王超玲　文穎娟

陜西中醫(yī)藥大學(xué) (咸陽 712046)

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·醫(yī)經(jīng)研讀·

對《蘭室秘藏》中便秘用藥規(guī)律的探析*

王超玲文穎娟△

陜西中醫(yī)藥大學(xué) (咸陽 712046)

摘要東垣對便秘的治療集中體現(xiàn)在《蘭室秘藏·大便結(jié)燥門》章節(jié)中，其認為內(nèi)傷脾胃，熱伏血中，傷津耗液，血虛津虧是致使便秘的關(guān)鍵，以養(yǎng)血活血疏風(fēng)、潤燥滑腸通便為治法，臨證多配伍桃仁、當歸等活血化瘀藥，羌活、防風(fēng)等疏風(fēng)解表藥，以及升麻、黃芪等益氣升提之品。

主題詞《蘭室秘藏》便秘李東垣

便秘是指糞便在腸內(nèi)滯留時間過久，秘結(jié)不通，排便周期延長，或周期不長，但糞質(zhì)干結(jié)，排出艱難，或糞質(zhì)不硬，雖有便意，但排出不暢的病癥[1]。劉穗寧[2]指出便秘是由于情志失調(diào)，肝虛火旺，肝腎陰虧以致血虛而腸道失去潤養(yǎng)所致。 趙健等[3]認為便秘主要是由于陰虛津虧及脾腎陽虛所致。筆者就《蘭室秘藏·大便燥結(jié)門》進行粗略的研讀，做以淺要探討。

1內(nèi)傷脾胃，熱伏血中，傷津耗液，血虛津虧是致使便秘的關(guān)鍵原因便秘一病，歷代醫(yī)家認識不一。李東垣認為內(nèi)傷脾胃，熱伏血中，傷津耗液，血虛津虧是致使便秘的關(guān)鍵原因。內(nèi)傷脾胃，氣血生化乏源，津血同源，津虧則血少，血燥則易澀，故治宜養(yǎng)血活血，潤燥滑腸；內(nèi)傷脾胃，運化失司，濕邪內(nèi)生，阻滯乃成，進而影響腑氣的通暢，故治宜健脾化濕，潤燥通便；內(nèi)傷脾胃，陰火內(nèi)生，火極生風(fēng)，風(fēng)盛食氣，傷津耗血，血虛而燥，故治宜活血疏風(fēng)，泄熱通便；內(nèi)傷脾胃，久則及腎，脾腎虧虛，元氣不足，推動無力，故治宜溫腎益精，祛邪通便。

2用藥以養(yǎng)血潤燥，活血疏風(fēng)，補脾益氣為主《蘭室秘藏·大便燥結(jié)門》中列有通幽湯、潤燥湯、潤腸丸、麻黃白術(shù)湯、升陽湯、活血潤燥丸以及潤腸湯7首方，再加之隨癥隨時加減應(yīng)用變化，也可謂不少。東垣重用血藥以活血潤燥，善用風(fēng)藥以升陽散結(jié)，巧用氣藥以理氣順氣的思想也有體現(xiàn)。現(xiàn)詳析總結(jié)如下：

2.1以辛潤之法活血疏風(fēng)，潤燥通便在通幽湯[4]方中，李氏以當歸身1錢養(yǎng)血活血，以生地5分、熟地5分共用，清熱養(yǎng)血潤燥，桃仁1錢破諸經(jīng)之瘀、潤大腸血燥，紅花1分助其通利血脈而去燥之力，且無滋膩之患；以升麻1錢散陽明之邪、升胃中之清，炙甘草1分補益心脾、潤肺，煎煮后調(diào)之“降至高之氣，疏后急之痛”[5]的檳郎5分細末為使，辛之潤之，使不得下之氣循經(jīng)歸道。東垣先生在養(yǎng)血活血的同時，以升麻升陽明之氣，佐以紅花祛邪，體現(xiàn)了其在氣機逆亂的情況下，兼顧“血為氣之母，氣為血之帥”的母子關(guān)系的調(diào)理之法。

活血潤燥丸[4]以當歸梢1錢破瘀活血，防風(fēng)3錢散滯氣，煨大黃1兩、羌活1兩通經(jīng)祛風(fēng)，皂角仁1兩5錢治風(fēng)在腸中，桃仁2兩、麻仁2兩5錢辛潤之。東垣使用風(fēng)藥量小，且以辛潤之桃仁、麻仁相制，以防風(fēng)藥的辛燥之氣損傷津液。

