宗文華，張小如

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006)

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高強(qiáng)度聚焦超聲治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠21例臨床分析及護(hù)理

宗文華，張小如

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，南昌 330006)

摘要：目的探討高強(qiáng)度聚焦超聲熱輻照治療剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)的臨床療效及護(hù)理措施。方法對21例CSP患者均采用高強(qiáng)度聚焦超聲進(jìn)行熱輻照治療，同時(shí)行相應(yīng)的護(hù)理。觀察21例患者治療后陰道出血時(shí)間、血清β-人絨毛膜促性腺激素(beta-human chorionic gonadotropin,β-hCG)恢復(fù)并降至正常時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及臨床療效。結(jié)果21例患者治療后陰道出血時(shí)間1～13 d，平均8.1 d，血清β-hCG恢復(fù)并降至正常時(shí)間14～28 d，平均21.3 d，住院時(shí)間5～10 d，平均7.6 d，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間28～42 d，平均32.2 d。痊愈12例，好轉(zhuǎn)7例(均行清宮術(shù))，無效2例(均行經(jīng)腹妊娠殘留物清除術(shù))，總有效率為90.48%。21例患者均獲隨訪，隨訪1～3個(gè)月，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。結(jié)論高強(qiáng)度聚焦超聲治療CSP具有無創(chuàng)、有效、安全、治療后機(jī)體恢復(fù)快和無放射性損傷、無需麻醉及可重復(fù)性等優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)行相應(yīng)的護(hù)理可以明顯提高患者的生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠； 高強(qiáng)度聚焦超聲； 熱輻照； 療效； 護(hù)理

剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy,CSP)是指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于前次剖宮產(chǎn)切口瘢痕處，被子宮肌纖維及瘢痕纖維組織所完全包繞，是一種較為罕見的異位妊娠，為剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，其發(fā)病率為0.045%[1-2]。CSP發(fā)病機(jī)制尚不清楚，子宮的創(chuàng)傷，如剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮術(shù)，子宮肌瘤等切除術(shù)造成子宮內(nèi)膜與肌壁間的異常通道，絨毛通過子宮肌壁的小的缺損或裂隙而侵及肌層，形成肌層內(nèi)妊娠[3]。由于CPS缺乏特異的臨床表現(xiàn)，臨床上常因誤診或漏診延誤診斷，若處理不當(dāng)，可導(dǎo)致子宮破裂和大出血，甚至危及患者的生命[4]。針對CSP治療方法有多種，如藥物保守治療、經(jīng)腹手術(shù)治療、腹腔鏡下病灶切除等。高強(qiáng)度聚焦超聲是近年來興起的一種無創(chuàng)性非介入治療方法，能有效破壞靶組織，而對超聲束所經(jīng)過的路徑和周圍正常組織無損傷[5]。2011年11月至2013年1月，南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科采用高強(qiáng)度聚焦超聲治療CSP患者21例，經(jīng)精心的護(hù)理，均取得了良好的療效。

1對象與方法

1.1研究對象

選擇CSP患者21例，年齡24～37歲，平均30.5歲，停經(jīng)時(shí)間35～70 d，平均46.3 d，自剖宮產(chǎn)手術(shù)至此次妊娠時(shí)間7個(gè)月～13年，平均28.6個(gè)月。行1次剖宮產(chǎn)術(shù) 18例，2次剖宮產(chǎn)術(shù)3例，剖宮產(chǎn)方式均為子宮下段橫切口。停經(jīng)或停經(jīng)后不規(guī)則陰道流血16例，藥物性流產(chǎn)陰道流血不止5例。均有血清β-人絨毛膜促性腺激素(beta-human chorionic gonadotropin,β-hCG)升高(500～10 000 kU·L-1)。彩色多普勒超聲示妊娠囊著床于剖宮產(chǎn)切口處，妊娠囊大小為1.3～4.1 cm。

