邱艷茹, 萬永慧, 陳　芊, 周　煒, 田水清

(武漢大學人民醫(yī)院 腫瘤科, 湖北 武漢, 430060)

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綜述

尿激酶在PICC導管復通中的研究進展

邱艷茹, 萬永慧, 陳芊, 周煒, 田水清

(武漢大學人民醫(yī)院 腫瘤科, 湖北 武漢, 430060)

尿激酶; PICC導管; 復通

經外周置入中心靜脈導管(PICC)，不僅可以減輕因反復穿刺給患者帶來的壓力和痛苦，而且能減少藥物輸注的并發(fā)癥，保護血管，對于腫瘤化療患者是十分重要的選擇。但是PICC也存在一定的風險，如可能發(fā)生堵管。導管堵塞在PICC置管并發(fā)癥中發(fā)生率為7%～48.2%[1-4]，一旦發(fā)生堵管，將明顯縮短PICC使用壽命，并使患者產生焦慮、緊張心理及經濟方面的損失，極大限制了PICC技術的應用。導管堵塞分為3種類型: ① 生物因素堵塞，由導管內血栓或導管周圍血栓造成; ② 機械性堵塞，由于導管扭結或導管異位造成；③物理因素堵塞，是由于輸入不相容的溶液而析出沉淀或藥物殘留而致[5]。但并不是所有堵塞的導管都需要拔管，有研究[4]稱發(fā)生堵管的40根PICC導管中最終有4根導管因并發(fā)癥而拔管。北美對于生物因素導致的導管堵塞主要使用抗栓劑阿替普酶[6-7]，而由于費用的原因，目前中國國內對于生物因素導管堵塞的處理則主要使用尿激酶。本研究就目前在PICC導管復通中尿激酶溶栓的濃度、方法及注意事項綜述如下。

1　尿激酶溶栓的作用機制

尿激酶(UK)為第1代溶栓藥物，來源于溶血型鏈球菌，是由2條多肽鏈組成的一種蛋白水解酶，可同時促使內皮細胞釋放組織型纖溶酶原激活物，加速生成纖維蛋白溶酶，并抑制纖維蛋白溶酶抑制因子和降低纖溶酶原激活物抑制物活性，從而加速纖維蛋白溶酶合成，達到溶解血栓的作用。同時，尿激酶不干擾血管內皮其他功能，不影響血小板數量和功能。尿激酶靜脈注射后迅速由肝臟代謝，半衰期約15 min, 24 h后作用基本消失，其對新形成的血栓見效快、效果好，但對凝固時間較長的血栓療效較差，對陳舊性血栓(大于7d)無效，并且能產生纖溶亢進、特異性差。

2　尿激酶溶栓的濃度

目前使用尿激酶進行導管溶栓尚無統(tǒng)一而明確的標準，美國腎臟病基金會推薦的濃度為5 000 U/mL[8]。臨床上慣用濃度為5 000 U/mL的尿激酶溶液溶栓[9-15]，其再通率為38.5%～96.77%[8，12，16-19]。安豐英等[28]采用6 000～7 000 U/mL的尿激酶，溶栓成功率達到100%。然而有學者[20-21]用10 000 U/mL的尿激酶進行間歇溶栓，導管再通率才達80%以上。王務萍等[20]研究發(fā)現，對惡性血液病患者PICC完全性血栓堵塞，尿激酶濃度10 000 U/mL的溶栓效果優(yōu)于尿激酶5 000 U/mL。此外還有研究[22]用稀釋成500 U/mL的尿激酶進行溶栓，亦有用生理鹽水5 mL溶解尿激酶為2 000 U/mL，即配制2%尿激酶溶液來疏通PICC血栓堵塞[23]。有研究[24]表明，根據評估結果對小兒PICC導管堵塞采用不同濃度(10 000～20 000 U/mL)的尿激酶溶栓，成功率可達100%。然而甚至有用50 000 U/mL的尿激酶，導管再通成功率卻為50.0%～67.5%[25]。封秀琴等[26]研究報告3 000 U/mL和2 000 U/mL的尿激酶在導管再通率和再通時間上無明顯差異。臨床上應用尿激酶溶栓的濃度從500 U/mL到50 000 U/mL, 且溶栓效果不一致，這可能與研究對象的納入、研究方法有關，因此，對于尿激酶溶栓的濃度及相應效果還有待進一步研究。

