孫學禮，郭 菁

(四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川 成都 610041)

名家講堂

健康管理與康復

孫學禮，郭 菁

(四川大學華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心，四川 成都 610041)

為健康管理與康復提供新思路，實現(xiàn)生物-心理-社會醫(yī)學模式的根本轉(zhuǎn)變。本文從現(xiàn)代醫(yī)療行為的主體應該是健康管理與康復將逐漸取代疾病治療的理念開始，逐一介紹了應激是健康管理的核心，應激管理即是焦慮情緒的管理，以及如何管理焦慮情緒，并對醫(yī)療機構(gòu)的職能進行反思。

健康管理；康復；應激；焦慮

1 背 景

現(xiàn)代醫(yī)療行為的主要對象是疾病，然而到底什么是疾病呢？疾病是否就是病理損害？答案是否定的，比如腳上長了雞眼，雖然有病損，然而不能稱為疾病。疾病是否又等于痛苦呢？答案也是否定的，比如失戀就痛苦，但不是疾病。每個人都會經(jīng)歷從健康到疾病的發(fā)展過程。故而，我們從健康的角度反推疾病。個體生理、心理和社會生活的完滿狀態(tài)叫“健康”，而個體生理、心理和社會生活的任何不完滿狀態(tài)叫“亞健康”。當這種亞健康狀況嚴重影響個體社會功能或造成個體嚴重痛苦體驗時，就是醫(yī)學上應該干預的“疾病”。因此，醫(yī)學真正干預的是不同的健康狀況，而非疾病。

目前臨床上的“治療”主要有兩層含義，一是處理，二是治愈，這樣的提法并不合理。原因是“處理”并不能代表臨床上所有的醫(yī)療行為；而鑒于“疾病”是一個連續(xù)健康狀態(tài)的過程，所以“治愈”也是不可能的。醫(yī)療上使用“康復”比使用“治療”與“治愈”更能說明問題?？祻途褪腔謴?，也就是說現(xiàn)代醫(yī)學診療的目標是為了正常生理、心理、社會功能以及尊嚴的恢復。

因此，醫(yī)學討論的主題不應該是疾病的治療，而應該是健康的管理與康復。

2 應激是健康管理的核心

一般來說，應激所產(chǎn)生的反應可分為心理反應和生理反應。應激所產(chǎn)生的心理反應稱為“情緒”，確切地講即為焦慮情緒；而應激所產(chǎn)生的生理反應，如血壓增高、血糖增高仍然應該稱為“情緒”[1]。個體受到應激后會出現(xiàn)以下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)(HPA系統(tǒng))為主的神經(jīng)內(nèi)分泌改變，以HPA軸的過度活躍以及高皮質(zhì)醇激素分泌為主[2]。如果應激源不能得到解除，長期的高皮質(zhì)醇水平就可能導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用，從而產(chǎn)生認知功能障礙；若導致胰島毒性作用，產(chǎn)生糖尿??；若導致甲狀腺功能的損害，產(chǎn)生甲狀腺功能亢進或者減退；若導致免疫系統(tǒng)的毒性作用，產(chǎn)生腫瘤等。所以，應激是所有慢性非感染性疾病的起始端，應激管理應該是健康管理的核心，而應激管理即是焦慮情緒的管理。

3 從不同的角度看焦慮

從心理學的觀點看，焦慮是帶有不愉快情緒色調(diào)的正常適應行為，含有對危險、威脅和需要特別努力但對此又無能為力的苦惱的強烈預期。具體表現(xiàn)為內(nèi)心的恐懼、不安體驗、植物神經(jīng)紊亂以及運動的不安。焦慮的來源與人類的多種需要密切相關(guān)[1-2]。人既是生物屬性的人，又是社會屬性的人，因此對焦慮的解讀不應只從醫(yī)學或精神病學的角度看，還應該從以下幾個角度看。

