陳秀春，杜 娜

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心心臟中心CICU，廣東 廣州 510623）

兒童先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后消化系統(tǒng)監(jiān)護

陳秀春，杜 娜

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心心臟中心CICU，廣東 廣州 510623）

體外循環(huán)術(shù)后；消化系統(tǒng)；監(jiān)護

體外循環(huán)心臟手術(shù)后消化道并發(fā)癥的發(fā)病率為2.1%，但死亡率卻高達19.4%～87%［1］。隨著體外循環(huán)及手術(shù)技術(shù)的提高，重癥、復雜手術(shù)的逐年增多，消化系統(tǒng)并發(fā)癥得到越來越多的重視。小兒胃腸功能障礙和衰竭，其臨床表現(xiàn)為：在危重病癥的基礎(chǔ)上出現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失、嘔吐咖啡樣液體，嘔血和黑便等，常預(yù)示病情加重和預(yù)后不良［2］。為此，本文選取2015年1月～12月我院收治的先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后患兒959例作為研究對象，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本文選取2015年1月～12月我院收治的先天性心臟病體外循環(huán)術(shù)后患兒959例作為研究對象，男621例，女338例；年齡3天～10歲；平均體重7.22 kg。

1.2 護理

1.2.1 成立營養(yǎng)支持小組：我中心在2015年1月成立營養(yǎng)支持小組，共有12名成員，科主任負責營養(yǎng)支持方案的全面監(jiān)控；1名主治醫(yī)師負責培訓值班醫(yī)生，使觀察處理腸內(nèi)營養(yǎng)過程中特殊情況的流程標準化；另一名主治醫(yī)師負責腸內(nèi)營養(yǎng)方案的落實及質(zhì)量控制；一名護長對所有護理人員進行系統(tǒng)的培訓，定時考核抽查，確保腸內(nèi)營養(yǎng)方案有效安全的落實；另一名護士長負責質(zhì)控及收集數(shù)據(jù)；6名護士帶班組長分別負責質(zhì)控本班的患兒營養(yǎng)支持方案的落實情況及資料的登記情況；資料收集使用營養(yǎng)登記表，記錄患兒進食的配方奶名稱、能量密度、蛋白含量，核算出每例患兒要達到的目標能量值；每天測量和記錄體重、腹圍；每班記錄患兒進食量、排便次數(shù)以及喂養(yǎng)不耐受的表現(xiàn)。最后由1名研究員負責定期收集資料進行統(tǒng)計分析，及時反映在方案落實及資料登記方面的疏漏。

1.2.2 術(shù)后全面評估胃腸功能：柴文祥［3］的研究認為體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、術(shù)后呼吸機輔助時間和術(shù)后腎功能不全是體外循環(huán)術(shù)后消化系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生的高危因素。因此對入室前即存在高危因素的患兒加強對胃腸道功能的監(jiān)測。充分了解術(shù)中情況后按照護理評估從視觸扣聽四個方面監(jiān)測胃腸道功能?？锤共啃螒B(tài)，有無腹脹。定時回抽胃液，觀察胃液質(zhì)和量。觸摸腹部柔軟度及有無包塊。叩診腹部了解腹脹情況。聽診腸鳴音恢復情況。

1.2.3 早期腸內(nèi)營養(yǎng)：對于血流動力學不穩(wěn)定的危重癥患者早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的目的在于維護腸黏膜的屏障功能，而不是充足的熱量供應(yīng)。嬰兒復雜先心患兒病情危重，在術(shù)后血流動力學不穩(wěn)定期間，部分學者進行的早期腸內(nèi)營養(yǎng)嘗試已取得較好療效。Khalid等［4］研究結(jié)果顯示早期腸內(nèi)營養(yǎng)能降低ICU中血流動力學不穩(wěn)定患者的總體病死率，在需要多種血管活性藥物支持的危重癥患者中，其優(yōu)勢更為顯著。因此術(shù)后對患兒吞咽反射功能和胃液、聽診腸鳴音、觸診腹部情況進行評估后，應(yīng)早期行腸內(nèi)營養(yǎng)，恢復胃腸功能。對于胃液清亮、無腹脹、無腸鳴音消失等明顯無胃腸功能障礙的患兒和胃腸功能已經(jīng)恢復至無明顯癥狀的患兒，給予溫水試喂。吞咽反射良好，進食半小時后無不良反應(yīng)者，即給予配方奶喂養(yǎng)。原則是循序漸進，由少到多，逐漸過渡。每次進食前均應(yīng)評估患兒消化情況并及時調(diào)整喂養(yǎng)計劃，若出現(xiàn)腹部膨脹，腹肌緊張則可能有腸脹氣或消化不良的情況，可給予肛管排氣，按摩腹部或延遲喂養(yǎng)等方法。

