龐 博 花寶金 劉 剛

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站,北京,100700; 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京,100053;3北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì),北京,100005)

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名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承方法學(xué)研究述評(píng)

龐 博1,2花寶金2劉 剛3

(1 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院博士后科研流動(dòng)站,北京,100700; 2 中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院,北京,100053;3北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì),北京,100005)

名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)藥知識(shí)的精華與載體,其方法學(xué)研究在中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承發(fā)展中具有基礎(chǔ)性、戰(zhàn)略性地位,大致可以歸納為學(xué)習(xí)型繼承方法、傳統(tǒng)歸納總結(jié)式繼承方法、基于臨床流行病學(xué)的繼承方法、基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和新藥研發(fā)繼承方法、借助現(xiàn)代數(shù)學(xué)和信息技術(shù)繼承方法等,其多樣化的傳承方式,實(shí)踐著中醫(yī)“經(jīng)驗(yàn)”向“知識(shí)”再向“證據(jù)”轉(zhuǎn)化的路徑,推動(dòng)了中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。

名老中醫(yī);學(xué)術(shù)思想;臨床經(jīng)驗(yàn);傳承;方法學(xué)

名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、診療經(jīng)驗(yàn)、臨床技法是中醫(yī)藥知識(shí)的精華與載體,國(guó)務(wù)院《中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展規(guī)劃綱要(2006—2020年)》指出:“系統(tǒng)繼承中醫(yī)藥的寶貴知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)是中醫(yī)藥發(fā)展創(chuàng)新的源泉和基礎(chǔ)?！比?、可靠、深入的對(duì)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整理、挖掘、繼承意義重大,其方法學(xué)研究在中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承發(fā)展中具有基礎(chǔ)性、戰(zhàn)略性地位,發(fā)現(xiàn)其中蘊(yùn)含的概念、原理、規(guī)律、法則,是肯定療效、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、發(fā)現(xiàn)機(jī)制、傳承學(xué)術(shù)的基礎(chǔ)[1]。為進(jìn)一步探索名老中醫(yī)“經(jīng)驗(yàn)”向“知識(shí)”再向“證據(jù)”轉(zhuǎn)化的路徑,茲就名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承方法學(xué)研究述評(píng)如下。

“陰陽(yáng)五行”“精氣學(xué)說”“天人合一”這些蘊(yùn)含著豐富傳統(tǒng)哲學(xué)思想的中醫(yī)理論基礎(chǔ)包含中國(guó)傳統(tǒng)文化精髓的思維方式,不僅是中醫(yī)理論的特色所在,同時(shí)也是繼承方法必須克服的難題。名老中醫(yī)的思維認(rèn)知規(guī)律是多元化、復(fù)雜化的,具體包括基于哲學(xué)觀點(diǎn)思維方法(天人觀、時(shí)空觀、常變觀、矛盾觀、形神觀、圜道觀、陰陽(yáng)五行理論、精氣學(xué)說),傳統(tǒng)中醫(yī)思維方式(原始思維、形象思維、邏輯思維、辯證思維、直覺思維、系統(tǒng)思維、創(chuàng)造性思維),臨床思維技巧(總結(jié)發(fā)散思維、聚合思維、反向思維、側(cè)向思維、順勢(shì)思維)等[2]。幾千年來“主觀體悟”是中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承的重要手段[3],如《莊子·天道》所記載:“意之所隨者,不可以言傳也?！碑?dāng)然也包括各種線索的歸納總結(jié)、基于臨床流行病學(xué)的臨床觀察及數(shù)學(xué)和計(jì)算機(jī)技術(shù)相結(jié)合的分析歸納[4]。學(xué)術(shù)流派和名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的研究,某種程度上是對(duì)于特定的中醫(yī)執(zhí)業(yè)人群認(rèn)知(Cognition)規(guī)律的研究,所謂認(rèn)知即通過概念、知覺、判斷或想象等心理活動(dòng)獲取知識(shí)的過程,名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)實(shí)質(zhì)上就是名老中醫(yī)思維認(rèn)知過程的固化。

1 學(xué)習(xí)型繼承方法

中醫(yī)的學(xué)習(xí)方式無外乎師承授受與學(xué)院教育兩類,也有學(xué)者認(rèn)為在此基礎(chǔ)上還有講學(xué)論辯和自學(xué)成才等中醫(yī)學(xué)習(xí)方式[5],實(shí)際上亦可歸于學(xué)院和私淑范疇。

