茱萸，少陰細(xì)辛也”。后世醫(yī)家多遵之[5-8]?，F(xiàn)代對此質(zhì)疑者不少，認(rèn)為引經(jīng)藥說在理論上不能得到合理解釋，缺乏嚴(yán)謹(jǐn)性和客觀性，引經(jīng)藥究竟是引某藥歸某經(jīng)，還是引諸藥同歸某經(jīng)則難以分曉[9]；數(shù)藥引一經(jīng)尚可理解，但一藥引數(shù)則經(jīng)難以理解[10]；加入引經(jīng)藥后難以改變其他藥物在經(jīng)絡(luò)臟腑中的分布[11]；引經(jīng)藥的實(shí)質(zhì)是調(diào)節(jié)有病臟腑經(jīng)脈功能，非“引諸藥直達(dá)病所”[12]；引經(jīng)藥與使藥界線不清、概念混淆，臨床上難以運(yùn)用[13]等。蔣健教授對治療頭痛用引經(jīng)藥也持保留態(tài)度，指出：1)頭痛如不愈，是否加引經(jīng)藥并非首要而唯一的選擇，可以通過辨證論治調(diào)整治療方案(藥)或加大某些藥物的劑量等方法加以解決。2)藥物歸經(jīng)理論提示，一味藥物同時(shí)可歸數(shù)經(jīng)，無法保證某藥僅歸目標(biāo)經(jīng)而不歸其他經(jīng)。3)經(jīng)絡(luò)自有其循行部位，經(jīng)絡(luò)辨證方法也自有其適用性，但是如同經(jīng)絡(luò)辨證有其局限性一樣，僅僅根據(jù)病變部位便簡單認(rèn)定為某經(jīng)病變，有失機(jī)械教條。4)即使用引經(jīng)藥后能夠提高療效，但當(dāng)如同使用救破湯聯(lián)合止痙散這般具有強(qiáng)力止頭痛效果的藥物以后，療效已達(dá)“天花板”效應(yīng)，或可使得引經(jīng)藥的作用相形見絀而被掩蓋或覆蓋掉。5)即便用引經(jīng)藥后能夠提高療效，有時(shí)也很難分清療效是出于該藥物的引經(jīng)作用還是出于該藥物的止痛疊加作用。6)并非所有頭痛均能明辨頭痛部位，使用引經(jīng)藥有其局限性。臨床事實(shí)證明，治療頭痛可以不必拘泥于引經(jīng)藥之說。

3　關(guān)于辨證與辨病

蔣健教授治療頭痛的方法有采用辨證論治為主者，有采用辨證論治與辨病論治相結(jié)合者，也有采用以辨病論治為主者。如以頭痛為主要癥狀并兼見證候、并且頭痛與證候間存在內(nèi)在病機(jī)上的邏輯關(guān)系者，便采用辨證論治為主的方法。如以越鞠丸、逍遙散治療肝郁頭痛，以天麻鉤藤飲、鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯治療肝陽頭痛，以龍膽瀉肝湯治療肝火頭痛，以補(bǔ)陽還五湯為主治療瘀血頭痛等[14]。在治療偏頭痛時(shí)，在救破湯基礎(chǔ)上辨證隨癥加減，便屬于辨證與辨病相結(jié)合、治本與治標(biāo)相結(jié)合、治療主癥與治療其他兼雜癥相結(jié)合的方法。對臨床上部分患者除頭痛外，由于缺少其他相關(guān)證候表現(xiàn)，導(dǎo)致難以辨證施治時(shí)，采用“頭痛醫(yī)頭”式的辨病論治方法似乎亦無不可，只要能夠減輕患者痛苦就行。

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(2015-10-18收稿責(zé)任編輯：張文婷)

Experience of Professor Jiang Jian′s Experience of Treating Stubborn Headache with Jiupo Decoction and Zhijing San

Zhou Dan1,Yang Xiaofan1,Li Xin2,Cui Chen1,Geng Qi1,Li Jingwei1,Jiang Jian3

(1 Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai 201203,China; 2 YueyangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200437,China; 3ShuguangHospitalAffiliatedtoShanghaiUniversityofTraditionalChineseMedicine,Shanghai200021,China)

Professor Jiang Jian is good at using Jiupo Decoction and Zhijing San or the main herbs of them to treat moderate to severe headache induced by internal damage,and the curative effect is remarkable.This paper not only introduce Professor Jiang Jian′s clinical experience,but also discuss whether to use guiding drugs or not.At the same time,the method of flexibly use syndrome differentiation and treatment in treating stubborn headache is discussed.

Jiupo decoction and Zhijing San; Stubborn headache; Clinical proven cases; Guiding drugs; Disease differentiation; Syndrome differentiation

“十二五”重大新藥創(chuàng)制《創(chuàng)新藥物研究開發(fā)技術(shù)平臺(tái)建設(shè)》(編號(hào)：2012ZX09303009-001)；上海巿進(jìn)一步加快中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動(dòng)計(jì)劃(編號(hào)：ZY3-CCCX-3-2007)；上海市教委重點(diǎn)學(xué)科中藥臨床藥理學(xué)(編號(hào)：J50303)；高等學(xué)校博士學(xué)科點(diǎn)專項(xiàng)科研基金新教師類資助課題(編號(hào)：20123107120002)

周丹(1990.12—)，女，碩士研究生，研究方向：中醫(yī)脾胃病臨床、實(shí)驗(yàn)及評(píng)價(jià)研究，E-mail：1208385893@qq.com

蔣健(1956.04—)，男，醫(yī)學(xué)博士，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，研究方向：中醫(yī)內(nèi)科臨床以及療效評(píng)價(jià)研究，E-mail：jiangjiansg@126.com

R249.2/.7

B doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.09.046