齊曉鳳，王騰騰，梁倩倩，徐 浩，施 杞，王擁軍，3＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學脊柱病研究所 上海 200032；3.上海中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院 上海 200120）

膝骨關節(jié)炎中醫(yī)證型的研究現(xiàn)狀＊

齊曉鳳1，2，王騰騰1，2，梁倩倩1，2，徐 浩1，2，施 杞1，2，王擁軍1，2，3＊＊

（1.上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院 上海 200032；2.上海中醫(yī)藥大學脊柱病研究所 上海 200032；3.上海中醫(yī)藥大學康復醫(yī)學院 上海 200120）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是高發(fā)于中老年人的慢性關節(jié)疾病，屬于中醫(yī)“痹病”范疇。古代文獻中已有較多關于該病的記載，但是目前KOA的中醫(yī)證候分型仍有較大爭議，而且不同地區(qū)的證型分布也存在流行病學差異。隨著現(xiàn)代醫(yī)學的發(fā)展，越來越多的學者開展了疾病證候本質研究，發(fā)現(xiàn)KOA不同證型存在特異的生物標志物。本文主要對KOA的中醫(yī)證型研究情況進行簡要綜述。

膝骨關節(jié)炎 中醫(yī)證型 綜述

KOA[1]是一種慢性退行性關節(jié)疾病，又稱增生性關節(jié)炎、肥大性關節(jié)炎，好發(fā)于中老年人，常無明確的全身及局部誘因；臨床主要表現(xiàn)為關節(jié)疼痛、活動不利，伴有上下樓梯疼痛加重，如不及時治療，則會引起關節(jié)畸形或殘疾。KOA屬中醫(yī)“痹證”范疇，古代中醫(yī)學對此疾病已有較多記載，認為此病多因脈絡空虛復感外邪或內生痰瘀阻滯經絡而致疼痛、活動不利。隨著現(xiàn)代科學技術發(fā)展，越來越多的學者從中醫(yī)角度對KOA進行了更加深入的研究，本文將對此簡要綜述。

1 KOA中醫(yī)證的研究

1.1 KOA證型分類研究

《中醫(yī)病證診斷療效標準》中KOA的證候分型是腎虛髓虧、陽虛寒凝、痰瘀阻滯；現(xiàn)代醫(yī)家對KOA的證型研究大多集中在3個或4個證型分布上，病位主要在肝腎，病理基礎主要是寒濕、痰瘀而導致氣機不暢、脈絡不通[2,3]，此結論與古代文獻形成的認識基本一致。施杞教授[4]認為KOA病機是由肝腎不足、氣血虧虛以及外感風寒濕邪、或為關節(jié)勞累過度、跌仆損傷引起氣血運行不暢、經脈痹阻、瘀而為病，故治療重在培養(yǎng)肝腎、補氣充血兼以祛邪。與上述不同的是，劉向前[5]認為該病不但有上述分型，還包括濕熱痹阻型。楊錦華等[6]認為KOA應存在瘀的病理表現(xiàn)，腎虛、血瘀是該病的基本辨證要素。

劉志豪等[7]分析得出KOA應該有腎陽虛、血瘀、寒濕、腎陰虛、肝陰虛、痰濁、濕熱、風、脾虛9種辨證要素。李具寶等[8]研究發(fā)現(xiàn)KOA分布最廣的前10種證型分別是肝腎虧虛型、寒濕痹阻型、氣滯血瘀型、腎虛髓虧型、濕熱壅盛型、筋脈瘀滯型、脾腎虧虛型、陽虛寒凝型、風濕痹阻型、氣虛濕阻型。目前基于KOA的證型分布研究仍然存有很大的爭議，諸醫(yī)家對此未能形成共識。

