梁　鋒，王海龍，陳　昴，王愛武

應(yīng)用擴(kuò)張肩胛皮瓣游離移植修復(fù)兒童肘窩瘢痕

梁鋒，王海龍，陳昴，王愛武

［摘要］目的探討預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣游離移植修復(fù)小兒肘窩瘢痕的可行性和手術(shù)技巧。方法手術(shù)分兩期：Ⅰ期擴(kuò)張器植入和皮膚擴(kuò)張，在肩胛骨上緣上1～2 cm橫行做3 cm左右切口，保護(hù)好旋肩胛動脈橫支和降支穿出點(diǎn)掀起皮瓣，埋置合適的擴(kuò)張器。術(shù)后10 d開始注水過程，直到擴(kuò)張組織達(dá)到受區(qū)要求。Ⅱ期先行肘窩瘢痕松解，解剖橈動靜脈作為受區(qū)血管。切取相應(yīng)大小皮瓣游離移植，吻合血管。皮瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。結(jié)果本組6例患者，肩胛皮瓣擴(kuò)張時(shí)間3～4個(gè)月不等，平均3.2個(gè)月；皮瓣大小（21～15）cm×（12～6）cm。術(shù)后皮瓣全部成活，供瓣區(qū)傷口愈合良好。結(jié)論預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣游離移植是一種不錯(cuò)的修復(fù)小兒肘窩瘢痕的方法。皮瓣擴(kuò)張后組織量大，供瓣區(qū)容易直接縫合，擴(kuò)張后皮瓣較薄，外形、功能均滿意。

［關(guān)鍵詞］游離肩胛皮瓣；組織擴(kuò)張術(shù)；肘窩瘢痕

肘窩是容易燙傷和燒傷的部位，特別是好奇多動的兒童，肘窩燒燙傷更是常見，肘部深度燙傷愈合后，遺留不同程度的瘢痕，隨著患者的生長和瘢痕攣縮，肘關(guān)節(jié)伸直功能受限，單純植皮修復(fù)因皮片攣縮、色澤等問題影響手術(shù)效果與外觀。自2008年以來，筆者所在科應(yīng)用預(yù)擴(kuò)張的肩胛皮瓣游離移植修復(fù)兒童上肢瘢痕取得良好的效果。

1　資料與方法

1.1病例資料本組6例，年齡6～11歲，平均8歲。燒傷后瘢痕面積1%～2%，肘關(guān)節(jié)屈曲功能正常，伸直受限。均應(yīng)用預(yù)擴(kuò)張的肩胛皮瓣游離修復(fù)瘢痕松解切除后所遺留的創(chuàng)面。肩胛皮瓣擴(kuò)張時(shí)間3～4個(gè)月，平均3.2個(gè)月；皮瓣大?。?1～15）cm× （12～6）cm。

1.2方法手術(shù)分兩期。即，Ⅰ期：擴(kuò)張器植入和皮膚擴(kuò)張：術(shù)前先定出三邊孔（由上界為小圓肌，下界為大圓肌，外界為肱三頭肌長頭所構(gòu)成），旋肩胛動脈經(jīng)過三邊孔發(fā)出供應(yīng)皮膚的分支。用畫線筆標(biāo)記。在肩胛骨上緣上1～2 cm橫行作3 cm左右切口，可借助內(nèi)窺鏡輔助，在背部深筋膜淺面剝離出擴(kuò)張器大小的囊袋，在標(biāo)記點(diǎn)周圍2 cm左右不予分離，以免損傷旋肩胛動脈穿出點(diǎn)。止血徹底，術(shù)后10 d開始注水過程，直到擴(kuò)張組織達(dá)到受區(qū)要求（根據(jù)雙上肢對比評估組織需求量），注水完畢。Ⅱ期：先行肘窩瘢痕松解，創(chuàng)面準(zhǔn)備，解剖橈動靜脈作為受區(qū)血管。根據(jù)瘢痕松解切除后創(chuàng)面所做模型，應(yīng)考慮皮瓣轉(zhuǎn)移后擺放方向與血管蒂的關(guān)系。在擴(kuò)張的肩胛皮瓣上做與模型大1 cm的皮瓣。將皮瓣邊緣切開，向血管蒂部分離，解剖足夠長度的血管蒂，盡可能剔除包膜囊后，觀察皮瓣血運(yùn)良好后，斷開旋肩胛動靜脈。皮瓣切取后供區(qū)創(chuàng)面直接縫合。若供瓣區(qū)缺損大，可適當(dāng)做輔助切口。皮瓣轉(zhuǎn)移后與橈動靜脈吻合，創(chuàng)面修復(fù)。