1.1 業(yè)師親炙 業(yè)師親炙多以跟師臨證、口授心傳、理論與實(shí)際密切結(jié)合、注重臨床實(shí)踐為主要特點(diǎn),是傳統(tǒng)中醫(yī)教育的典范?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》以岐伯、黃帝師生問答而為師承之肇始,《史記·扁鵲倉(cāng)公列傳》更記載了戰(zhàn)國(guó)名醫(yī)扁鵲師從長(zhǎng)桑君,其弟子有子陽(yáng)、子豹、子容、子越、子游、陽(yáng)儀等人等情況。后又有公乘陽(yáng)慶等私淑、遙承扁鵲之學(xué)。一代經(jīng)方宗師張仲景受業(yè)于同郡張伯祖,更有“其識(shí)用精微過其師”的贊譽(yù)。《魏志·列傳》載三國(guó)名醫(yī)華佗有李當(dāng)之、吳普及樊阿等弟子。乃至金元?jiǎng)⑼晁?羅知悌,朱丹溪,劉叔淵一脈相傳的河間學(xué)派,張?jiān)?李杲,王好古、羅天益一脈相傳的易水學(xué)派,其間更留下李東垣以千金為贄求得名師,張從正帶門人游歷四方授業(yè)解惑,朱丹溪四十出游負(fù)笈尋師拜于羅知悌門下,三易寒暑學(xué)業(yè)精進(jìn)名噪醫(yī)林,而后復(fù)從羅氏習(xí)業(yè)深造等佳話?！顿|(zhì)疑錄·張景岳傳》云:“介賓年十四,即從游于京師,是時(shí)金夢(mèng)石工醫(yī)術(shù),介賓從之學(xué),盡得其傳?！庇涊d了明代大醫(yī)張景岳師從于金英學(xué)業(yè)的經(jīng)歷。更有清代名醫(yī)葉天士六年從十七師的傳奇,如《清朝野史大觀·清代述異》載:“葉天士……自年十二至十八,凡更十七師。聞某人善治某證,即往執(zhí)弟子禮?！睍r(shí)至近代名醫(yī)丁甘仁,從師馬文值、汪蓮石等名家,諸如秦伯未、程門雪、黃文東等大家皆出丁氏之門下。燕京地區(qū)民國(guó)期間中醫(yī)學(xué)校幾近消跡,師徒相授成了中醫(yī)惟一的教育形式,當(dāng)時(shí)諸如陳慎吾、魏龍?bào)J、方伯屏、王樂亭、胡希恕、趙炳南、祁振華、周慕新、劉奉五等醫(yī)家均是依靠拜師習(xí)業(yè)而最終成為一代名醫(yī)的,此外更有棄藥拜師從醫(yī)、棄藝拜師從醫(yī)的情況,如趙心波、劉道信、劉壽山等[7]。施今墨學(xué)術(shù)流派第一代弟子中以祝諶予、李介鳴、董德懋等均屬師承授受之學(xué)習(xí)繼承方式。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),從1949—1956年的7年中,全國(guó)中醫(yī)帶徒達(dá)5.9萬人,現(xiàn)今90多位著名中醫(yī)學(xué)家中,有91%是通過師承教育這種方式成才的[7-8]。

1.2 家學(xué)相傳 家學(xué)相傳也是中醫(yī)繼承的重要路徑,所謂“醫(yī)不三世,不服其藥”。南北朝名醫(yī)徐之才,祖?zhèn)髁?出名醫(yī)十一人;金元時(shí)期危亦林五世業(yè)醫(yī)后成《世醫(yī)得效方》之傳世名著,成無己、張從正、葛應(yīng)雷等均承習(xí)家學(xué);明代李時(shí)珍、楊繼洲、薛己、虞摶等皆受家傳,其中不乏御醫(yī)之后;清代王維德、石壽棠、王孟英、何嗣宗、費(fèi)伯雄亦是世代為醫(yī)。其中孟河費(fèi)氏歷九世,342年，以費(fèi)伯雄、費(fèi)繩甫醫(yī)名為最,奉賢何氏更是自南宋紹興年間何彥猷行醫(yī),至何炫為十九世傳人,其子何鴻堂、何王模亦承家學(xué),何門歷宋、元、明、清四朝,家傳凡二十九代,實(shí)為醫(yī)學(xué)宗譜所罕見[9]。時(shí)至近代趙文魁父子、楊藝農(nóng)、宗維新、馮泉福等京城名家亦是家學(xué)淵源,薪火相傳,世代相蔭。施今墨學(xué)術(shù)流派施如瑜、施小墨等均為施老子嗣,祝肇剛、祝镕為祝諶予先生子嗣,至祝勇祝氏亦已三代業(yè)醫(yī)。

