劉　婷，姜曉娜，徐曉妮

經(jīng)尿道2μm激光治療尿道狹窄46例

劉婷，姜曉娜，徐曉妮

［關(guān)鍵詞］尿道狹窄；激光治療；內(nèi)窺鏡

2007年12月—2012年01月，筆者所在醫(yī)院采用經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡下2 μm激光切開治療46例后尿道狹窄患者，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組46例均為男性，年齡21～64歲，平均33歲。病史3個(gè)月至10年。其中因骨盆骨折造成后尿道損傷，引起狹窄30例；前列腺摘除術(shù)后伴后尿道狹窄者7例；騎跨傷致前尿道狹窄6例；尿道結(jié)石術(shù)后3例。狹窄段長(zhǎng)0.5～3 cm。其中伴有假道者11例。伴有膀胱結(jié)石2例。本組術(shù)前均行尿道造影包括排泄性尿路造影及逆行尿路造影。

1.2手術(shù)方法采用德國(guó)LISA Laser公司生產(chǎn)的2 μm激光系統(tǒng)，功率70 W，F(xiàn)8/9.8輸尿管鏡代替尿道鏡，生理鹽水沖洗。電視系統(tǒng)監(jiān)視下將內(nèi)窺鏡經(jīng)尿道外口插至狹窄段遠(yuǎn)端，直視下行2 μm激光切開術(shù)。術(shù)后均留置F18～F22號(hào)尿管。將F8/9.8輸尿管鏡直視下插至尿道狹窄遠(yuǎn)端，后置入F5導(dǎo)絲通過狹窄段進(jìn)入膀胱作為引導(dǎo)，再置入2 μm激光光纖，能量15 W，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下沿導(dǎo)絲先于狹窄環(huán)12點(diǎn)、3點(diǎn)、9點(diǎn)處切開瘢痕組織，切開時(shí)根據(jù)瘢痕情況掌握適當(dāng)深度，后以此為標(biāo)志多點(diǎn)切除瘢痕組織（在切除膜部尿道瘢痕時(shí)應(yīng)注意避免損傷括約肌，瘢痕組織較硬，當(dāng)切除達(dá)正常組織組織變軟），直至切通狹窄段進(jìn)入膀胱，合并假道者先以光纖將假道與尿道之間的壁切通再沿導(dǎo)絲切除瘢痕，根據(jù)局部情況行薄層切割或汽化，術(shù)后留置氣囊尿管3～5周拔管。應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

2　結(jié)　果

本組46例全部順利完成手術(shù)，術(shù)中幾乎無出血。術(shù)后留置尿管3～5周，拔除尿管后41例排尿通暢，均無尿失禁等并發(fā)癥；7例3 d內(nèi)尿線變細(xì)，排尿不暢，給予定期行尿道擴(kuò)張術(shù)，其中5例效果不佳，2例恢復(fù)。隨訪6～24個(gè)月（平均13個(gè)月），9例分別于術(shù)后1～8個(gè)月中出現(xiàn)排尿不暢，給予定期尿道擴(kuò)張，3例恢復(fù)，6例效果不佳再次2微米激光切開術(shù)，術(shù)后效果良好，2例行膀胱造瘺尿流改道。初次治療有效率89%（41/46），所有病例皆無直腸損傷、痛性陰莖勃起、性功能障礙等并發(fā)癥。

3　討　論

尿道狹窄多見于男性，多數(shù)為骨盆骨折、騎跨傷引起，少數(shù)為醫(yī)源性操作粗暴，經(jīng)尿道前列腺切除，尿道取石及留置導(dǎo)尿管所致。本組46例，外傷性后尿道狹窄36例，醫(yī)源性操作引起尿道狹窄10例。其中醫(yī)源性尿道狹窄以腔內(nèi)手術(shù)操作引起者多見，多以膀胱頸部、膜部尿道狹窄為主。前列腺開放手術(shù)多為膀胱頸部狹窄，反復(fù)留置尿管及膀胱藥物灌注多引起前尿道狹窄。由于尿道及其周圍的解剖結(jié)構(gòu)和神經(jīng)分布比較復(fù)雜，尿道狹窄治療一直是尿道修復(fù)中較棘手的問題，尤其后尿道，由于其特殊的解剖位置，處理時(shí)更為困難。尿道狹窄既往多采用開放手術(shù)或擴(kuò)張器擴(kuò)張。但術(shù)后再次狹窄機(jī)會(huì)仍多，且開放手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后并發(fā)癥多。隨著腔內(nèi)設(shè)備的完善和技術(shù)發(fā)展，腔內(nèi)技術(shù)的應(yīng)用日趨廣泛，特別是內(nèi)窺鏡下應(yīng)用冷刀切開、電切、等離子電切、激光等技術(shù)。內(nèi)窺鏡下治療尿道狹窄已經(jīng)成為治療尿道狹窄的首選方法［1］。內(nèi)鏡下冷刀切開出血多，視野欠清，切開不徹底；電切及等離子電切雖出血少，但凝固層厚，副損傷重，再次狹窄的概率高。