1.2 KOA證的流行病學研究

不同地區(qū)對KOA中醫(yī)證候的研究也存在差異。李兆福等[9]在昆明地區(qū)的流行病學調查發(fā)現(xiàn)肝腎虧虛證、寒濕痹阻證、氣血兩虛證、痰瘀互結證、濕熱阻絡證患者所占的比例依次降低，肝腎虧虛證、痰瘀互結證多在60歲以上出現(xiàn)，50歲以下患者以濕熱阻絡證為主。向珍蛹等[10]發(fā)現(xiàn)上海浦東地區(qū)KOA出現(xiàn)頻率最高的證型有寒濕阻滯、腎陽虛、腎氣虛、腎陰虛、瘀阻脈絡、肝陰虛型；腎陽虛型、寒濕阻滯型所占比例最高。何麗清等[11]對KOA不同證型與中醫(yī)體質的關系研究發(fā)現(xiàn)，風寒濕痹型患者多陽虛，腎氣虧虛型多表現(xiàn)為陰虛體質，痰瘀互結主要有陽虛、痰濕和血瘀的體質，其中氣虛質均有此3類證型的分布。KOA患者多發(fā)于中老年人群，此患病群體健康狀況較復雜，因此，疾病的中醫(yī)證候分型上有也多相互兼夾，例如：陽虛寒凝并瘀血阻滯、腎虛髓虧并陽虛寒凝等[12]。

1.3 KOA證型的影像學研究

X線檢查是診斷KOA的重要影像學手段，研究發(fā)現(xiàn)該病的中醫(yī)證型分布與影像學有一定的聯(lián)系。金立昆等[13]發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)骨贅形成的嚴重程度依次是脾腎兩虛證和濕注骨節(jié)證、肝腎不足和筋脈瘀滯證、肝腎虧虛和痰瘀交阻證。MR檢查臨床上也較常用，滑膜增厚以濕注骨節(jié)型發(fā)生率最高[14]，痰瘀交阻型易發(fā)生骨質增生；關節(jié)游離體常見于痰瘀交阻的患者。但也有學者的研究顯示KOA的X線表現(xiàn)與中醫(yī)證型之間沒有關聯(lián)。陳利軍[15]研究發(fā)現(xiàn)風寒濕痹、肝腎不足、陽虛寒痹3種證型間與骨增生及骨性關節(jié)面凹陷陽性率無差異。楊錦華等[16]發(fā)現(xiàn)陽虛與非陽虛型患者的正側位X片的骨贅、關節(jié)間隙、骨囊性變、股脛角、脛骨角、臏骨位置及KL分級無明顯差異，因此X線檢查只能作為診斷KOA的手段，而不能成為辨證的要素。

1.4 KOA證本質的現(xiàn)代研究

現(xiàn)代科學的發(fā)展為中醫(yī)的研究提供了便利，越來越多的學者進行了中醫(yī)證本質的研究，Jiang等[17]通過基因芯片研究分析發(fā)現(xiàn)肺陰虛型、陰虛火旺型、氣陰兩虛型的肺結核患者表達出不同水平的mRNA和長鏈非編碼RNA。四逆湯是臨床治療陽虛證的基本方，Cheng等[18]發(fā)現(xiàn)在服用與未服用四逆湯的受試者外周血mRNA中尋找出192個在兩組表達有差異的生物標志物基因。通過此類研究，我們可以研究經典藥物作用于人體的機制，根據以藥測證的原理進一步研究證在基因水平的本質，更好地認識疾病。