潤腸丸[4]主治“脾胃中伏火，大便秘澀，或干燥閉塞不通，全不思食，及風(fēng)結(jié)血秘，皆令閉塞也。以潤燥和血疏風(fēng)，自然通利矣?！狈揭蕴胰蔥5]1兩，苦甘平，苦以推陳，甘以生新，苦重于甘，氣薄味厚，沉而下降，為陰中之陽，肌有血凝而燥癢堪除，熱入血室而譫語可止；麻仁[5]1兩，治風(fēng)，味甘性平，《藥品化義》載“麻仁，能潤腸，體潤能去燥[6]”，二者相使為用，共為君藥，除脾胃伏火。羌活[6]1錢，辛，苦，性溫，善理游風(fēng)；煨大黃[5]1錢瀉脾胃血分之邪；當歸梢[5]1錢氣溫味甘，破血潤燥滑腸。方中桃仁、當歸梢養(yǎng)血活血，以羌活辛散溫行之法，體現(xiàn)了以辛潤之法療便秘，還體現(xiàn)了其“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的思路。全方五味藥非但消除了脾胃伏火，還清除了血分之燥熱。

升陽湯[4]主治膈咽不通，逆氣里急，大便不行。方以黃芪1錢益胃氣，升麻7分解熱升清，并助黃芪升陽之力；用蒼術(shù)5分祛濕健脾，桃仁10個活血潤腸；當歸身4分、甘草梢4分補脾胃不足，兼泄心火；以生地3分、熟地3分、黃柏3分補腎水真陰之不足；青皮2分，槐子2分行氣利咽，消膈上之疾。李氏喜用酒制之黃柏，“以火酒二制為之使，因苦、甘、寒藥至頂，使苦寒之性上達以清瀉頭目之火”(《脾胃論·脾胃盛衰論》)。此證為膈咽不通，逆氣所致之便秘，甘補益氣的同時，順勢暢達氣機上下，行氣通便。

綜觀上四方，當歸、桃仁、紅花，味辛且質(zhì)潤，辛可通瘀，潤以去燥，辛味藥能散、能行，這里取辛味化瘀通經(jīng)以布散津液。便結(jié)因于津液虧虛，機體失于濡養(yǎng)者，純用滋陰之藥難免滋膩，從而又礙于脾胃健運，酌加辛味之藥，如防風(fēng)、紅花等以利運化。所以，東垣此處乃是借辛味之行散通達之力祛邪，暢通經(jīng)絡(luò)，以使津液正常輸布而達到潤燥的治療效果。同時，辛味藥還可佐助滋陰藥和溫陽藥，促進津液的輸布和陽氣化生，使氣血生化有源而血枯津燥之弊消矣。

2.2以苦泄之法養(yǎng)血活血，潤燥滑腸潤燥湯[4]以升麻2錢，生地黃2錢解肌間郁結(jié)之火熱，使耗液傷津之源得截；熟地黃1錢，當歸梢1錢，生甘草1錢，養(yǎng)陰生津、潤燥滑腸，使虧虛之津液得補，同時煨大黃1錢、桃仁泥1錢、麻仁1錢，并佐以紅花5分避免惡血的殘留。全方以苦泄之法佐以養(yǎng)陰活血之藥，使邪去正復(fù)而無殘邪遺留之患。

潤腸湯[4]以生地黃1錢，熟地1錢，當歸梢1錢清熱養(yǎng)陰生津；升麻1錢引經(jīng)入陽明，并助生地黃解血中郁熱，助當歸和血潤燥；生甘草1錢補益脾氣；煨大黃1錢清瘀瀉下；桃仁1錢，麻仁1錢潤燥滑腸；紅花3分去瘀的同時，佐助桃仁活血潤便之功。

苦泄之法是瀉實祛濁，因勢利導(dǎo)而達邪外出的一種治法，為腑實便結(jié)的常用之法?？嗾?，“能泄，能燥，能堅”，一般而言瀉火通便。便秘在東垣先生看來是乃是脾胃損傷，熱伏血中，耗液傷津，導(dǎo)致的燥屎內(nèi)結(jié)。所以，潤燥湯和潤腸湯皆以煨大黃味苦性寒之藥泄?jié)?，以當歸、桃仁、升麻辛之品行之潤之，同時用相應(yīng)的生、熟地黃生血養(yǎng)之，使邪去的同時保證機體正氣充沛。