3　尿激酶溶栓的方法

3.1三通-負壓吸引法

傳統(tǒng)的“三通-負壓吸引法”是目前臨床上常用的操作方法，即尿激酶稀釋液經三通管道進行管內溶栓，在PICC導管接頭處連接換上已預沖過的三通接頭，使三通接頭通路處于關閉狀態(tài)；三通的1個接口連接10 mL空注射器，另一接口連接吸有2.0 mL尿激酶溶液的10 mL注射器；打開三通管開關，將三通管與10 mL空注射器相通，回抽10 mL空注射器，使PICC內形成負壓；將連接10 mL空注射器的三通旋至關閉，同時打開連接吸有尿激酶溶液的10 mL注射器端的三通開關，利用導管內負壓將藥液自動吸入導管內保留15～30 min; 重復上述操作，直至回抽注射器見到回血，回抽2～3 mL混有尿激酶的血液棄掉，再以0.9%氯化鈉注射液沖管后方可。后有學者[9-10, 12, 21-22]采用“注射器-負壓吸引法”，但是使用的尿激酶的濃度及尿激酶的停留時間不盡相同。尿激酶的濃度有500 U/mL[22]、5 000 U/mL[9-10, 27]、6 000～7 000 U/mL[17]、10 000 U/mL[21]，尿激酶的停留時間有5～10 min[21, 26]、20 min[10]、30～60 min[22]?！叭?負壓吸引法”操作相對復雜，往往會發(fā)生操作錯誤，最常見的是三通閥轉向錯誤，溶栓效果差。

3.2注射器-負壓吸引法

“注射器-負壓吸引法”簡單易學，護士比較容易接受[10]。曹芙蓉等[28]不使用三通，而用10 mL空注射器針頭插入肝素帽內后抽吸，使肝素帽及導管內形成負壓拔出，再將吸有50 000 U/mL尿激酶稀釋液的注射器針頭插入肝素帽使藥液吸入肝素帽內及PICC內進行溶栓。2～24 h內，間隔2～4 h用注射器回抽檢測導管是否通暢。該方法在一定程度上減少了反復抽吸注射的操作，減輕了護士工作量。此外，患者在溶栓過程中可以正?；顒?，患者容易接受。

3.3微導絲碎栓+負壓吸引法

彭春艷等[13]采用微導絲插入導管使血凝塊變松、變碎、易脫落，配合尿激酶溶液注入-回抽，溶栓效果尚可。但是該方法需避免微導絲插入過深過長，避免用力推，以免造成血管栓塞或導絲刺破導管。何淑玲等[29]亦采用微導絲機械碎栓，但采用的是肝素負壓抽吸。雖然研究指出該法導管復通率100%，但筆者認為肝素的作用是抗凝，對于可能依然黏附在導管內壁的微血栓，使用尿激酶來溶栓效果會更好。

3.4揉搓導管+負壓吸引法

劉為紅等[15]在“注射器-負壓吸引”基礎上，將導管放于左手拇指和食指指腹之間，從導管接口處開始輕輕揉搓至穿刺點1 cm處，重復回抽、放松、指腹揉搓3個步驟。通過指腹揉搓導管，可使體外堵塞血凝塊變松、變碎、易脫落，亦使尿激酶與血栓接觸多，增強溶栓效果。但此操作要求嚴格無菌操作，揉搓力度適當，禁止將血凝塊推入體內。與之相似的是劉斌[18]邊從頭端擠捏體外導管，邊用裝有尿激酶注射液的注射器抽吸，達到導管再通。

3.5更換連接器+負壓吸引法

鄒麗芳等[30]對PICC導管連接器發(fā)生堵塞的患者給予后端修剪導管聯合更換連接器，并使用肝素稀釋液脈沖式沖管或稀釋尿激酶注射液進行溶栓處理，患者的導管在0.5～3 h 后通暢。由于PICC導管連接器是由不銹鋼材質制作，管徑小，無彈性，比較容易堵塞，尿激酶很難溶解連接器內的血栓。對于此類堵塞行后端修剪聯合更換連接器及負壓抽吸，可以避免拔管。

4　尿激酶溶栓的注意事項

尿激酶作為目前治療各種血栓性疾病的溶栓藥物，能直接激活纖溶酶原使之活化為纖溶酶，使血栓內的纖溶蛋白溶解而致血栓崩解，局部溶栓效果早已得到認同。但出血為其常見并發(fā)癥，國內外專家一致認為出血的發(fā)生率與尿激酶劑量大小成正比。因此，在處理PICC堵管時導管腔內反復采用小劑量尿激酶，一定要操作謹慎。一旦血栓溶通，禁止再注入藥液。整個操作過程中嚴格禁止用力推注注射器，避免人為因素導致血栓進入體內以及導管破裂。此外，尿激酶導管內溶栓需在醫(yī)囑下執(zhí)行，并由經過培訓的護理人員進行操作。尿激酶鹽水溶液現用現配，溶解時應將瓶輕輕轉動勿用力，防止產生不溶物，已配制的溶液在室溫下8 h可用，冰箱內可保存48 h。

5　小　結

尿激酶在PICC導管復通中發(fā)揮著重大作用，鑒于目前國內對于尿激酶使用濃度、方法及效果的不確定性，將來開展隨機多中心的臨床研究來確定尿激酶導管內溶栓的濃度及給藥方式是必要的。另外，尿激酶是第1代溶栓藥物，國外目前多使用第2代常用溶栓藥物阿替普酶，其溶栓效力更強、速度更快、不良反應發(fā)生率更低，但由于費用、推廣程度等原因，國內目前尚少見阿替普酶用于PICC導管溶栓。

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2016-05-07

R 473.73

A

1672-2353(2016)20-227-02DOI: 10.7619/jcmp.201620085