1.3 私淑遙承 “私淑”則是指因?yàn)檠瞿侥橙说尼t(yī)術(shù),以其著作為師,在學(xué)術(shù)上襲承該人的衣缽。私淑之風(fēng)盛行于流派紛呈的宋元時(shí)期,如金元大家劉完素的私淑弟子有張從正、高雍、鎦洪;劉完素、張從正的私淑弟子有葛氏父子;朱丹溪的私淑弟子有汪機(jī)、王綸、虞摶、徐彥純、陳無咎等,屬師承又一門徑。尤其是當(dāng)社會(huì)、歷史環(huán)境不允許跟隨所崇慕名家的時(shí)候,私淑往往是最直接中醫(yī)繼承方式,我們所說的許多自學(xué)成才中醫(yī),某種程度上也可以視作對(duì)某一流派或某幾個(gè)流派學(xué)術(shù)思想的繼承學(xué)習(xí)。

通過自學(xué)方式掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)和診療技能,是傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的一種特殊形式,在醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)發(fā)展到一定水平,醫(yī)學(xué)參考資料豐富到一定程度,醫(yī)療資源相對(duì)稀缺,醫(yī)事管理制度尚不十分嚴(yán)格的條件下,古代很多知識(shí)分子通過讀書自學(xué)的方式獲取醫(yī)學(xué)知識(shí)和實(shí)踐技能,并加入醫(yī)生的行列,其中前有縱橫家蘇秦為典,后有皇甫謐、王燾、趙獻(xiàn)可、徐大椿等著名醫(yī)家為范[10],其中皇氏因患風(fēng)痹病,徐氏因家庭變故,通常有比較明確的訴求。近世以京城為例,丁德恩、吳濟(jì)拯、蕭龍友、關(guān)月波、張文祥、張漢卿(菊人)、金書田、趙樹屏、王石清、閻子光、岳美中等大家均自學(xué)成名、自學(xué)通醫(yī)[7]。這些醫(yī)家往往有一定的文、史基礎(chǔ)和比較明確的職業(yè)追求,且富于刻苦鉆研、勇于探索、敢于創(chuàng)新、善于質(zhì)疑的問學(xué)精神。

1.4 學(xué)院教育 至于近代爭(zhēng)議頗多的院校教育,其實(shí)早在《醫(yī)勝》中就有記載:“晉以上無醫(yī)學(xué)之設(shè),及劉宋元嘉20年(公元443年)太醫(yī)令秦示祖置醫(yī)學(xué),以廣教授之。”[11]由此可見,中醫(yī)學(xué)雖然早在秦漢時(shí)期就形成了較完整的理論體系,但是直到兩晉時(shí)期才有類似學(xué)校的醫(yī)學(xué)教育雛形,一直到了后魏真正意義上的醫(yī)學(xué)校得以建立,至隋代設(shè)立的皇家太醫(yī)置已具有中醫(yī)教育和醫(yī)療兩項(xiàng)職能,唐代除設(shè)太醫(yī)署外,還建立了醫(yī)科學(xué)校,宋、金、元、明、清的太醫(yī)局、太醫(yī)院也具有中醫(yī)教育的功能,但其規(guī)模不大,主要是培養(yǎng)宮庭醫(yī)生[12]。民國(guó)時(shí)期關(guān)辦中醫(yī)院校停辦,北平國(guó)醫(yī)學(xué)校(學(xué)院)和華北國(guó)醫(yī)學(xué)院兩所民辦中醫(yī)院校成為該特殊歷史時(shí)期最主要的中醫(yī)教育機(jī)構(gòu),直至新中國(guó)成立之后,隨著上海、北京、廣州、成都中醫(yī)大專院校的創(chuàng)辦,尤其是改革開放后中醫(yī)藥研究生與逐漸興起,學(xué)院教育才逐漸成為中醫(yī)教育的主流。當(dāng)然區(qū)別于政府舉辦的專門學(xué)校教育,所謂的“講學(xué)論辯”在我國(guó)古代比較亦曾流行,醫(yī)如清代的張志聰、高士宗等人,召集同學(xué)友生和門人弟子講學(xué)于侶山堂即是其中的典范,在當(dāng)時(shí)造成了很大的社會(huì)影響[13]。近代馮濟(jì)卿、袁鶴儕等也參加過醫(yī)學(xué)館或京師大學(xué)醫(yī)學(xué)堂學(xué)習(xí)[7]。在1955年底,中國(guó)中醫(yī)研究院受中央衛(wèi)生部委托開辦了第1期2年制西醫(yī)離職學(xué)習(xí)中醫(yī)班,亦堪稱繼承學(xué)習(xí)的創(chuàng)新之舉,中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院腫瘤科樸炳奎、孫桂芝等名老中醫(yī)均屬于西醫(yī)離職學(xué)習(xí)中醫(yī)班培養(yǎng)的杰出代表。近現(xiàn)代以祝諶予先生弟子為例,郭賽珊為其在北京協(xié)和醫(yī)院臨床帶教的醫(yī)師,梁曉春為其所指導(dǎo)的研究生,呂仁和則是北京中醫(yī)學(xué)院(北京中醫(yī)藥大學(xué)前身)的學(xué)生都具有學(xué)院教育的背景。