3.1 從人性的角度看焦慮

人性是“神性”，即理性和“獸性”，即本能與情緒之間的平衡與沖突。人性的特征包括趨利避害、貪得無厭(特指人類的過度發(fā)展)以及追求自我愉悅。所以當人類的需求和欲望無窮無盡的時候，隨之帶來的焦慮也是無窮無盡的，而這樣的“焦慮”無法被劃分到現(xiàn)行焦慮譜系障礙中的任何一個分類，但又與我們的健康息息相關(guān)[1]。這樣的“焦慮”不單單是抗焦慮藥物能夠解決的，而需要自我愉悅能力的培養(yǎng)、“貪欲”的克制等?；诖耍t(yī)院的職能不應僅包括藥物治療，而也需要教育和心理干預在管控焦慮中發(fā)揮作用。

3.2 從心身統(tǒng)一的視角看焦慮

焦慮分為三個層面：體驗層面、認知層面和軀體層面。在以往的醫(yī)療中，精神科常見的關(guān)于焦慮譜系障礙的診斷僅僅局限于體驗層面的焦慮，而忽視了認知層面和軀體層面的焦慮[2]。

認知層面的焦慮表現(xiàn)為固執(zhí)，而固執(zhí)更深是偏執(zhí)，到了極致就是妄想?！秶H疾病分類(第10版)》(International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10)對偏執(zhí)的解讀認為，其病理心理基礎核心是當事人的固執(zhí)，即如果改變自己的思維模式或行為方式會產(chǎn)生嚴重的不適應或恐懼，而這種不適應或恐懼本身就是焦慮[3]。所以，精神科臨床上的偏執(zhí)和妄想狀態(tài)應該合并抗焦慮治療。

關(guān)于軀體層面的焦慮：內(nèi)科學將軀體癥狀定義為組織損傷或潛在損傷所產(chǎn)生的不愉快主觀感覺。既然關(guān)鍵詞是主觀感覺，應該說任何軀體癥狀都應該與心理因素相關(guān)[3-4]。舉一個簡單的例子：身體某個部位被砍了一刀而感覺疼痛，可是有的人只痛一周，而有的人會痛一個月，甚至有的人沒有被砍一刀也會感覺疼痛。這是為什么呢？這就引出了軀體癥狀產(chǎn)生的“生物學機制”：組織損傷或潛在損傷是觸發(fā)因素，神經(jīng)系統(tǒng)是中介，而上行系統(tǒng)的被激活和下行系統(tǒng)的“脫抑制”是產(chǎn)生的關(guān)鍵，而這關(guān)鍵仍然與情緒相關(guān)，如戰(zhàn)場上激情狀態(tài)下受槍傷的戰(zhàn)士不能感受疼痛。所以無論是否損傷，疼痛可能是引起我們關(guān)注這個問題的關(guān)鍵，疼痛對我們來說是急需解決的。正如臨床上引起患者關(guān)注和就診的往往是軀體的不適和癥狀，說明癥狀的獨立治療是非常重要的，這引導臨床醫(yī)生在工作中找到患者癥狀背后的病理生理改變的同時，更為迫切和更重要的是解決困擾患者的軀體不適。

根據(jù)以上理論框架，軀體癥狀大致可以分為以下五類，即激惹性軀體癥狀、抑制性軀體癥狀、認知性軀體癥狀、想象性軀體癥狀以及生物性軀體癥狀[4]。激惹性軀體癥狀主要指的是軀體器官功能激惹所表現(xiàn)的功能失調(diào)，如疼痛、腸易激惹綜合征等。抑制性軀體癥狀主要指的是軀體器官功能弱化的各種表現(xiàn)，如厭食、飽脹感、頭昏、不清醒感等。認知性軀體癥狀主要是指個體對軀體感知的負性解讀(如按摩時的疼痛是被需求的，就不能解釋為癥狀)以及類似幻覺的癥狀。想象性軀體癥狀主要是指患者在暗示及自我暗示時所產(chǎn)生的癥狀，該類癥狀的特點是癥狀的多變性及“超常性”。生物性軀體癥狀是指損傷或潛在損傷所產(chǎn)生的癥狀，然而即使是這類癥狀的感受仍然源于心態(tài)的變化，如戰(zhàn)斗的時候，個體可以對損傷所產(chǎn)生的疼痛毫無知覺。