中醫(yī)藥治療KOA有獨特的優(yōu)勢和療效，因此文獻中已有許多關于此疾病證型的微觀研究。侯亞平[19]對KOA滑液中炎癥因子的表達進行檢測，MMP-13、IL-1、TNF-α在陽虛寒凝型患者中明顯高于腎虛髓虧型及瘀血阻滯型，而TIMP-1水平則明顯降低。劉健等[20]研究發(fā)現(xiàn)風濕熱痹型血小板計數高于肝腎虧虛型，卻均與血沉呈正相關，但免疫球蛋白G水平低于肝腎虧虛型，前白蛋白水平低于風寒濕痹型。羅潔等[21]進行基因檢測發(fā)現(xiàn)，瘀血阻滯患者的KOA組攜帶CC基因型的頻率明顯要高于對照組，與TGF-β1-509位點TT基因型相比，攜帶TGF-β1-509位點CC基因型患瘀血阻滯型KOA風險增高。各證型KOA在關節(jié)鏡下的病理表現(xiàn)不同，鄭素明等[22]發(fā)現(xiàn)腎虛髓虧型軟骨退變情況較重；Tian等[23]發(fā)現(xiàn)瘀血阻滯型骨贅增生及關節(jié)積液、滑膜增生更嚴重。劉淵等[24]發(fā)現(xiàn)風寒濕痹型患者的C-末段交叉連接的Ⅱ型膠原水平明顯低于肝腎虧虛和氣滯血瘀患者。魏合偉等[25]發(fā)現(xiàn)IL-6水平在肝腎陰虛型、脾腎陽虛型、氣滯血瘀型及風寒濕痹型之間無明顯差異，TNF-α水平在風寒濕痹型中較高。楊松濱等[26]在尿液代謝譜的研究中顯示，KOA患者不同證型間4-甲基苯酚、甘氨酸、異檸檬酸、檸檬酸N一苯乙酞表達存在差異。Wang等[27]將KOA患者分為陽虛型與非陽虛型，所有患者均接受熱激光灸法治療發(fā)現(xiàn)陽虛型患者的關節(jié)功能改善更佳。Li等[28]研究發(fā)現(xiàn)附桂骨痛顆粒與臭氧聯(lián)合可明顯改善陽虛寒濕患者的臨床癥狀。目前，因臨床上仍缺乏治療KOA的特效療法，越來越多的研究傾向于中藥及中藥單體的機制探索。杜仲是臨床常用的溫補腎陽藥，Lu等[29]在KOA大鼠模型的研究發(fā)現(xiàn)，杜仲的水體物能夠作用于大鼠關節(jié)軟骨，能使MMP-1、MMP-13、MMP-3的水平顯著降低，同樣關節(jié)軟骨的病理改變較對照組輕。因此，杜仲的水體物有保護關節(jié)軟骨的作用。

2 小結與展望

KOA的中醫(yī)疾病分類屬于“痹病”范疇目前在行業(yè)內已無異議，肝腎虧虛型、寒濕痹阻型、氣滯血瘀型、濕熱壅盛型、脾腎虧虛型、陽虛寒凝型、風濕痹阻型、氣虛濕阻型是文獻中出現(xiàn)頻率最高的證型，但也有學者認為KOA只有3種或4種證型。筆者分析其所分屬的證型類別仍存有爭議的原因大致如下：①不同的臨床醫(yī)生對疾病的認識程度不一致，對疾病的判斷也很容易造成差異，中醫(yī)目前仍存在經驗醫(yī)學的特性，此為優(yōu)勢也是弊端，一方面可以發(fā)揚不同的醫(yī)師臨證成果，但同樣也阻礙了中醫(yī)向更高層次發(fā)展；②地區(qū)間環(huán)境的差異以及患者體質的不同導致患者的臨床表現(xiàn)各有偏向，也造成KOA證型分類很難統(tǒng)一；③目前的中醫(yī)類研究水平普遍比較低，例如：臨床流行病學調查及隨機對照試驗，文獻中未提及具體的實施過程是如何進行的，采用何種抽樣方法，如何隨機分組等均不明確，研究方法不科學、結論也不可靠，社區(qū)醫(yī)院、三甲醫(yī)院的患者病情定有不同，故分層抽樣會更客觀，因此現(xiàn)代的中醫(yī)學者要掌握科學的研究方法，進行高質量的臨床設計才能更好的發(fā)展中醫(yī)；④由于此病大多發(fā)生在中老年患者，此年齡段正是各種慢性疾病的高發(fā)階段，患者可能因患有其他內科疾病對身體狀況造成影響，導致了證候的混雜性，很難排除患者的臨床表現(xiàn)是單純屬于KOA還是兼夾的其他疾病，因此很難形成一致的結論；⑤因為目前中醫(yī)證型的分類標準以及名稱的規(guī)定仍有較多需要規(guī)范的空間，目前仍然存在一樣的證型有不同的名稱，阻礙了中醫(yī)研究的發(fā)展，故KOA的中醫(yī)證型分類仍然需要規(guī)范。

