黃東海，常勤征，宋　濤

空心釘聯(lián)合鈦纜治療髕骨骨折

黃東海，常勤征，宋濤

［關(guān)鍵詞］空心釘；鈦纜；髕骨骨折

髕骨骨折是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，治療上要求：（1）關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，以降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生；（2）內(nèi)固定牢固可靠，可進(jìn)行早期膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。2011年8月—2013年5月，筆者所在科應(yīng)用空心釘張力帶鈦纜內(nèi)固定治療髕骨骨折，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組28例。男20例，女8例；年齡15～63歲，平均41歲。創(chuàng)傷原因：跌倒傷18例，交通事故傷7例，墜落傷3例。根據(jù)Rockwood分型［1］，Ⅱ型6例，Ⅲ型8例，Ⅴ型14例，均為新鮮閉合性骨折。所有患者均在入院后2～3 d術(shù)前準(zhǔn)備完善情況下進(jìn)行手術(shù)。

1.2方法患者均采用硬膜外麻醉，氣囊止血帶止血，膝下墊高，膝關(guān)節(jié)屈曲約20°，取髕前縱型形切口，顯露骨折斷端，沖洗關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血，直視下復(fù)位骨折塊后，以復(fù)位鉗固定。對(duì)于粉碎性髕骨骨折，可以在復(fù)位后先以布巾鉗暫時(shí)固定，再以愛(ài)惜邦線環(huán)扎，用2枚空心釘導(dǎo)針自髕骨下級(jí)向上鉆入，自髕骨上極穿出。C型臂透視機(jī)髕骨關(guān)節(jié)面平整，正位觀兩針平行相距至少2.0 cm，再以直徑空心鉆沿導(dǎo)針擴(kuò)孔，然后將2枚直徑3.0 mm合適長(zhǎng)度的空心拉力螺釘沿導(dǎo)針?lè)较驍Q入，拔除導(dǎo)針，去除復(fù)位鉗。在髕骨上極內(nèi)側(cè)或外側(cè)放置鎖扣，取鈦纜從放置鎖扣一側(cè)的空心釘穿過(guò)，再?gòu)牧硪幻犊招尼數(shù)耐粋?cè)穿過(guò)，于髕前“8”字交叉，收緊鈦纜并與鎖扣固定，剪除多余鈦纜。在鎖扣固定前，應(yīng)屈伸膝關(guān)節(jié)，檢查骨折斷端是否穩(wěn)定。逐層縫合，加壓包扎。

1.3術(shù)后處理所有患者不予外固定，術(shù)后24 h可行CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)后動(dòng)，從小范圍開(kāi)始，術(shù)后7 d扶拐下地活動(dòng)，患肢無(wú)負(fù)重，2周后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸活動(dòng)，6周后可負(fù)重行走。術(shù)后6周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年進(jìn)行門診隨訪，檢查膝關(guān)節(jié)功能及影像學(xué)檢查。

2　結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間為46 min（40～55 min），平均出血量50 ml（30～90 ml）。所有患者手術(shù)切口均Ⅰ/甲愈合。所有患者術(shù)后均獲6～18個(gè)月隨訪（平均12個(gè)月）。隨訪中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、骨折移位，未出現(xiàn)排斥反應(yīng)。術(shù)后3～4個(gè)月（平均3.5個(gè)月）獲得骨性愈合，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～130°。按照Bostman髕骨骨折功能療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］，分別從膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、工作情況、股四頭肌萎縮、助行工具、關(guān)節(jié)積液、打軟腿、上下樓梯等8個(gè)方面評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，其中優(yōu)28～30分，良20～27分，差＜20分。本組優(yōu)24例，良4例，優(yōu)良率為100%。

3　討論

髕骨是人體中最大的籽骨，當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸直時(shí)，髕骨受股四頭肌的牽拉承受張應(yīng)力，當(dāng)膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，髕骨和股骨關(guān)節(jié)面接觸，承受壓應(yīng)力。髕骨骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后易產(chǎn)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎及膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限，術(shù)后早期的膝關(guān)節(jié)功能鍛煉是防止這些并發(fā)癥的關(guān)鍵所在，而內(nèi)固定的牢靠程度成為保障術(shù)后早期活動(dòng)的重要條件。目前，髕骨骨折手術(shù)選擇克氏針張力帶鋼絲是公認(rèn)的非常有效的固定方法。但克氏針本身的光滑會(huì)造成膝關(guān)節(jié)在活動(dòng)過(guò)程中松動(dòng)，導(dǎo)致纏繞其上的張力帶鋼絲脫落，造成內(nèi)固定失敗。另外克氏針的釘尾會(huì)對(duì)周圍的軟組織造成刺激，甚至皮膚破潰內(nèi)固定外露，形成慢性感染，宋煒中等［3］報(bào)道44例應(yīng)用克氏針張力帶鋼絲治療髕骨骨折，其中張力帶松動(dòng)3例，鋼絲斷裂2例，克氏針尾部導(dǎo)致局部潰瘍2例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.9%，優(yōu)良率為77.3%。