對軀體癥狀分類的意義在于其有利于對各類軀體癥狀分類治療，如對激惹性軀體癥狀給予抗焦慮治療，對抑制性軀體癥狀給予抗抑郁治療，對認知性軀體癥狀給予認知治療，對想象性軀體癥狀給予心理綜合治療，對生物性軀體癥狀主要給予病理生理改變的處理[4]。另外，既然任何軀體癥狀均與主觀感覺有關(guān)，沒有任何證據(jù)顯示軀體不適與相應的病理生理改變有必然聯(lián)系，那么對于同一個軀體癥狀的多元化思維及治療應包括病因、病理生理、病理心理以及軀體層面的對癥治療等多維度的同時治療。

3.3 從大健康角度看焦慮

人是自然界的產(chǎn)物，人體帶有與自然界相同的“密碼”。所謂“天人合一”是指人體運行的自身規(guī)律需要與大自然的規(guī)律一致，才能健康生活，我們把這種大自然的規(guī)律稱為節(jié)律。失去節(jié)律就失去生命。焦慮應該被放到整個生物節(jié)律中去認識。人體自身存在正常的生物節(jié)律，且與自然節(jié)律一致，睡眠、血壓、情緒、免疫、內(nèi)分泌的正常運行都是節(jié)律[5-6]。如果受到軀體應激(如外傷、感染等)和心理應激(心理沖突等)，正常節(jié)律受到?jīng)_擊，出現(xiàn)軀體或精神的局部異常，如境遇性失眠、糖耐量異常、妊娠期高血壓、焦慮狀態(tài)等。此時如果應激消失，異常節(jié)律可能恢復正常；如果應激不能消失，異常節(jié)律可能進一步發(fā)展為節(jié)律障礙的疾病，如高血壓、糖尿病、焦慮障礙、抑郁癥；最后進入生物節(jié)律的失代償期，發(fā)生失節(jié)律疾病，如腫瘤、心衰等。所以臨床診療目的不是給患者貼疾病的標簽，而是鑒別其所處疾病期，并給予合理的干預使其節(jié)律恢復正常。

4 對醫(yī)療機構(gòu)職能的思考

如果醫(yī)療機構(gòu)的職能是治療“生物學”意義上的疾病，這種“疾病”只占健康份額中的10%；如果是治療“生物、心理、社會”意義上的疾病，它占健康份額中的30%；如果治療是針對亞健康以及個體或群體的愉悅感受體驗，那么它就占健康份額的80%。所以醫(yī)院職能面臨轉(zhuǎn)變，新型醫(yī)學模式應包括教育、個體成長、生物醫(yī)學技術(shù)以及心理干預技術(shù)等。

[1] 孫學禮. 醫(yī)學心理學[M]. 北京: 高等教育出版社, 2013: 249-256.

[2] 孫學禮. 精神病學[M]. 3版. 北京: 高等教育出版社, 2013: 319-335.

[3] WHO. ICD-10 Classifications of Mental and Behavioural Disorder: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines[M]. Geneva: World Health Organization Geneva, 1992: F20.051.

[4] 孫學禮, 曾凡敏. 臨床軀體癥狀的心身醫(yī)學分類及診療共識[M]. 北京: 科學出版社, 2015: 1-76.

[5] Abreu T, Bragan?a M. The bipolarity of light and dark: a review on bipolar disorder and circadian cycles[J]. J Affect Disord, 2015,185: 219-229.

[6] Sala R, Strober MA, Axelson DA, et al. Effects of comorbid anxiety disorders on the longitudinal course of pediatric bipolar disorders[J]. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry, 2015, 53(1): 72-81.

(本文編輯：陳 霞)

Health management and rehabilitation

SunXueli,GuoJing

(MentalHealthCenter,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China)

In order to provide new ideas for health management and rehabilitation, to achieve biological-psychological-social medical model of the fundamental change. In this paper, the author proposed that the subject of modern medical practice should be transfered gradually from merely treating the disease to health management and rehabilitation, and also systematically introduced how to manage health and rehabilitation through stress management and anxiety management, and explored seriously how should the health institutions change their function to adjust the need of modern health management.

Health management; Rehabilitation; Stress; Anxiety

R749.4

B

10.11886/j.issn.1007-3256.2016.06.015

2016-12-01)