基于目前現(xiàn)代科學技術手段，不同證型的KOA患者在疾病表現(xiàn)有較大差異，包括：關節(jié)骨贅、滑膜、軟骨等，以及炎癥因子及免疫球蛋白等微觀物質的改變。越來越多的學者將目光轉移至探尋證型物質基礎的研究上，從文獻報道來看，已有顯著成果，無論是從血液檢查、尿液、關節(jié)鏡下、局部組織基因、蛋白或基因檢測，均有發(fā)現(xiàn)不同證型的存在差異性的生物標志物。

中醫(yī)“辨證論治”的思想與目前“精準醫(yī)療”的概念不謀而合，都是建立在個體化的模式之上。中醫(yī)理論源于中國古代哲學思想，仍存在形而上的性質，這種樸素的原理為人們提供了認識事物的方法，但同樣存在極大的弊端，在信息化與大數據時代因不能具體化而阻礙了其傳播和發(fā)展。越來越多的研究已經發(fā)現(xiàn)相同疾病不同證型間的微觀差異，通過基因組學、蛋白組學等方法在分子水平探尋疾病的機制，優(yōu)化治療方案提高治療效率?！白C”連接了中醫(yī)理論與醫(yī)療實踐，如：KOA患者的主要癥狀是疼痛，但疼痛的性質可分寒痛、灼痛、脹痛，即“證”的不同，西醫(yī)對此疾病的治療較籠統(tǒng)，不具有針對性，而這正是中醫(yī)的優(yōu)勢。但目前中醫(yī)的研究仍然存在研究水平低、創(chuàng)新力度不夠、不能闡述治療方法作用機理等問題，目前急需高質量的研究設計和可靠的結果，此過程任重而道遠。目前的研究正一步步接近中醫(yī)“證”的本質，這也是中醫(yī)隊列研究及其他中醫(yī)基礎研究努力的方向。

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A Research on Traditional Chinese Medicine Syndrome Types of Knee Osteoarthritis

Qi Xiaofeng1,2, Wang Tengteng1,2, Liang Qianqian1,2, Xu Hao1,2, Shi Qi1,2, Wang Yongjun1,2,3
(1.Longhua Hospital, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China; 2. Institute of Spine Disease, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200032, China; 3. School of Rehabilitation Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200120, China)

Knee osteoarthritis (KOA) is a chronic joint disease with a high incidence rate in adults, belonging to "arthralgia" in traditional Chinese medicine (TCM). Arthralgia was comprehensively recorded in ancient TCM books in a fierce dispute over its syndrome types. Moreover, the syndrome types of KOA were varied in different areas according to epidemiologic investigations. Thanks to the development of modern medicine, studies on the essence of TCM syndrome types were undergoing with the findings of a majority of specific biomarkers in different syndrome types of KOA. This paper made a brief summary over the researches on TCM syndrome types of KOA.

Knee osteoarthritis, syndrome types of traditional Chinese medicine, review

10.11842/wst.2016.11.008

R274

A

（責任編輯：朱黎婷，責任譯審：朱黎婷）

2016-11-04

修回日期：2016-11-20

＊ 國家自然科學基金委重點項目（81330085）：痰瘀型類風濕性關節(jié)炎與淋巴關系的基礎研究，負責人：施杞；國家自然科學基金委重大國際合作項目（81220108027）：益氣祛濕法調控淋巴系統(tǒng)對炎癥性關節(jié)炎的影響，負責人：王擁軍；高等學校全國優(yōu)秀博士學位論文作者專項資金資助項目（201276）：負責人：梁倩倩；上海市龍華醫(yī)院龍醫(yī)創(chuàng)新團隊（LYCX-01）：祛瘀化瘀防治頸痛和炎性關節(jié)炎的基礎研究，負責人：梁倩倩；上海市中醫(yī)藥三年行動計劃項目（ZY3-CCCX-2-1002）：國家中醫(yī)臨床研究基地建設項目，負責人：崔學軍；筋骨理論與治法教育部重點實驗室，負責人：王擁軍；上海市長寧區(qū)衛(wèi)生與計劃生育委員會“光華卓越PI工程”項目（2016-01），負責人：施杞。

＊＊ 通訊作者：王擁軍，本刊編委，研究員，主要研究方向：中醫(yī)藥防治慢性筋骨病的臨床與基礎研究。