1.2.4 機械通氣患兒的腸內(nèi)營養(yǎng)：對于機械通氣大于24 h，術(shù)后6 h內(nèi)能聽診到腸鳴音的患兒，進行低劑量早期腸內(nèi)營養(yǎng)，簡單先天心臟病起始量為1 ml/kg·h，每6 h加奶一次，每次增加1 ml/kg，目標熱量是100～110 kcal/kg·d；復雜先天心臟病起始量為1 ml/kg/h，每8 h加奶一次，每次增加0.4 ml/kg，目標熱量也是100～110 kcal/kg·d；出現(xiàn)胃腸道不耐受時，則暫緩加奶速度或短時間中斷腸內(nèi)營養(yǎng)，再繼續(xù)腸內(nèi)營養(yǎng)并逐步加大奶量。如為左心流出道梗阻或左心發(fā)育不良患兒則常規(guī)使用腸外營養(yǎng)48～72 h后評估胃腸功能恢復情況再行腸內(nèi)營養(yǎng)。

1.2.5 重度胃腸功能障礙護理：對于此類患兒應(yīng)從全身各個系統(tǒng)著眼考慮，此時消化系統(tǒng)與呼吸循環(huán)泌尿內(nèi)分泌等系統(tǒng)環(huán)環(huán)相扣。關(guān)注患兒心肺功能，大劑量血管活性藥物在改善患兒低心排的同時亦加重消化系統(tǒng)的缺血缺氧。黃疸出現(xiàn)后應(yīng)測定血中膽紅素及經(jīng)皮膽紅素，常規(guī)給予白蛋白退黃，同時加用維生素K1，注意皮膚護理。出血合并低心排的患兒，在禁食、改善心功能的前提下，可予奧美拉唑等對癥處理。定時抽吸胃管了解胃內(nèi)容物的性狀，遵醫(yī)囑用溫鹽水洗胃。同時做好病情觀察與記錄。對于左心流出道梗阻及左心發(fā)育不良的患兒，術(shù)后如果存在嚴重低心排或由于血壓突然升高，可出現(xiàn)壞死性小腸結(jié)腸炎（NEC）。臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、嘔吐、便血、腹痛為持續(xù)性并進行性加重，伴腹肌緊張和壓痛，嘔吐物可為胃內(nèi)容物、膽汁，腹部平片可確診。應(yīng)禁食、胃腸道引流，如果病情加重出血腸穿孔，需行急診手術(shù)切除壞死腸段。

2 結(jié) 果

959例患兒中，合并有不同程度的胃腸功能障礙203例，其中因同時合并循環(huán)功能障礙死亡17例，其余患兒經(jīng)積極處理后胃腸功能好轉(zhuǎn)。

3 總 結(jié)

體外循環(huán)術(shù)后消化系統(tǒng)并發(fā)癥的出現(xiàn)往往代表患兒預(yù)后不良，但專業(yè)細致的監(jiān)護護理在患兒的病情轉(zhuǎn)歸中起到極為重要的作用。建立標準化的腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程，保證先心術(shù)后患兒科學合理的熱量攝入，及時干預(yù)并調(diào)整患兒的腸內(nèi)營養(yǎng)方案，體現(xiàn)臨床護理的價值以及提升護理人員工作的能動性。

［1］ 黑飛龍，龍 村，孫桂民，等.體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)中胃腸激素變化［J］.中華實驗外科雜志，2003，20（4）：375.［2］ 趙祥文.我國兒科急診醫(yī)學的臨床回顧與展望［J］.中國實用兒科雜志，2000，15（5）：259.

［3］ 柴文祥，李 剛，榮金明，等.體外循環(huán)心臟術(shù)后腹部并發(fā)癥臨床分析［J］.實用醫(yī)藥雜志，2009，26（9）：1-3.

本文編輯：孫春宇

R473.72

A

ISSN.2096-2479.2016.05.128.02