易　蕾　劉春芬

南寧市中醫(yī)醫(yī)院(南寧 530012)

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·學術探討·

從肝脾論治輸卵管性不孕的臨床探討

易蕾劉春芬△

南寧市中醫(yī)醫(yī)院(南寧 530012)

摘要目的：提出從肝脾論治輸卵管性不孕這一觀點。方法：從輸卵管性不孕癥的病因病機著手，結(jié)合相關文獻進行闡述，本文認為輸卵管通而不暢、梗阻、積水與肝脾失調(diào)之“瘀”“結(jié)”“濕”相關。結(jié)論：闡明治療應從肝脾著手，在遣方用藥時重視條暢氣機。

主題詞輸卵管性不孕肝脾經(jīng)絡辨證施治

近年來，不孕癥發(fā)病率呈上升趨勢，其中由輸卵管因素引起的不孕占40%左右[1]。西醫(yī)治療本病多采用輸卵管通液、輸卵管介入、輸卵管顯微外科及輔助生殖技術等手段，取得一定療效。目前宮腹腔鏡聯(lián)合治療在盆腔黏連所致的輸卵管性不孕癥治療中得到普遍認可。但存在術后再次黏連及術后輸卵管功能恢復差等難點，最終導致受孕率低。筆者通過長期臨床實踐及查閱相關文獻，提出從肝脾論治輸卵管性不孕這一觀點，用之臨床，取得較好療效，現(xiàn)整理如下，為臨床選方用藥提供思路。

1病因病機

1.1病因輸卵管性不孕這一明確術語在古代醫(yī)籍中并無提及，但從癥狀的描述看可散見于“無子”、“斷緒”、“月經(jīng)不調(diào)”、“腹痛”、“癥瘕”等篇章中。《諸病源候論》載有：“血結(jié)于子臟，陰陽之氣不能施化，所以無子也?！闭J為，阻于子宮之瘀血，不能使精、卵順利相遇發(fā)為不孕，可見瘀血是引起不孕的重要原因。

許潤三[2]認為輸卵管梗阻應屬中醫(yī)的瘀血范疇。導致瘀血停滯胞脈的因素有：情志所傷、盆腔炎史、結(jié)核病史、手術損傷及經(jīng)期感受寒邪等。柴松巖[3]認為輸卵管阻塞多為有形之物如瘀血、濕邪等實邪壅塞脈道，精卵相遇受阻而不孕，正氣不足為本，實邪為標。衛(wèi)愛武[4]根據(jù)“久病入絡”學說，認為由于氣機運行不暢或腎虛氣化乏力，引起水液代謝障礙，水濕下注胞脈，與瘀血博結(jié)，日久成癥，發(fā)為輸卵管積水，其代謝物質(zhì)影響輸卵管功能，最后導致不孕。

盆腔炎性疾病往往因為治療得不到重視而遷延難愈，最終形成后遺癥致成不孕，不孕癥治療花費大量時間金錢亦加重了情志因素的惡化，因而從疏肝理脾著手為循因求治。

1.2病機許潤三認為本病的基本病機是瘀血阻于胞脈，胞脈閉阻不通，兩精不能相搏而致不孕。衛(wèi)氏提出瘀水互結(jié)，胞脈閉阻不通是輸卵管阻塞的主要病機。然輸卵管性不孕發(fā)病反復，其病理因素不單與血瘀有關，常兼雜 “痰” “濕”“熱”“寒”。比較符合現(xiàn)代醫(yī)學中所稱的輸卵管腫脹、積水之脾虛濕聚的病理基礎。當然，濕瘀也可互相影響，濕邪困阻氣機，氣化不利，血行不暢，遂成瘀血，故因“濕”而成“瘀”。此外，若患者憂思太過或飲食失節(jié)，偏嗜辛辣，則由“濕”可化“熱”，兩者盤踞不去日久發(fā)為濕熱瘀結(jié)。若臨床藥物用之不當，反復應用苦寒清熱藥物，攻伐太過，導致脾陽虛損，寒濕之邪蘊于胞宮、胞絡，致氣機不暢，胞脈嚴重受阻，終至攝精后不能成孕，此即因虛生“寒”。以上各種因素，又可因?qū)嵽D(zhuǎn)虛，或虛實夾雜，瘀、痰、濕、熱、寒常相互膠結(jié)在局部相因為患，此起彼伏，因“濕性纏綿”，臨床中，輸卵管性不孕治療非常棘手。

