吳金平，祝 麗

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

一例GCS評(píng)分4分的重癥顱腦創(chuàng)傷患者的疼痛護(hù)理

吳金平，祝 麗

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院，江蘇 泰州 225300）

總結(jié)一例GCS評(píng)分4分的重型顱腦創(chuàng)傷患者的疼痛護(hù)理，在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)、有效的疼痛評(píng)估及針對(duì)性采取有效措施下，避免了疼痛給患者帶來(lái)的痛苦、煩躁、有害應(yīng)激等，使得患者最終獲得了良好的康復(fù)。

重癥顱腦創(chuàng)傷；意識(shí)障礙；疼痛；護(hù)理體會(huì)

重型顱腦創(chuàng)傷所致的神經(jīng)系統(tǒng)損傷性刺激、顱內(nèi)壓增高、腦血管擴(kuò)張、擠壓及血液對(duì)腦膜刺激等引起頭部的疼痛，對(duì)伴有意識(shí)障礙的患者，疼痛使其潛意識(shí)里痛苦、抵抗、煩躁，增加顱內(nèi)壓及顱內(nèi)再出血的風(fēng)險(xiǎn)，危及生命安全。臨床上有效地對(duì)其疼痛情況進(jìn)行適當(dāng)而準(zhǔn)確的評(píng)估，有助于對(duì)本病的治療，并對(duì)預(yù)后有極其重要的臨床價(jià)值。而此類患者不能自述疼痛，給臨床上的疼痛評(píng)估本身帶來(lái)很大的難度。重癥顱腦創(chuàng)傷患者因其預(yù)后差，尤其是GCS評(píng)分≤4分的患者，因其治療意義不大，大多家屬會(huì)放棄治療，給臨床上對(duì)此類重癥顱腦創(chuàng)傷患者留下有效疼痛管理的資料增加難度。本文與大家分享一位重癥顱腦創(chuàng)傷伴有意識(shí)障礙，且GCS評(píng)分4分的患者疼痛護(hù)理的體會(huì)，期望能對(duì)同行在伴有意識(shí)障礙患者的疼痛護(hù)理方面能有獲益。

1 一般資料

患者李某，女，50歲，因“車禍后神志不清2小時(shí)”于2015年8月15日21時(shí)53分住入我科。患者頭部挫傷伴出血，右外耳道流出血性液體，惡心嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次，小便失禁，頭顱CT示：左側(cè)額顳頂部硬膜下血腫，蛛網(wǎng)膜下腔出血，右側(cè)額顳枕部皮下軟組織腫脹伴積氣，雙肺挫傷。查體：體溫37.0℃，脈搏93次/min，呼吸18次/min，血壓158/94 mmHg。神志昏迷，GCS4分，雙瞳等大等圓，直徑3.5 mm，對(duì)光反射遲鈍，雙側(cè)Babinski征陽(yáng)性。入院后診斷：“1.創(chuàng)傷性腦出血2創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血3.右顳骨骨折4.肺挫傷”。入院后予保胃止血、脫水減輕腦水腫、抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、補(bǔ)液支持等綜合治療，患者出現(xiàn)痛苦表情，抽搐，予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，防抽搐治療。入院第3天后患者呼吸深慢，血壓升高后繼而下降，立即予建立人工氣道，呼吸機(jī)輔助呼吸，去甲腎上腺素及多巴胺維持血壓，加強(qiáng)降低顱壓治療。入院15天后患者停用升壓藥、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，未出現(xiàn)抽搐。入院50天后患者成功脫離呼吸機(jī)，神智昏睡，呼喚睜眼，能執(zhí)行簡(jiǎn)單的指令動(dòng)作，入院85天后轉(zhuǎn)入康復(fù)科行康復(fù)治療，患者目前能自行進(jìn)食和簡(jiǎn)單的對(duì)話，能坐起，在工具輔助下站立。