采用空心釘張力帶鈦纜內(nèi)固定治療髕骨骨折克服了克氏針張力帶鋼絲的缺點(diǎn)。該方法具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）符合張力帶原則，早期的內(nèi)固定力量足以對(duì)抗膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)各項(xiàng)應(yīng)力，為膝關(guān)節(jié)早期功能活動(dòng)提供可靠條件，修玉才等［4］所進(jìn)行的研究顯示空心拉力螺釘抗張力強(qiáng)度最大，優(yōu)于“AO張力帶、胥氏張力帶和松質(zhì)骨加壓螺釘”，完全可以滿足420N的股四頭肌收縮力；（2）受螺釘方向的影響較小，且對(duì)于有較大骨折塊的粉碎骨折，輔以愛(ài)惜邦線對(duì)髕骨的環(huán)扎，也可進(jìn)行有效的固定；愛(ài)惜邦線是多股編織不可吸收聚酯類縫線，張力僅次于不銹鋼絲線，組織反應(yīng)小，線體柔軟，易打結(jié)，在體內(nèi)可維持高張力強(qiáng)度，避免鋼絲環(huán)扎對(duì)關(guān)節(jié)囊的刺激；（3）空心螺釘?shù)奈捕寺裼诠莾?nèi)，避免了克氏針釘尾對(duì)皮膚的刺激，也避免了鋼絲脫落導(dǎo)致內(nèi)固定失敗的弊端；（4）鈦纜較鋼絲比較，具有更強(qiáng)的抗拉力強(qiáng)度、抗疲勞能力，同時(shí)鈦纜的蠕變也較鋼絲小［5］；Wright等［6］通過(guò)試驗(yàn)表明鈦纜具有良好的初始剛度和潛在優(yōu)勢(shì)，可替代鋼絲張力帶治療髕骨橫形骨折。

手術(shù)中注意事項(xiàng)：（1）控制好螺釘?shù)奈恢?，?yīng)位于髕骨中1/3，若螺釘偏髕骨前部，易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面部分骨質(zhì)失去加壓作用，另外，鉆孔時(shí)應(yīng)一次成功，否則可能因釘?shù)罃U(kuò)大，螺釘把持力降低，平行關(guān)節(jié)面；（2）螺釘?shù)穆菁y應(yīng)完全跨越骨折線，能起到加壓作用，螺釘頭尾兩端應(yīng)埋入骨內(nèi)，能使鈦纜對(duì)髕骨起到張力帶加壓作用，否則應(yīng)力只能傳到螺釘上，且螺釘頭端會(huì)在膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)切割鈦纜，導(dǎo)致內(nèi)固定失?。唬?）在鎖緊鎖扣前，必須將膝關(guān)節(jié)屈曲＞90°，檢查骨折的穩(wěn)定性及鈦纜的松緊程度。

空心釘鈦纜內(nèi)固定的適應(yīng)證包括髕骨橫形骨折、粉碎性骨折的骨折塊能用直徑3.0 mm空心釘固定，對(duì)于粉碎性骨折，可應(yīng)用愛(ài)惜邦縫合線在髕周進(jìn)行環(huán)扎。但對(duì)于特別粉碎或存在骨質(zhì)缺損的骨折，空心釘鈦纜內(nèi)固定不是最優(yōu)選擇。

綜上所述，筆者認(rèn)為嚴(yán)格掌握好適應(yīng)證、注意手術(shù)技巧，應(yīng)用空心釘鈦纜內(nèi)固定是一種治療髕骨骨折的較好方法。

參考文獻(xiàn)

［1］Bucholz RW，Heckman JD，Brown CC，et al.Rockwood and Green's fracture in adults.6th ed.America：Lippincott Williams ＆Wilkins，2006，35：431-435.

［2］Bostman O，Kiviluoto O，Nirhamo J.Comminuted displaced fractures of the patella［J］.Injury，198l，13（2）：196-202.

［3］宋煒中，丁志宏，楊鐵毅. Cable-Pin系統(tǒng)與張力帶固定治療髕骨骨折的比較［J］.復(fù)旦學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2010，37（6）：672-675.

［4］修玉才，任先軍.髕骨骨折空心拉力螺釘組合張力帶內(nèi)固定的生物力學(xué)［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2001，4（3）：381.

［5］Cekin T，Tukenmez M，Tezeren G.Comparison of three fixation methods in transverse fracturs of the patella in a calf model［J］.Acta Orthop Traumatol Turc，2006，40（3）：248-251.

［6］Wright PB，Kosmopoulos V，Cote RE，et al.Fiber wire is superior in strength to stainless steel wire for tension band fixation of transverse patellar fracturs［J］.Injury，2009，40（11）：1200-1203.

［2015-08-16收稿，2015-09-13修回］［本文編輯：宋敏］

［中圖分類號(hào)］R683.42

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［作者單位］475000河南開(kāi)封，解放軍155醫(yī)院骨科（黃東海，常勤征，宋濤）

DOI：10.14172/j.issn1671-4008.2016.02.015