孔學(xué)軍，王錦波，代玉潔

超聲檢查在胰十二指腸切除術(shù)術(shù)前診斷中的應(yīng)用

孔學(xué)軍，王錦波，代玉潔

［關(guān)鍵詞］超聲檢查；胰十二指腸切除術(shù)；術(shù)前診斷

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是肝膽外科的一種經(jīng)典手術(shù)，它是現(xiàn)今治療胰頭癌、十二指腸癌、膽總管下段癌和壺腹癌唯一有效的治療方法［1］。本文回顧性分析57例胰十二指腸切除術(shù)患者的超聲特征，探討超聲檢查在PD圍手術(shù)期中的臨床應(yīng)用價值，報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組57例。男31例，女26例；年齡29～83歲，平均62.7歲。所有患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實。其中29例（50.9%）進行了彩色多普勒超聲＋CT檢查，20例（35.1%）進行了彩色多普勒超聲＋核磁共振（MRI）檢查，46例（80.7%）術(shù)后進行了彩色多普勒超聲復(fù)查。

1.2儀器與方法采用PHILIPS iE33及Ascuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率1～5 MHz，寬頻帶變頻探頭。檢查前空腹8 h以上，取平臥位，輔以半坐位、側(cè)臥位或胸膝位，必要時可飲水300～500 ml，以提高病變顯示率，采取腹部縱向、橫向、斜向及右肋下或肋間多方位掃查，充分顯示膽囊的大小厚度及形態(tài)、肝內(nèi)外膽管直徑及肝外膽管擴張段的長度、胰腺的大小及形態(tài)、主胰管有無擴張等，尋找阻塞部位及病灶；同時觀察門靜脈及腸系膜血管有無受侵，腹膜后有無腫大淋巴結(jié)及腹腔內(nèi)有無遠處轉(zhuǎn)移征象，尤其注意肝內(nèi)有無轉(zhuǎn)移灶。

2　結(jié)　果

2.1術(shù)前超聲檢查結(jié)果本組57例，術(shù)前超聲診斷胰頭占位20例（35.1%），膽管占位19例（33.3%），壺腹部占位14例（24.6%），慢性胰腺炎1例（1.7%），膽總管結(jié)石3例（5.3%）。

2.2術(shù)后病理檢查結(jié)果胰頭癌21例（36.8%），膽管下段癌17例（29.8%），壺腹癌10例（17.5%），十二指腸乳頭癌5例（8.8%），良性病變4例（7.0%），包括慢性胰腺炎2例（3.5%），膽總管結(jié)石1例（1.8%），膽總管下段炎癥伴異常增生1例（1.8%）。

2.3術(shù)前超聲圖像特點本組患者均有不同程度的肝內(nèi)外膽管擴張，膽囊腫大，其中左、右肝管內(nèi)徑＞0.3 cm者52例（91.2%），肝外膽管內(nèi)徑＞1.0 cm 的55例（96.5%），主胰管擴張33例（57.9%），膽囊明顯腫大51例（89.5%），胰頭增厚腫大23例（40.4%），周圍血管受壓移位9例（15.8%），腹腔淋巴結(jié)腫大7例（12.3%）。聲像圖左、右肝管內(nèi)徑＞0.3 cm，肝外膽管內(nèi)徑＞0.8 cm，提示擴張，其中病變位于膽總管下段者表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管擴張、膽囊腫大，同時顯示病變呈中等回聲或弱回聲團塊，形態(tài)不規(guī)則，后方無聲影，與膽管壁分界不清或無分界，膽管壁回聲線殘缺不平整；壺腹部的病變則表現(xiàn)為膽管、胰管雙擴張；胰頭占位多可出現(xiàn)下腔靜脈受壓移位。彩色多普勒血流顯像示部分腫瘤病灶內(nèi)可見少許點條狀血流，并可測得動脈血流或連續(xù)性高速帶狀血流。

2.4手術(shù)期并發(fā)癥本組患者共發(fā)生圍手術(shù)期并發(fā)癥15例（26.3%），其中胰漏6例（10.5%）、膽漏5例（8.8%）、大出血1例（1.8%）、切口感染3例（5.3%）。再次手術(shù)2例（3.5%），病死1例。

3　討　論

PD是目前胰頭癌及壺腹周圍腫瘤首選的手術(shù)方法，但是切除范圍大，手術(shù)復(fù)雜，創(chuàng)傷重，文獻［2，3］報道術(shù)后并發(fā)癥及病死率較高，術(shù)前影像學(xué)檢查對選擇治療方案、判斷手術(shù)切除可能性及評估預(yù)后有重要意義。術(shù)后的影像學(xué)檢查則對并發(fā)癥的診斷及治療具有指導(dǎo)意義。

超聲檢查具有無創(chuàng)、快捷、價廉、可重復(fù)、特異性強等特點，可作為壺腹周圍占位及其他梗阻性黃疸的首選檢查方法。超聲檢查可以清晰顯示擴張的肝內(nèi)、外膽管及主胰管，顯示病灶的位置、形態(tài)特點及與周圍組織的關(guān)系，膽管癌、胰頭癌、壺腹癌在腫塊較小時，可根據(jù)聲像圖特點及解剖位置進行鑒別，當(dāng)腫塊較大，侵犯較廣時，單純的超聲檢查常難以鑒別，可配合進行CT或MRI檢查進一步明確診斷。同時超聲可以顯示周圍組織及腹膜后大血管受侵情況以及病變距肝門的距離等。胰頭癌重點了解腫瘤對腸系膜上血管、門靜脈及下腔靜脈的侵犯情況，有助于手術(shù)切除可能性及預(yù)后的評估，如血管受侵，腫瘤則難以完全切除，可能會遺留腫瘤組織，容易出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)。