還有一種比較特殊的跟師方式,就是建國(guó)以后政府或醫(yī)療教育機(jī)構(gòu)指定的師承帶徒培養(yǎng)。1959年,北京市根據(jù)衛(wèi)生部的要求,確定了75名老中醫(yī)為搶救對(duì)象,為其配備了95名徒弟或西學(xué)中助手。其后于1979年前類似的師帶徒在政府的組織下又進(jìn)行過3批[12]。隨著1990年人事部、衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于采取緊急措施做好老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作的決定》,國(guó)家連續(xù)開展了五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作,為老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)的學(xué)習(xí)型繼承提供了前所未有的機(jī)遇,以地區(qū)政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、大專院校為單位的拜師活動(dòng)也紛紛開展,豐富了中醫(yī)師承的途徑。2013年國(guó)家中醫(yī)藥管理局又在全國(guó)范圍開展了中醫(yī)藥傳承博士后的工作,為師承教育、學(xué)院教育、科研臨床融合開辟了更高層次的平臺(tái)。

綜上,中醫(yī)學(xué)術(shù)源遠(yuǎn)流長(zhǎng),代有傳人,王琦教授認(rèn)為師承之教,以“誦、解、別、明、彰”為其法,以業(yè)師或家傳之學(xué)熏陶、浸潤(rùn)為其養(yǎng),以多診識(shí)脈、恒于臨證、揣摩,領(lǐng)悟積其能,于是乎名醫(yī)、國(guó)手紛現(xiàn),大家、宗師疊出,學(xué)說、流派紛呈……[9]此言誠(chéng)然有理,“誦、解、別、明、彰”更是對(duì)學(xué)習(xí)型繼承方法與過程的高度概括,這其中所繼承的內(nèi)容不僅是指中醫(yī)專家的診療經(jīng)驗(yàn),更包括中醫(yī)理論、中藥、文獻(xiàn)等內(nèi)容。

2 傳統(tǒng)歸納總結(jié)式繼承方法

歸納是指從許多個(gè)事物中概括出一般性概念、原則或結(jié)論的思維方法,在中醫(yī)里通過閱讀經(jīng)典著作、跟師臨證實(shí)踐等,來分析學(xué)術(shù)思想、歸納臨證經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)學(xué)習(xí)心得,或形成讀書、學(xué)習(xí)筆記,或總結(jié)經(jīng)驗(yàn)文集,或撰寫學(xué)術(shù)新論,均可稱為歸納總結(jié)式的繼承方法。

2.1 古代歸納總結(jié)式繼承 《宋史·藝文志》載錢乙所著的《小兒藥證直訣》八卷可謂家喻戶曉,可惜未能流傳下來,所幸其后學(xué)閆季忠追隨數(shù)十年,悉心收集錢氏醫(yī)論、醫(yī)案、方藥,并與抄本參校,終于在宣和元年(1119年)整理成書。元代王好古先后師從張?jiān)?、李?少時(shí)曾與東垣同受業(yè)于張?jiān)?融兩家學(xué)說于一爐,所著《湯液本草》總結(jié)東垣《藥類法象》《用藥心法》,所著《此事難知》頗多東垣之說居多,《醫(yī)壘元戎》亦多闡發(fā)東垣傷寒辨證及其治療大法,堪稱學(xué)術(shù)繼承之典范。更難能可貴的是其著述中有補(bǔ)李氏理論之不逮,遵師而不泥古,繼承中有創(chuàng)新,最終成易水派中堅(jiān)。戴思恭少時(shí)隨父從拜師于朱丹溪,其所著《推求師意》即是本丹溪未竟之意,加以推求發(fā)揮而成,《四庫(kù)全書提要》對(duì)此書評(píng)價(jià)頗高:“震亨以補(bǔ)陰為主,世言直補(bǔ)真水者,實(shí)由此開其端,書中議論,率皆本此意……此書獨(dú)能委曲圓融,俾學(xué)者得其意,而不滋流弊,亦可謂有功震亨矣!”《明史》更有記載:“所著《證治要訣》《證治類元》《類證用藥》諸書,皆概括丹溪之旨。又訂正丹溪《金匱勾玄》3卷,附以己意,人謂無愧其師云。”足見戴氏繼承用心之深,歸納總結(jié)之力,闡微窮奧之能。到了明末胡慎柔因患瘵疾,經(jīng)查了吾救治獲愈,遂拜其為師,其后師從周慎齋,胡氏每得師傅口授,隨即記錄,并將周氏臨證經(jīng)驗(yàn)總結(jié)整理,臨終前將其臨證手札及著述授于石震,由石氏訂正而成《慎柔五書》,傳播于世,是古代醫(yī)家整理老師學(xué)術(shù)思想、臨證經(jīng)驗(yàn)的寫照。清代葉天士之《溫?zé)嵴摗穼?shí)際上是其門人顧景文隨師出診,舟游洞庭湖上,錄其師所授而成篇。再如高士宗之《醫(yī)學(xué)真?zhèn)鳌芬嘤傻茏油跫嗡玫日沓蓵?這種事例在古代非常普遍。