2μm激光是最近幾年用于治療尿道狹窄的全新的微創(chuàng)術(shù)式，為大功率連續(xù)工作激光波，汽化切割同時(shí)進(jìn)行，不會(huì)對(duì)周圍組織和器官產(chǎn)生壓力波和損傷［2］。2 μm激光尿道狹窄切開的安全性源自其優(yōu)良的特性，2μm激光波長(zhǎng)約2.01μm，與組織水分對(duì)激光的吸收峰1.94μm接近［3］，激光能量可以充分地被組織吸收，組織可瞬間被汽化、切割。2μm激光手術(shù)的工作范圍在光纖前端的2 mm以內(nèi)，光纖前端2 mm范圍以外的組織將不會(huì)受到任何損傷。2μm激光具有高效汽化、精確切割的優(yōu)勢(shì)，能發(fā)揮良好的止血效應(yīng)，凝固層為1mm，不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的組織壞死與水腫及后發(fā)的腐肉形成。臨床表現(xiàn)為能夠精確高效地去除組織，止血效果好，術(shù)中出血少，視野清晰，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)并發(fā)癥少［4］，術(shù)后恢復(fù)快，減少了尿道刺激征及尿道再狹窄的發(fā)生，手術(shù)效果理想。其克服了電切熱損傷的弊端并能有效徹底切除瘢痕；特別是纖細(xì)的光纖，能很好地處理尿道狹窄嚴(yán)重甚至閉鎖的病例而減少并發(fā)癥。筆者所在科室利用內(nèi)窺鏡下2微米激光狹窄切開術(shù)治療尿道狹窄取得滿意效果。本組病例內(nèi)窺鏡下應(yīng)用2微米激光切開進(jìn)行治療，初次治療有效率89% （41/46）。

雖然普遍認(rèn)為：尿道狹窄腔內(nèi)技術(shù)首選應(yīng)用于病變長(zhǎng)度＜2.5的非炎癥狹窄和閉鎖長(zhǎng)度＜1 cm的患者，其他的＞1 cm者多采用開放手術(shù)。但本組1例狹窄長(zhǎng)度達(dá)3 cm者，采用輸尿管鏡直視下2 μm激光切開，建立通道后留置尿管4周，術(shù)后再定期尿道擴(kuò)張，療效滿意。輸尿管鏡較細(xì)，2 μm激光光纖纖細(xì)，因此輸尿管鏡下2 μm激光切開，可通過直徑較細(xì)的長(zhǎng)段狹窄段，術(shù)中切開并擴(kuò)張管腔后，術(shù)后結(jié)合尿道擴(kuò)張，可治療長(zhǎng)段狹窄，值得臨床借鑒。手術(shù)中要保持切開方向與尿道軸線一致，防止穿破尿道形成假道，因此安全導(dǎo)絲的應(yīng)用十分必要；切割時(shí)力求徹底切除瘢痕，但應(yīng)以切除明顯阻塞的瘢痕為主，不要盲目擴(kuò)大。術(shù)中操作還應(yīng)該避免損傷外括約肌，在推進(jìn)或撤出內(nèi)窺鏡時(shí)應(yīng)注意觀察外括約肌收縮的情況；處理膀胱頸口及前列腺部后尿道狹窄時(shí)以精阜為標(biāo)志，禁忌超過外括約肌平面，避免切割精阜以遠(yuǎn)組織，防止損傷尿道外括約肌。術(shù)后留置尿管，對(duì)于尿管留置時(shí)間長(zhǎng)短，各種觀點(diǎn)不一，有人認(rèn)為瘢痕≤1 cm者保留1周左右，＞1 cm者保留1個(gè)月左右［5］。筆者認(rèn)為是4～5周，因4周時(shí)創(chuàng)面黏膜上皮形成覆蓋并基本正常［6］；留置尿管期間間斷夾閉尿管鍛煉膀胱功能。圍手術(shù)期應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，同時(shí)給予抗感染治療，術(shù)后可應(yīng)用3～5 d糖皮質(zhì)激素，防止瘢痕形成。拔除尿管后定期門診復(fù)查，出現(xiàn)排尿不暢尿流變細(xì)時(shí)，及時(shí)行尿道擴(kuò)張術(shù)。因組織初步愈合期為7 d，瘢痕穩(wěn)定期為創(chuàng)傷后3個(gè)月［6］，所以需配合尿道擴(kuò)張治療者，尿道擴(kuò)張為7～10 d一次，連續(xù)擴(kuò)張3個(gè)月。

可見經(jīng)尿道內(nèi)窺鏡下2 μm激光切開治療尿道狹窄安全、微創(chuàng)、有效，并且并發(fā)癥少、恢復(fù)快，是治療尿道狹窄的首選治療方法。

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［2015-08-15收稿，2015-09-14修回］［本文編輯：王茜］

［中圖分類號(hào)］R616.4：R693

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［作者單位］261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院泌尿外科（劉婷，姜曉娜，徐曉妮）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.023