肝郁血瘀是輸卵管性不孕癥的重要病理根源。女子以肝為先天，以血為用。瘀血在五臟中，與肝的關系較密切。正如李東垣 “惡血必歸于肝，……蓋肝主血故也?！奔磾⊙?瘀血)責之肝。肝屬木，主疏泄，喜條達，惡抑郁。肝之疏泄功能正常，則能調(diào)暢全身氣機，促進血液與津液的運行和輸布。若肝氣郁滯，疏泄失常，血行不暢，影響輸卵管正常蠕動，可妨礙正常妊娠。氣血的運行同樣離不開脾的運化及統(tǒng)攝功能，脾氣健運，則氣血生化有源，經(jīng)脈流暢而不壅滯。“氣為血之帥”，若脾氣虛弱，行血乏力，則見氣虛血瘀?；蚱馍蛔悖}絡氣血空虛，正氣不足，外邪易乘虛而入，留滯絡脈，日久成瘀，亦影響受孕。由此可見，瘀血與“肝”“脾”生理病理密切相關。

綜上，從歷代眾多醫(yī)家的論述中可知，胞脈欠通暢或閉阻，兩精不能相搏而不孕為其主要病機。其病理因素涉及痰濕、瘀血、濕熱、寒濕等，而各種病理因素都離不開“濕”或“瘀”二字，而脾為化濕之臟，肝為藏血之都，據(jù)此，可從肝脾生理病理方面探討與病理因素關系，從而為治療輸卵管性不孕提供理論依據(jù)。

2經(jīng)絡循行與肝脾的關系

從經(jīng)脈循行來看，足厥陰肝經(jīng)繞陰器，抵少腹，故女性盆腔生殖系統(tǒng)疾病常責之于“肝”。足太陰脾經(jīng)、足陽明胃經(jīng)互為表里，足太陰脾經(jīng)除下肢相關穴位直接或間接與沖任二脈交會外，其位于少腹部的氣街穴、三脘穴與沖任二脈相通，因此沖任二脈與脾胃也息息相關。又“經(jīng)之所過，主治所及”，即肝脾沖任的功能失調(diào)可以通過經(jīng)絡反映在循行相關穴位上，而通過刺激這些穴位可補虛泄實，從而調(diào)節(jié)臟腑陰陽平衡。

3辨證施治

3.1從肝論治輸卵管位于兩側(cè)少腹，輸卵管性不孕癥與盆腔炎性疾病后遺癥密切相關，眾多名醫(yī)家選用四逆散作為基礎方化裁治療慢性盆腔炎，取得較好的效果。

楊家林教授[5]認為無論是外感或是內(nèi)傷七情均可導致肝經(jīng)氣機郁滯，血液運行不暢，從而出現(xiàn)不通則痛的病癥，治療始終以條暢氣機、調(diào)和氣血為治療原則。并根據(jù)氣滯、血瘀的不同，濕、熱、毒的偏頗加減用藥。對盆腔炎性疾病后遺癥所致者，以四逆散合金鈴子散酌加夏枯草、雞血藤、路路通、穿山甲等疏肝活血、通絡散結(jié)之品。

我們認為輸卵管的僵硬腫脹是輸卵管性不孕癥的常見臨床表現(xiàn)，其因于濕、瘀、結(jié)，且病情遷延，多引起精神抑郁，產(chǎn)生肝郁氣滯癥狀，所謂“久病致郁”，氣郁滯則血亦瘀阻，氣血凝聚，阻滯脈絡，從而使局部纖維組織增生、水腫、瘀血，而肝主全身之筋膜，凡由筋膜組成的經(jīng)隧，均應屬于肝系。如果肝系發(fā)生病變，則影響經(jīng)隧的收引弛張而導致氣血津液的升降出入失常。而胞脈、胞絡均為筋膜組成的經(jīng)隧，邪瘀于此以致胞絡不通，故其治療應從肝論治，使瘀結(jié)于此的氣機條暢，則瘀滯得消。