2.2 近現(xiàn)代歸納總結(jié)式繼承 至于近代醫(yī)案、醫(yī)話、經(jīng)驗(yàn)集的整理更加普遍,這類著作大多以名醫(yī)為線索,就某位醫(yī)家尤其是名老中醫(yī)臨證診療疾病的辨證、立法、遣方、用藥、權(quán)變以及獨(dú)特診法、療法等進(jìn)行歸納、總結(jié),并對(duì)其學(xué)術(shù)思想加以分析、梳理而成書。諸如《祝選施今墨醫(yī)案》《干祖望醫(yī)書三種》《蒲輔周學(xué)術(shù)醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)繼承心悟》《陸瘦燕針灸論著醫(yī)案選》等著作,《施金墨先生經(jīng)驗(yàn)方》《祝諶予臨證用方特點(diǎn)》《路志正教授運(yùn)用經(jīng)方治療疑難病證舉隅》《樸炳奎辨治肺癌學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)探析》等論文均在此列。這種方法多為名老中醫(yī)本人的經(jīng)驗(yàn)總結(jié),或其弟子、學(xué)術(shù)繼承人、研究生、學(xué)生在跟隨老師學(xué)習(xí)的過程中,對(duì)老師的臨證經(jīng)驗(yàn)、學(xué)術(shù)思想等進(jìn)行的總結(jié),通常會(huì)列舉若干典型病例加以佐證。當(dāng)然也有通過文獻(xiàn)檢索與臨床體悟,對(duì)古代某名家的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行梳理、分析者,如《張仲景五十味藥證》《陳士鐸外科組方特點(diǎn)》等。

當(dāng)然也有以疾病、方劑或思維方法為線索者,諸如《中醫(yī)婦科名家經(jīng)驗(yàn)心悟》《古今糖尿病醫(yī)論醫(yī)案選》《名醫(yī)名方錄》《首批國(guó)家級(jí)名老中醫(yī)效驗(yàn)秘方精選》《近代名老中醫(yī)臨床思維方法》《辨體質(zhì)、辨病、辨證“三位一體”辨證模式臨床實(shí)踐》等。這些著作、論文從不同的角度,或叢或類,使得名醫(yī)的臨證經(jīng)驗(yàn)與學(xué)術(shù)思想通過比較、歸納,提供更大的信息量,是以著述為主的中醫(yī)歸納總結(jié)方法的改進(jìn)與創(chuàng)新。當(dāng)然這些經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)來源途徑以文獻(xiàn)調(diào)研、臨床搜集、跟師體悟、口傳心授為主,所有的歸納總結(jié)均來源于積累,侍診時(shí)間的積累、醫(yī)案的積累、筆錄的積累、實(shí)踐的積累、眼界的積累。名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的繼承、總結(jié)、整理、撰述與柯琴所說:“胸中有萬卷書,筆底無半點(diǎn)塵者,始可著書;胸中無半點(diǎn)塵,目中無半點(diǎn)塵者,才許作古書注疏”不同,反而應(yīng)當(dāng)及時(shí)整理、盡多整理,只是在著述之時(shí)應(yīng)當(dāng)本著務(wù)實(shí)、求真的精神,能翔實(shí)者不略述,未經(jīng)老中醫(yī)驗(yàn)證者不托名,切忌揣度師意,臨證之時(shí)或書成之后當(dāng)多問、多求、多推敲。