2.3以扶正祛邪之法益氣健脾，溫腎益精，祛邪通便 麻黃白術(shù)湯[4]主治“大便不通，五日一遍，小便黃赤，渾身腫面上及腹尤甚，色黃，麻木，身重如山，沉困無力，四肢痿軟，不能舉，喘促，唾清水，吐噦，痰唾白沫如膠。時躁熱發(fā)，欲去衣，須臾而過振寒，項額有時如冰，額寒尤甚。頭旋眼黑，目中溜火。冷淚，鼻不聞香臭，少腹急痛，當臍有動氣，按之堅硬而痛?！边@可謂是東垣先生的一張大方，看癥狀似繁多，其實，本方以麻黃白術(shù)命名，即強調(diào)了東垣制方之意。麻黃、白豆蔻、炒曲共為君藥，祛邪消腫利水；臣白茯苓、吳茱萸、澤瀉健脾溫經(jīng)祛濕；佐豬苓、蒼術(shù)、柴胡、厚樸、白術(shù)、桂枝溫經(jīng)行氣利水；人參、黃芪、升麻、甘草補脾益氣；酒黃柏、酒黃連苦寒泄熱，瀉腎中虛火；以橘紅、青皮行氣化滯。全方針對脾腎本虛和濕邪阻滯的復(fù)雜病機，本虛非補不固，邪實非利不行，故寒熱互用以和陰陽，苦辛并進以理升降，補泄兼施以顧虛實。標本同治，內(nèi)外兼施，既不會相互抵消了藥物之作用，又避免了單補而邪無出路，純?yōu)a而本虛更甚之弊。方內(nèi)未曾有通大便之藥，然則治五六日一遍之大便秘結(jié)之證，蓋清陽升則濁陰自降矣。為后世內(nèi)外合邪之虛人外感，提供了范例，同時也驗證了“扶正以祛邪”的治法觀念。

綜上我們可以看出，東垣先生在用藥上，一以行氣活血為主，滋陰養(yǎng)血為輔；二以健脾益氣為主，溫腎助陽為輔；三以潤下為主，少佐升提。這同時還體現(xiàn)著東垣先生理氣順氣，活血化瘀的治療之法。

3小結(jié)東垣先生重脾胃而強調(diào)陰陽升降，全身上下氣機的通暢。東垣先生對當歸身(梢)、桃仁這種既能潤腸又能養(yǎng)血的血藥的用量較大，而紅花既能祛瘀又能活血的用量偏小，意在偏重養(yǎng)血補益脾胃，紅花、桃仁活血化瘀，三藥相合，養(yǎng)血活血兼?zhèn)洌欢谥T方之中，東垣先生多以羌活、防風(fēng)、皂角仁等用于風(fēng)燥與血燥相因所致便結(jié)，意在靜中調(diào)以性善動之風(fēng)藥。多用升麻一味，與諸滋陰養(yǎng)血藥相合，疏風(fēng)升清(陽)。便秘一病，多使用泄下之藥，配升提開散之風(fēng)藥，實是東垣先生重視脾胃氣機升降之體現(xiàn)；巧用陳皮、黃芪等益氣行氣之品俾脾胃之氣，助益氣溫中化濕，脾氣升則腑氣通降，便秘則通。

《蘭室秘藏·大便燥結(jié)門》的7首方中，用藥34味(方外加減的除外)，其中辛潤藥用有麻仁、桃仁、紅花、生地；苦泄藥用有酒黃連、酒黃柏、煨大黃、檳榔；升提藥用有升麻、柴胡、黃芪；補益藥用有人參、白術(shù)、熟地、白茯苓；風(fēng)藥用有防風(fēng)、羌活；甘溫之藥用有黃芪、陳皮、甘草、桂枝；除甘溫除熱，升陽除濕的思想之外，尚滲透著理氣順氣，活血化瘀等頗有見地的治法。風(fēng)藥取用“生”、“升”之妙，血藥容納“活”“潤”之便，氣藥用之“輕”、“理”之功，風(fēng)藥、血藥、氣藥相合而用于治燥便秘之中，使郁結(jié)之火得化，阻滯之氣得行，暗耗之血得養(yǎng)，后天脾胃功能得復(fù)，從而津虧血燥之源得治，燥結(jié)之因得除，大便秘結(jié)之狀得消矣。

參考文獻

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(收稿2016-02-18；修回2016-03-16)

通訊作者△

【中圖分類號】R289.3

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.078

*陜西省教育廳科研項目(2013JK0823)

陜西中醫(yī)學(xué)院科研創(chuàng)新基金項目(14XJZR20)