2　結(jié)　果

本組6例患者均能耐受皮瓣擴(kuò)張過程，其中有2例在皮瓣擴(kuò)張后期，在肩胛骨下角附近出現(xiàn)擴(kuò)張皮膚變薄、發(fā)紅，未出現(xiàn)擴(kuò)張器外露。6例皮瓣游離移植后均成活，外形與對側(cè)接近，皮瓣厚薄合適，外觀不臃腫。供瓣區(qū)均能直接拉攏縫合，未植皮，切口愈合良好。

3　討　論

3.1肘窩瘢痕攣縮畸形肘窩瘢痕攣縮畸形在小兒燙傷后比較常見，患者燙傷后瘢痕愈合，隨著患者的生長發(fā)育，瘢痕皮膚生長緩慢，導(dǎo)致上肢屈曲畸形。在常規(guī)的整復(fù)中，多采用瘢痕松解植皮，此手術(shù)需要大張的中厚或全厚皮移植，術(shù)后易再次出現(xiàn)攣縮，影響手術(shù)效果，在患者成年前需多次松解植皮，移植皮片在色澤、質(zhì)地、厚度等方面均不能令人滿意，供皮區(qū)亦形成大面積瘢痕。組織擴(kuò)張術(shù)采用相近部位正常組織擴(kuò)張后修復(fù)，可提供與患區(qū)最為接近的修復(fù)材料。術(shù)后攣縮小，生長發(fā)育影響小。供瓣區(qū)可直接縫合，供區(qū)功能和外形影響小。

3.2有關(guān)皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)1978年，Sajio［1］首先提出肩胛皮瓣，指出其臨床應(yīng)用的可能性，并做了解剖學(xué)研究；其后，Gilbert（1979），譚文榜（1980），Nassif（1982）相繼報(bào)道臨床應(yīng)用成功。從此肩胛皮瓣在臨床上得到廣泛應(yīng)用。其解剖學(xué)基礎(chǔ)為：旋肩胛動脈自肩胛下動脈，偶有（5%）發(fā)自腋動脈［2］，分出后經(jīng)三邊孔到達(dá)肩胛區(qū)，在肩胛骨外緣分為深支和淺支，深支營養(yǎng)肩胛骨，岡下肌，大小圓肌，并與頸橫動脈、肩胛上動脈的分支吻合交通。淺支為皮支，皮支在肩胛骨外緣后方的皮下組織中分為三支，為升支、橫支和降支，分別為其所屬皮膚提供血液供應(yīng)，旋肩胛動脈的三條皮支的出現(xiàn)率也均為100%［3］。因此可根據(jù)受區(qū)修復(fù)需要，將皮瓣設(shè)計(jì)成橫行、縱行或斜行。旋肩胛動脈的平均長度為6.3 （3.5～10.0）cm起始處的外徑平均為3.3（1.3～5.0）mm，一般有兩條靜脈伴行，是皮瓣的回流靜脈［4］。皮瓣切取面積大，范圍可在（34～24）cm×（31～37）cm之間自由選擇，并可以形成向上超過肩胛岡5 cm，向下達(dá)雙側(cè)髂骨平面，向內(nèi)越過中線15 cm的巨大皮瓣［5］。