檢查過程中，超聲診斷的關(guān)鍵是對肝外膽管中下段及遠端的顯示，因該部位較深，并受到腸腔氣體影響常顯像困難。本組患者檢查時采用空腹，部分顯示不滿意者通過做胃腸道準(zhǔn)備，提高了顯示率。檢查時，沿擴張膽管延伸方向盡量追蹤至阻塞部位，另外還可以配合飲水法、體位法及探頭側(cè)轉(zhuǎn)法，必要時可重復(fù)檢查，或參考其他影像學(xué)檢查結(jié)果進行復(fù)查，以期獲得盡可能明確的術(shù)前診斷，為臨床治療提供依據(jù)。

彩色多普勒在梗阻性黃疸鑒別診斷中具有特定的應(yīng)用價值。阻塞性黃疸因肝內(nèi)、外膽管擴張，致使肝門部管道結(jié)構(gòu)紊亂，部分病例門靜脈受壓迂曲，難以區(qū)別，應(yīng)用彩色多普勒血流顯像（CDFI）能鑒別血流及其方向，分辨血管和膽管。如本組1例胰頭癌繼發(fā)門靜脈海綿樣病變，即運用CDFI區(qū)分肝門部膽管與多個細小彎曲、走行紊亂的管狀結(jié)構(gòu)，并追蹤至病變部位，明確診斷。同時，CDFI可觀察病灶內(nèi)血流信號，從而幫助判斷腫瘤性質(zhì)，如將血流速度＞20 cm/s作為鑒別惡性腫瘤的指標(biāo)其敏感性為95.2%［4］，此外，了解腫瘤與血管空間關(guān)系指導(dǎo)手術(shù)。

超聲檢查誤診原因分析：（1）胃與十二指腸氣體干擾、肥胖等因素影響膽總管下段的顯示；（2）泥沙樣膽總管結(jié)石因聲影不明顯而誤診為軟組織腫瘤；（3）中晚期腫瘤因病灶較大侵犯周圍組織導(dǎo)致鑒別困難；（4）1例壺腹部腫瘤，因腫瘤內(nèi)有較多的纖維組織，聲像圖上呈強回聲反射，加之受十二指腸氣體的干擾，形成類似于膽總管結(jié)石的強回聲團偽像而導(dǎo)致誤診；（5）膽總管下段癌合并膽管炎、膽囊結(jié)石，因結(jié)石強光團及聲影而漏診腫瘤。

本組患者PD術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與圍手術(shù)期病死率明顯低于其他報告。PD術(shù)后常見的并發(fā)癥有胰漏、膽漏等，術(shù)后超聲檢查能夠協(xié)助臨床盡早發(fā)現(xiàn)并進行有效處理。檢查方法：可沿腹腔內(nèi)的引流管進行追蹤，反復(fù)多切面探查，重點探查胰腸吻合口周圍、盆腔及腸袢間有無積液等。如術(shù)后存在不明原因發(fā)熱，可盡快行腹部超聲檢查，為臨床及時處理提供依據(jù)。

總之，彩色多普勒超聲作為一種無創(chuàng)性的手段成為胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期的首選檢查方法，能準(zhǔn)確提示阻塞部位及病因，鑒別擴張的膽管與血管，并能提示病變與周圍臟器及血管的關(guān)系，為臨床制訂治療方案、判斷手術(shù)完成的可能性、術(shù)后協(xié)助發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并進行及時有效處理等提供重要信息，在胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期中具有重要應(yīng)用價值。

參考文獻

［1］Hashimoto M，koga M，Ishiyama K，et al.CT features of pancreatic fistula after pancreaticoduodenectomy［J］.Am J Roentgenol，2007，188（4）：W323-327.

［2］徐進，卜獻民，戴顯偉.胰十二指腸切除術(shù)的圍手術(shù)期處理：附324例分析［J］.中國普通外科雜志，2009，18（1）：71-74.

［3］Alexakis N，Halloran C，Raraty M，et al.Current standards of surgery for pancreatic cancer［J］.Br Surg，2004，91（11）：1410-1427.

［4］楊斌，徐琳華.彩色多普勒血流顯像在診斷胰頭癌和膽管遠端癌時，胰腺周圍血管受侵應(yīng)用價值［J］.中華普通外科雜志，2000，15（5）：274.

［5］呂飛飛，趙海平.胰十二指腸切除術(shù)的早期并發(fā)癥及危險因素分析：附71例報告［J］.中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15 （3）：205-206.

［6］王錦波，盧文獻.胰十二指腸切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥18例臨床分析［J］.人民軍醫(yī)，2014，57（8）：885-886.

［2015-08-14收稿，2015-09-12修回］［本文編輯：宋敏］

［中圖分類號］R445.1：R656.64：R656.5

［文獻標(biāo)志碼］B

［作者單位］453000河南新鄉(xiāng)，解放軍371醫(yī)院特診科（孔學(xué)軍，代玉潔），肝膽外科（王錦波）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.018