2 疼痛護(hù)理措施

2.1 一般情況評(píng)估

根據(jù)患者入院初步診斷及CT結(jié)果建立患者疼痛管理檔案。管床護(hù)士評(píng)估記錄患者一般情況，包括姓名、性別、年齡、受傷原因、經(jīng)濟(jì)狀況，詢問(wèn)家屬患者已往對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)程度、耐受情況及應(yīng)對(duì)有效措施，家庭及社會(huì)支持系統(tǒng)狀況；在病例夾、一覽表、床頭牌設(shè)疼痛管理標(biāo)識(shí)。管床護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛質(zhì)量評(píng)估，并作為第五生命體征記錄，根據(jù)疼痛評(píng)分進(jìn)行鎮(zhèn)痛處理。

2.2 認(rèn)知干預(yù)

由管床護(hù)士向患者家屬講解該名有意識(shí)障礙患者引起她疼痛產(chǎn)生的原因、程度，規(guī)范化疼痛管理干預(yù)的主要內(nèi)容，鎮(zhèn)痛措施、鎮(zhèn)痛藥的使用原則和利弊，使患者家屬了解疾病相關(guān)知識(shí)及疼痛對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的不良影響，對(duì)鎮(zhèn)痛有進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)，能夠更好地配合和支持醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者采取的鎮(zhèn)痛措施。

2.3 行為干預(yù)

①創(chuàng)造減輕疼痛的環(huán)境。保持病房環(huán)境安靜，嚴(yán)格控制探訪人數(shù)和時(shí)間，避免親屬每日探視時(shí)在患者身旁哭鬧、拍打、呼喊患者?；颊邌稳瞬》浚{(diào)整病房的濕度、溫度，保持病室光線溫柔、適宜，避免陽(yáng)光直射。②盡量減少因監(jiān)測(cè)（血壓、血糖平穩(wěn)后頻繁監(jiān)測(cè)血壓、血糖）和檢查（查房時(shí)醫(yī)生查體、醫(yī)生交接班判斷病情時(shí)查體、護(hù)士交接班時(shí)查體）給予患者的惡性刺激，避免肌緊張和抽搐。③局部冷敷，將冰帽墊上棉墊戴在患者頭部進(jìn)行局部降溫，同時(shí)監(jiān)測(cè)冰帽溫度和患者體溫，保證冷敷效果，以減輕疼痛，并降低腦耗氧量。進(jìn)行局部冷敷時(shí)避免發(fā)生凍傷。④按摩療法。由管床護(hù)士指導(dǎo)家屬進(jìn)行，在探視時(shí)指導(dǎo)家屬對(duì)患者太陽(yáng)穴進(jìn)行按摩，頻率根據(jù)疼痛程度而定，2次/d，20 min/次，讓家屬在探視時(shí)有事可做，轉(zhuǎn)移其在探視時(shí)的注意力，避免悲哀。⑤急性期避免康復(fù)鍛煉，避免拍背，翻身動(dòng)作輕柔，忌拖拉拽患者。

2.4 藥物干預(yù)