3.2從脾論治輸卵管積水是輸卵管性不孕癥中又一棘手問題，中醫(yī)認為多由經(jīng)期、產(chǎn)后、人工流產(chǎn)及手術后，濕熱邪毒乘虛而入，邪與血結(jié)，阻滯脈絡，日久影響氣血運行和化生；肝郁脾虛，運化水濕功能失常，水濕停滯，阻滯水化生津液及津液入脈化血，從而導致血瘀水停。

脾喜燥惡濕，脾胃為氣血生化之源，“后天之本”，脾的運化水液功能健旺，就能防止水液在體內(nèi)不正常停滯，也就能防止?jié)裉怠⑺嫷炔±懋a(chǎn)物的產(chǎn)生?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗氛f：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，也就是脾虛生濕，脾為生痰之源。若津停困脾，水濕下聚胞絡，則釀成輸卵管積水。

曾露慧[6]使用祛濕通絡湯為主配合針灸進行治療輸卵管積水，基本方：川芎、龍血竭 、桃仁、絲瓜絡、皂角刺、白術、王不留行、甘草、柴胡、魚腥草、澤瀉各10g，椿皮15g，茯苓、路路通各20g，水煎每日1劑，3 個月為一療程。

從輸卵管積水的病因病機及積水的形態(tài)可以看到，水濕內(nèi)聚為其特點，其形成與瘀阻胞絡、氣機失暢、脾運失健密切相關，因而如何改善局部的氣血運行成為治療的關鍵點，而與此相關的肝脾功能的調(diào)整必不可缺。

3.3審證求因，尤重氣機筆者認為輸卵管通而不暢是中醫(yī)治療可行性的關鍵點，抓住其濕、瘀、結(jié)的病理基礎，從肝脾著手，條暢氣機、調(diào)和氣血、逐瘀利濕，方選四逆散為基礎方，針對瘀血可加重活血化瘀藥，如丹參、王不留行、路路通、蘇木、石見穿及搜剔經(jīng)絡之水蛭、蟲、地龍、穿山甲等蟲類藥，合并輸卵管積水則加溫通利濕之品，如桂枝、防己、酒大黃、穿破石、澤蘭、大腹皮、檳榔等，同時要注重疏通氣機的用藥，加川芎、香附、佛手、木香等，配合中藥外敷、灌腸、穴位注射、艾灸、電刺激等以達到疏通局部氣機、活血通絡、疏通輸卵管的目的。

總之，通過對歷代文獻中對輸卵管不孕治療的歸納總結(jié)，可以看到各醫(yī)家在病機上強調(diào)了瘀、濕及其互結(jié)可致該病癥，多選用活血化瘀、通絡散結(jié)、解毒利濕等及循經(jīng)藥，以及針灸經(jīng)絡進行治療取效，但存在一定的片面性。我們通過臨床的實踐與總結(jié)認為，無論從肝脾的生理功能、病理機轉(zhuǎn)、經(jīng)絡循行都可以說明輸卵管性不孕癥與肝脾的失調(diào)密切相關，女子胞乃奇恒之腑，需藏瀉有度，輸卵管為其左右兩歧，共司孕育職能。氣機的條暢與其職能的正常密切相關，肝藏血，司調(diào)達，主筋，決定著輸卵管的傳送、拾卵功能的正常運行；脾主運化，主肌肉，脾運不健則水濕內(nèi)聚，會造成輸卵管的腫脹積水，而這反過來亦阻遏了輸卵管的正常氣機運轉(zhuǎn)，這也說明了從肝脾論治輸卵管性不孕癥是切實可行的。從肝脾論治的著重點在于氣機的流轉(zhuǎn)，這是本文所想表達的。

參考文獻

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[3]滕秀香.柴松巖辨證治療阻塞性不孕經(jīng)驗附驗案一則[J].中國臨床醫(yī)生， 2011，39(4)：63-64.

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[5]魏紹斌.楊家林教授應用四逆散加減治療婦科疾病的經(jīng)驗[J].成都中醫(yī)藥大學學報，2000，23 (4)：4-6.

[6]曾露慧.不同方法治療輸卵管積水療效對比[J].光明中醫(yī)，2012，27 (4)：770-771 .

(收稿2016-01-06；修回2016-02-10)

通訊作者△

【中圖分類號】R271.14

【文獻標識碼】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7369.2016.07.068