3 基于臨床流行病學(xué)的繼承方法

目前名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想、經(jīng)驗(yàn)傳承研究,多來源于歷代文獻(xiàn)描述和專家經(jīng)驗(yàn)的主觀概括總結(jié),缺乏現(xiàn)代科學(xué)研究方法、技術(shù)和數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)的支持,在研究方法學(xué)方面缺乏共識(shí)和認(rèn)同。近半個(gè)世紀(jì)以來隨著數(shù)理統(tǒng)計(jì)應(yīng)用的普及,研究生教育的推廣,國(guó)家科研項(xiàng)目的支持,尤其是近20年來循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展,越來越多的以名老中醫(yī)辨證、立法、遣方、用藥經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的臨床流行病學(xué)研究逐步開展,廣大中醫(yī)藥學(xué)者運(yùn)用文獻(xiàn)分析、個(gè)體訪談、焦點(diǎn)組訪談、開放式問卷調(diào)查、參與觀察法(Participant Observation)、隨即對(duì)照試驗(yàn)、前瞻性非隨機(jī)對(duì)比研究、回顧性隊(duì)列研究(Retrospective Cohort Study,RCS)、病例系列分析、個(gè)案報(bào)告、敘述性綜述等方法對(duì)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與臨床經(jīng)驗(yàn)的繼承研究進(jìn)行了有益實(shí)踐,并初步獲得了一些成果,推動(dòng)著中醫(yī)從經(jīng)驗(yàn)向知識(shí)轉(zhuǎn)化的進(jìn)程和被世界認(rèn)可的步伐。

其中1997年出版的《名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)與臨床研究(中國(guó)當(dāng)代中醫(yī)專家臨床經(jīng)驗(yàn)薈萃:北京中醫(yī)藥大學(xué)專輯)》匯集了《老年人糖尿病(消渴病)的治療——附885例分析》等130余篇以名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)為基礎(chǔ)的臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究論文,研究?jī)?nèi)容涵蓋內(nèi)科、外科、婦科、兒科、五官科、針灸推拿科、護(hù)理等各個(gè)學(xué)科,基本反映了當(dāng)時(shí)北京中醫(yī)藥大學(xué)名老中醫(yī)臨床研究、實(shí)驗(yàn)研究的最高水平和學(xué)術(shù)特色[14]。

3.1 定量研究

3.1.1 試驗(yàn)性研究 中醫(yī)的試驗(yàn)性研究可以追溯到建國(guó)初期,當(dāng)時(shí)王子瑞在《濕疹有效療法及病例報(bào)告》介紹了其濕疹外治藥方和對(duì)5例濕疹患者的臨床觀察[15]。其后于1957年趙恩儉又分享了以泰山磐石散化裁治療流產(chǎn)的37例臨床觀察,并以治療結(jié)局為評(píng)價(jià)指標(biāo),可謂終點(diǎn)事件評(píng)價(jià)雛形[16]。改革開放以后以董建華、祝諶予、樸炳奎、呂仁和等為首的一批老中醫(yī)藥專家開始積極嘗試運(yùn)用臨床觀察的方法證實(shí)名老中醫(yī)辨證、立法、處方、用藥經(jīng)驗(yàn)。如周平安等早在1979年就根據(jù)董建華院士治療胃腸病的經(jīng)驗(yàn),以自身前后對(duì)照試驗(yàn)的方法對(duì)清腸飲治療急性菌痢進(jìn)行了臨床觀察[17]。協(xié)和醫(yī)院中醫(yī)科在總結(jié)祝諶予降糖生脈方的基礎(chǔ)上,采取自身前后對(duì)照試驗(yàn)方法,引入WHO糖尿病專家委員會(huì)診斷標(biāo)準(zhǔn),進(jìn)行降糖生脈方治療糖尿病50例療效觀察[18]。樸炳奎等結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等前期基礎(chǔ)創(chuàng)制肺瘤平膏,對(duì)339例晚期原發(fā)性肺癌患者進(jìn)行臨床觀察,并選取化療藥物進(jìn)行陽(yáng)性對(duì)照,為名老中醫(yī)驗(yàn)方臨床應(yīng)用提供依據(jù)[19]。呂仁和等則從1986年起圍繞基于名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的“微型癥瘕”病理假說,先后承擔(dān)國(guó)家“七五”“八五”“九五”“十五”“十一五”相關(guān)科研項(xiàng)目,在將近半個(gè)世紀(jì)的科研實(shí)踐中,試驗(yàn)設(shè)計(jì)從病例自身前后對(duì)照試驗(yàn)方法逐漸過渡到了多中心、平行、設(shè)盲、分層、隨機(jī)、對(duì)照,從單純的臨床試驗(yàn)轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床研究、實(shí)驗(yàn)研究相結(jié)合,從以治愈率、好轉(zhuǎn)率為評(píng)價(jià)指標(biāo)轉(zhuǎn)變?yōu)榻K點(diǎn)事件、替代指標(biāo)、證候療效、生存質(zhì)量、藥物安全性等綜合性評(píng)價(jià)體系[20]。