1.2治療方法

1)治療前，對21例患者行彩色多普勒超聲、心電圖檢查和血常規(guī)、凝血時(shí)間、血清β-hCG等檢測。2)治療系統(tǒng)采用北京源德醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的BY-01型超聲腫瘤治療機(jī)?；颊哌m度充盈膀胱，俯臥于治療床上，治療區(qū)皮膚置于脫氣的治療介質(zhì)中。啟動超聲定位系統(tǒng)，精確設(shè)定治療區(qū)域范圍及治療的層面，對妊娠囊進(jìn)行熱輻照。主要技術(shù)參數(shù)：焦域面積為3 mm×3 mm×5 mm，超聲波發(fā)射功率1200 W，單元發(fā)射時(shí)間0.15 s，占空時(shí)間0.18 s，單點(diǎn)發(fā)射的總次數(shù)為50次。治療全過程由計(jì)算機(jī)執(zhí)行實(shí)施。1次·d-1，治療2～3次。

1.3觀察指標(biāo)與療效評定標(biāo)準(zhǔn)

觀察21例患者治療后陰道出血時(shí)間、血清β-hCG 恢復(fù)并降至正常時(shí)間、住院時(shí)間、月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間及臨床療效。

療效評定標(biāo)準(zhǔn)：痊愈為治療后，心管搏動消失并伴枯萎的妊娠囊脫落排出，血清β-hCG下降,陰道出血逐漸消失。好轉(zhuǎn)為治療后，彩色多普勒超聲檢查示病灶周邊血流明顯減少，妊娠囊未明顯縮??；血清β-hCG下降，陰道出血減少。無效為治療后，彩色多普勒超聲檢查示病灶周邊血流未明顯減少，妊娠囊未明顯縮小；血清β-hCG未下降，陰道出血增多?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2結(jié)果

21例患者治療后陰道出血時(shí)間1～13 d，平均8.1 d，血清β-hCG恢復(fù)并降至正常時(shí)間14～28 d，平均21.3 d，住院時(shí)間5～10 d，平均7.6 d，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間28～42 d，平均32.2 d。痊愈12例，好轉(zhuǎn)7例(均行清宮術(shù))，無效2例(均行經(jīng)腹妊娠殘留物清除術(shù))，總有效率為90.48%。21例患者均獲隨訪，隨訪1～3個(gè)月，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3護(hù)理

3.1治療前的護(hù)理

1)心理護(hù)理：由于CSP患者對疾病認(rèn)識不足，缺乏心理及思想準(zhǔn)備，對治療及預(yù)后充滿焦慮、恐懼，擔(dān)心會大出血，不能保留子宮及生育，反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員求證有關(guān)治療的情況。護(hù)理人員應(yīng)用通俗易懂的語言向患者及家屬解釋疾病的治療方法及轉(zhuǎn)歸，介紹高強(qiáng)度聚焦超聲的原理、方法及優(yōu)點(diǎn)，以及在治療中可能引起的不適，如下腹部酸脹、疼痛、針刺樣感覺等，并指導(dǎo)患者應(yīng)對治療中引起不適的措施，從而消除患者的心理負(fù)擔(dān)。

2)治療前的準(zhǔn)備：護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者完成心電圖、彩色多普勒超聲檢查和血常規(guī)、血型及出、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、血清β-hCG的檢測。對患者陰道出血量進(jìn)行評估。治療前1 d宜進(jìn)清淡、少渣飲食，保持糞便通暢。當(dāng)便秘時(shí)，應(yīng)行清潔灌腸。

3)體位訓(xùn)練：術(shù)前2 d，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者俯臥訓(xùn)練，1 h·次-1，1次·d-1，以避免治療中腰、腹、腿部的不適。

4)膀胱憋尿能力訓(xùn)練：術(shù)前2 d，護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者每天下午快速飲水600～800 mL，并在病房適當(dāng)活動，使膀胱快速充盈，感覺有尿意并憋尿1 h后再排出。

5)患者的準(zhǔn)備：護(hù)理人員在治療前1 h 30 min囑患者飲水600～800 mL，憋尿充盈膀胱。詢問患者的進(jìn)食情況，測量患者的生命體征并做好記錄，避免發(fā)生意外。

3.2治療中的護(hù)理

1)一般護(hù)理：持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征。護(hù)理人員需始終陪伴在患者的身邊，并詢問患者有無不適。指導(dǎo)患者在治療中要絕對制動，以防損傷其他器官。患者俯臥于治療床上，治療區(qū)皮膚應(yīng)置于脫氣的治療介質(zhì)中。