3.3預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣游離移植修復(fù)小兒肘窩瘢痕的優(yōu)缺點(diǎn)預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣游離移植在修復(fù)小兒肘窩瘢痕中具有明顯的優(yōu)勢：（1）小兒肩胛皮瓣皮下脂肪少，與上肢皮膚質(zhì)地相似，色澤好；（2）皮瓣血管蒂解剖恒定，管徑粗，血管蒂長度適宜，適合行游離移植；（3）供區(qū)相對隱蔽，不損傷主干血管；（4）根據(jù)旋肩胛動脈淺支特點(diǎn)，皮瓣設(shè)計(jì)多樣化，供區(qū)易直接縫合；（5）該皮瓣基于肩胛骨，皮瓣擴(kuò)張容易，擴(kuò)張后能提供組織量相對較大。

但本手術(shù)方式仍有其不足之處：（1）至少需要兩次手術(shù)，且時(shí)間較長；（2）患者對注水耐受差異性大，注水過程不易配合；（3）可能出現(xiàn)擴(kuò)張器感染、破潰外露，需讓患者習(xí)慣于側(cè)臥位睡覺，減少擴(kuò)張皮膚壓迫壞死；（4）受區(qū)需犧牲前臂一條主干血管。但只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，根據(jù)患者情況斟酌利弊，預(yù)擴(kuò)張肩胛皮瓣游離移植不失為一種修復(fù)小兒肘窩瘢痕較好的方法。

參考文獻(xiàn)

［1］Saijo M.The vascular territories of the dorsal trunk：A reappraisal for potential flap donor sites［J］.Plast Surg，1978，31 （2）：200-208.

［2］Kawamura Kenji，Yajima Hiroshi，Kobata Yasunori，et al.Anatomy of Y-shaped configurations in the subscapular arterial system and clinical application to harvesting flow-through flaps［J］.Plast Reconstr Surg，2005，116（4）：1082-1089.

［3］楊明勇，李式瀛，李森愷，等.旋肩胛動脈升支的解剖學(xué)研究［J］.中華燒傷整形外科雜志，1996，12（4）：293-295.

［4］郭恩覃.現(xiàn)代整形外科學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：158.

［5］李養(yǎng)群，李森愷，楊明勇，等.橫過中線的肩胛游離皮瓣移植［J］.中華燒傷整形外科雜志，1999，15（4）：257-258.

［2015-07-17收稿，2015-08-15修回］［本文編輯：韓仲琪］

Using fabricated expanded scapular flap for free transplantation to repair the scar contracture in

children's cubital fossa

LIANG Feng，WANG Hai-long，CHENG Mao，et al.
Dept. of Cosmeticy and Plasty，Hanzhong Central Hospital，Hanzhong，Shanxi 723000，China

［Abstract］Objective To investigate the feasibility and surgical techniques of free transplantation to repair the scar contracture in children cubital fossa using the fabricated expanded scapular flap.Methods The surgery included two stages：the first stage，3 cm level incision was made about 1-2 cm above the superior border of the scapular bone，with the transverse branch and descending branch of the scapular circumflex artery being carefully protected，then the selected tissue expander was implanted underneath the scapular flap.The expander was inflated until the expansion of the flap met the requirements of the repair；the second stage，the scar contracture in cubital fossa was excised and the radial artery and vein were dissected as recipient vessels，then the tissue expander was taken out and the scapular flap was harvested according to the size of the defects.The flap was free transplanted to the cubital fossa for anastomosis and the donor site was directly sutured.Results The above technique was used in 6 child patieats for 3 to 4 months（an averaged 3.2 months）.Flap size was（21-15）cm×（12-6）cm.All the flaps survived with the donor site healed without skin graft.ConclusionFree transplantation of the fabricated expanded scapular flap is a good method to repair the scar contracture in children's cubital fossa.The fabricated expanded flap has lager area which make it easierly to directly suture the donor site，and the thinner texture so that resulted in satisfactory appearance and function.

［Key words］Free transplanted scapular skin flap；Tissue expansion；Scar contracture in cubital fossa

［中圖分類號］R622+.1

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］A

［作者單位］723000陜西省漢中市中心醫(yī)院美容整形科（梁鋒，王海龍，陳昴，王愛武）

DOI：10.14172/j.cnki.issn1671-4008.2016.02.006