在中醫(yī)藥科研方法方面,以陳可冀、王永炎、李連達(dá)、張伯禮、劉建平等為首的科學(xué)家們做了長(zhǎng)期、大量的研究工作。王永炎,張伯禮等開展多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲對(duì)照研究,系統(tǒng)地評(píng)價(jià)了益腎化濁法治療老年期血管性癡呆療效,提出毒損腦絡(luò)的理論假說,繼承和發(fā)展了中醫(yī)學(xué)術(shù)[21]。王辰教授采用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)傳統(tǒng)中藥湯劑(麻杏石甘湯和銀翹散加減方)治療甲型H1N1流感臨床療效,而實(shí)際上研究中的傳統(tǒng)中藥湯劑組方來自周平安、姜良鐸等一批專家的經(jīng)驗(yàn)和共識(shí),某種程度上也是對(duì)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的繼承、發(fā)揮、延伸[22]。

除了老中醫(yī)藥專家及其所在醫(yī)療單位科研團(tuán)隊(duì)自己開展的臨床流行病學(xué)研究外,也有許多研究生通過臨床流行病學(xué)的繼承方法,繼承發(fā)揚(yáng)老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)。如鄒浩波采用自身前后對(duì)照的方法,比較干氏加減三甲散治療喉喑(喉癌前病變)前后各項(xiàng)指標(biāo)的差異[23]性。于志謀采用前瞻性、隨機(jī)、治療藥與安慰劑自身交叉對(duì)照、單盲臨床試驗(yàn)方法評(píng)價(jià)路志正先生益氣養(yǎng)陰、甘涼濡潤(rùn)法治療原發(fā)性干燥綜合征的療效[24]。

有學(xué)者指出經(jīng)典的隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究也存在一些不足,比如不適于評(píng)價(jià)包括中醫(yī)藥干預(yù)在內(nèi)的由多個(gè)要素構(gòu)成的復(fù)雜性干預(yù)或特異性療效不十分確切的干預(yù);過于嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn),使試驗(yàn)在一種理想化的、高度選擇的基礎(chǔ)上,結(jié)果的普適性和推廣性不足;雙盲設(shè)計(jì)與安慰劑對(duì)照存在一些倫理學(xué)的問題;在評(píng)價(jià)具有人文背景的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療時(shí)存在方法學(xué)上的限制[25-26]。

3.1.2 觀察性研究 觀察性研究包括描述性研究、橫斷面研究、隊(duì)列研究等。如葉丹采用臨床流行病學(xué)的描述性研究采用頻數(shù)分析的方法對(duì)朱建貴老年科門診患者1 392診次進(jìn)行了分析,歸納八類脾腎主要證候,分析各證候所對(duì)應(yīng)的常見癥狀、方劑及中藥的使用頻率[27]。陳佳麗采用橫斷面研究的方法收集趙冠英教授診治患者中以胃脘部疼痛和(或)痞滿不適為主要癥狀的患者163例,應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析最終歸納出“癥狀群”與“藥物組合”,從而梳理名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)[28]。隊(duì)列研究雖然證據(jù)級(jí)別略低于RCT,但適用于評(píng)價(jià)復(fù)雜性干預(yù)的結(jié)果,允許個(gè)體化治療的選擇,因此對(duì)于中醫(yī)藥的臨床研究評(píng)價(jià)比較適合,有學(xué)者認(rèn)為其可以減少選擇和測(cè)量偏倚,需要注意的是對(duì)于某些臨床測(cè)量指標(biāo)隊(duì)列研究敏感性較低,而更適合終點(diǎn)結(jié)局評(píng)價(jià)[29]。如張京春采用多中心前瞻性隊(duì)列研究設(shè)計(jì),分為通補(bǔ)治則隊(duì)列和西醫(yī)常規(guī)治療隊(duì)列,觀察陳可冀院士通補(bǔ)治則治療冠心病心絞痛臨床經(jīng)驗(yàn)的臨床療效[30]。黃玉龍則采用回顧性隊(duì)列研究的方法以辨病、辨證相結(jié)合的方式評(píng)價(jià)鄧鐵濤教授“調(diào)脾護(hù)心法”在降低冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病氣虛痰瘀證患者不良終點(diǎn)事件發(fā)生率及提高生活質(zhì)量等方面的效果與安全性,為名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)在臨床推廣提供級(jí)別較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[31]。再如潘芳利用回顧性隊(duì)列研究的方法,對(duì)孔光一教授清宣法為主診療小兒外感咳嗽的學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了研究和總結(jié),為名老中醫(yī)復(fù)方辨證論治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)提供了新的思路[32]。