李漓等［1］ICU護(hù)士對(duì)危重患者疼痛護(hù)理相關(guān)知識(shí)的調(diào)查顯示：ICU護(hù)士疼痛知識(shí)和態(tài)度回答正確率為35.2%，錯(cuò)誤最多的均為藥物治療相關(guān)知識(shí)，并在該調(diào)查中顯示無(wú)人使用過(guò)行為觀察疼痛評(píng)估工具，所以選擇恰當(dāng)?shù)奶弁丛u(píng)估工具，適時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥給予患者藥物止痛非常重要。該患者采用重癥監(jiān)護(hù)疼痛觀察工具（CPOT）進(jìn)行疼痛評(píng)分，總分為8分，目標(biāo)最佳狀態(tài)為0～1分，無(wú)痛狀態(tài)，＞1分則應(yīng)匯報(bào)醫(yī)生，解除痛苦；使用鎮(zhèn)痛藥時(shí)患者Q2h評(píng)估一次鎮(zhèn)痛效果，未使用鎮(zhèn)痛藥患者Q2h連續(xù)2次評(píng)分＜2分，則每班評(píng)估一次；交接班時(shí)，非常規(guī)操作后，檢查回室后，生命體征波動(dòng)時(shí)（排除疾病及醫(yī)源性因素影響），調(diào)整用藥后15 min內(nèi)進(jìn)行CPOT評(píng)分。CPOT評(píng)分表置于患者床旁，方便護(hù)士參照評(píng)分表正確評(píng)分，同時(shí)提高評(píng)估工作的執(zhí)行力和正確率?；颊呷朐簳r(shí)CPOT評(píng)分4分，應(yīng)用芬太尼0.25～1.0 ug/（kg.h）靜脈泵入，用藥后15 min進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分調(diào)整劑量，評(píng)分到達(dá)1分以下，每2小時(shí)評(píng)估。整個(gè)疼痛管理中使患者CPOT評(píng)分維持在0～1分。為患者縫合頭部傷口和換藥前15 min根據(jù)醫(yī)囑增加芬太尼用藥量，以保證患者在接受操作時(shí)無(wú)痛。該患者持續(xù)應(yīng)用芬太尼鎮(zhèn)痛15天后，停用鎮(zhèn)痛劑，評(píng)分0分。入科時(shí)即應(yīng)用尼莫地平，0.83 mg/h靜脈持續(xù)微量泵入，減輕神經(jīng)細(xì)胞的鈣超載，減輕腦水腫及繼發(fā)性腦損害。尼莫地平的使用根據(jù)患者血壓調(diào)節(jié)，患者血壓在使用尼莫地平后逐漸下降至100/60 mmHg，降低尼莫地平至0.42 mg/h，維持血壓100/60 mmHg以上，保證腦灌注。

2.5 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)鎮(zhèn)痛藥物的不良反應(yīng)

持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，每小時(shí)記錄一次患者的呼吸、血壓、瞳孔及神志的變化，密切觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、呼吸機(jī)的耐受情況，呼吸的潮氣量（壓控）或氣道峰壓（容控），有無(wú)自主呼吸及自主呼吸的頻次和強(qiáng)度。注意有無(wú)血壓下降，心動(dòng)過(guò)緩，防止心跳驟停。記錄患者出入量，觀察有無(wú)大便及性狀，防止便秘的發(fā)生。若有便秘及時(shí)處理。

2.6 嚴(yán)格無(wú)菌操作

應(yīng)用微量注射泵靜脈芬太尼時(shí)，管道每日更換（三通管，延長(zhǎng)管，注射器等），防止輸液管道連接部位的脫落、栓塞及靜脈感染。保持靜脈通路通暢，以保證藥物劑量準(zhǔn)確進(jìn)入人體，維持鎮(zhèn)痛效果。

3 護(hù)理體會(huì)

鎮(zhèn)痛治療使重癥顱腦創(chuàng)傷患者進(jìn)入“休眠”期，減輕或抑制生理應(yīng)激反應(yīng)，減少不良刺激和各種并發(fā)癥的發(fā)生，已成為ICU必不可少的治療措施，也越來(lái)越受到醫(yī)務(wù)人員的關(guān)注，疼痛已被作為第五大生命體征。在重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該具備相關(guān)的疼痛知識(shí)，能夠準(zhǔn)確判斷疼痛原因，評(píng)價(jià)疼痛程度，及時(shí)有效地緩解病人的疼痛，減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量，尤其需要重視對(duì)伴有疼痛的意識(shí)障礙患者施行規(guī)范化的疼痛管理。

［1］ 李 漓，劉要偉.ICU護(hù)士對(duì)危重患者疼痛護(hù)理相關(guān)知識(shí)與實(shí)踐現(xiàn)狀的分析［J］.中華護(hù)理雜志，2014，49（3）：322-324.

本文編輯：劉欣悅

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ISSN.2096-2479.2016.05.075.02