2)治療部位對應(yīng)皮膚的監(jiān)測：護(hù)理人員應(yīng)定時(shí)用手觸摸患者的皮膚。當(dāng)皮膚有粗糙、燒灼、水泡、橘皮樣改變時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，做相應(yīng)處理。

3)疼痛的護(hù)理：對輕度、中度疼痛的患者，可通過心理疏導(dǎo)及鼓勵(lì)來減輕疼痛；對重度疼痛的患者，可使用鎮(zhèn)痛藥物(地佐辛注射液或鹽酸哌替啶等)來緩解疼痛。

3.3治療后的護(hù)理

1)一般護(hù)理：治療結(jié)束后，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助患者及時(shí)更換內(nèi)衣，多飲水，臥床休息2～4 h。保持會陰的清潔，用0.5%絡(luò)合碘沖洗會陰，2次·d-1。

2)輻照部位皮膚的護(hù)理：護(hù)理人員應(yīng)觀察患者輻照部位皮膚的顏色。當(dāng)有潮紅、紅斑、灼熱感時(shí)，應(yīng)采取冷敷。

3)腹痛及陰道出血的觀察：護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者有無腹痛、陰道出血。當(dāng)陰道出血量多于月經(jīng)量時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，做相應(yīng)處理。

4)出院指導(dǎo)及隨訪：護(hù)理人員應(yīng)囑患者每周返院行血清β-hCG和彩色多普勒超聲檢查。囑患者每次排二便時(shí)注意觀察陰道有無組織排出。當(dāng)陰道有組織排出時(shí)，用容器裝好，返院檢查。護(hù)理人員每周或者不定期進(jìn)行電話隨訪，隨訪1～3個(gè)月，了解患者腹痛及陰道出血的情況。

4討論

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，作為其遠(yuǎn)期并發(fā)癥的CSP發(fā)生率亦逐漸上升。目前，CSP的治療方法有藥物治療、腔鏡治療、子宮動脈栓塞術(shù)及清宮術(shù)等。本組患者采用的是高強(qiáng)度聚焦超聲治療，其治療原理是利用體外發(fā)射的高強(qiáng)度超聲波透過適度充盈的膀胱而聚焦到子宮切口的妊娠囊處(靶區(qū))。由于超聲波的熱效應(yīng)和空化效應(yīng)作用，使局部組織(妊娠囊)內(nèi)的溫度瞬間可達(dá)65～100 ℃，從而導(dǎo)致胚胎和絨毛組織發(fā)生變性及凝固性壞死，并脫落排出體外，達(dá)到治療的目的。與傳統(tǒng)手術(shù)或腔鏡手術(shù)相比，高強(qiáng)度聚焦超聲具有安全、費(fèi)用少、無需麻醉、無創(chuàng)、可

重復(fù)性的特點(diǎn)[6]，是一種全新的體外無創(chuàng)性治療CSP的方法。

為了鞏固高強(qiáng)度聚焦超聲治療效果，還需要護(hù)理的密切配合。護(hù)理人員應(yīng)針對每位CSP患者的實(shí)際情況在治療前、治療中、治療后采取相應(yīng)的、系統(tǒng)的護(hù)理措施，并密切觀察患者的病情發(fā)展，預(yù)防、減少CSP的并發(fā)癥，減少患者子宮的切除率，從而提高CSP患者的生活質(zhì)量[7-8]。本研究結(jié)果顯示，21例患者治療后陰道出血時(shí)間1～13 d，平均8.1 d，血清β-hCG恢復(fù)并降至正常時(shí)間14～28 d，平均21.3 d，住院時(shí)間5～10 d，平均7.6 d，月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間28～42 d，平均32.2 d。痊愈12例，好轉(zhuǎn)7例(3 d后行清宮術(shù))，無效2例(后行經(jīng)腹妊娠殘留物清除術(shù))，總有效率為90.48%，表明高強(qiáng)度聚焦超聲治療CSP是一種安全、有效的方法，且密切護(hù)理配合能夠獲得較為滿意的效果。

總之，對采用高強(qiáng)度聚焦超聲治療的CSP患者行相應(yīng)的護(hù)理，可有效提高治療效果，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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(責(zé)任編輯：胡煒華)

收稿日期：2015-08-18

中圖分類號：R473.71； R714.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)01-0069-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.01.027