3.2 定性研究 中醫(yī)自古的繼承研究就主要依賴定性研究的方法,其臨床經(jīng)驗(yàn)的積累、學(xué)術(shù)理論的形成,大多是建立在專家經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上,在循證醫(yī)學(xué)中證據(jù)級(jí)別處于最底層。而在循證醫(yī)學(xué)中,合理、規(guī)范的應(yīng)用文獻(xiàn)分析、個(gè)體訪談、焦點(diǎn)組訪談、開放式問卷調(diào)查、參與觀察法等定性研究,能夠有效的研究醫(yī)生和患者的知識(shí)、態(tài)度、觀點(diǎn)、動(dòng)機(jī)、期望,能夠更好地促進(jìn)臨床證據(jù)在醫(yī)療實(shí)踐中的應(yīng)用,這同時(shí)也符合世界衛(wèi)生組織在《迎接21世紀(jì)的挑戰(zhàn)》報(bào)告中“21世紀(jì)的醫(yī)學(xué)不應(yīng)該繼續(xù)以疾病為主要研究對(duì)象,而應(yīng)以人類健康為主要研究方向”的論點(diǎn)。

訪談的方法通常是獲得名老中醫(yī)成長(zhǎng)背景、師承經(jīng)歷、學(xué)術(shù)思想、臨證經(jīng)驗(yàn)、用藥心得、治學(xué)思路等第一手可靠資料的最直接途徑[33],對(duì)于中醫(yī)藥傳承研究有著非常重要的意義。如周靄祥[34]、田從豁[35]等老中醫(yī)專家的學(xué)術(shù)思想及臨證經(jīng)驗(yàn)研究課題就都借助了個(gè)人訪談方法,或記錄學(xué)術(shù)思想或總結(jié)成才之路徑,其訪談方式均為個(gè)人深度訪談。

由于中醫(yī)證候的復(fù)雜性和名老中醫(yī)思維的個(gè)性化特點(diǎn),為取得比較公認(rèn)的結(jié)果,在中醫(yī)藥學(xué)研究中,專家調(diào)查問卷的研究方法非常普遍。如丁英鈞等采用德爾菲法就糖尿病腎病辨證模式、辨證方法、病位及常見證素等條目進(jìn)行了專家咨詢,并對(duì)專家意見進(jìn)行了歸納、分析[36]。黃利興等以當(dāng)代中醫(yī)名家為對(duì)象,在規(guī)范的問卷調(diào)查與數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)的基礎(chǔ)上,對(duì)影響當(dāng)代的近百名名老中醫(yī)成才的一般條件、文化背景、情操品性、讀書學(xué)習(xí)、臨證行醫(yī)、拜師學(xué)藝、總結(jié)研究、機(jī)遇條件、教學(xué)帶徒9類30余個(gè)因素進(jìn)行了系統(tǒng)研究,并從中歸納了名醫(yī)成才經(jīng)驗(yàn)。

中醫(yī)古籍與文獻(xiàn)資料浩若煙海,文獻(xiàn)分析是提取名醫(yī)學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)的另一個(gè)重要途徑。田瑞等基于文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)在中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)中,選擇“名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)”和“名老中醫(yī)”分別為主題詞和關(guān)鍵詞對(duì)研究名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承的文獻(xiàn)進(jìn)行整理、分析,初步調(diào)研了我國(guó)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承研究現(xiàn)狀[37]。康路則依托中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)和維普醫(yī)藥信息資源系統(tǒng)對(duì)糖尿病腎病相關(guān)文獻(xiàn)做了檢索和分析,并建立文獻(xiàn)評(píng)價(jià)表,最終獲得糖尿病腎病中醫(yī)證型學(xué)習(xí)資料[38]。

大量的臨床流行病學(xué)方法和循證醫(yī)學(xué)思想的引入,提高了中醫(yī)藥療效評(píng)價(jià)的可靠性,為名老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)的繼承、學(xué)習(xí)提供了新的可靠的路徑。但是同時(shí)也出現(xiàn)了一些問題,例如文獻(xiàn)整理、專家訪談、問卷量表等研究缺乏規(guī)范化方法;對(duì)照試驗(yàn)缺乏大樣本的嚴(yán)格循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和嚴(yán)謹(jǐn)設(shè)計(jì)的科研思路;病例系列分析、個(gè)案報(bào)告不符合循證醫(yī)學(xué)方法等。中醫(yī)藥學(xué)是一門有著完整而獨(dú)特的理論,側(cè)重個(gè)體化治療的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué),循證方法的運(yùn)用應(yīng)注意結(jié)合中醫(yī)學(xué)科自身特點(diǎn),在目前國(guó)際上公認(rèn)的在循證原則指導(dǎo)下,重視客觀證據(jù)的臨床實(shí)踐模式,建立在時(shí)間、空間、人群維度上,具有歷史唯物主義變化發(fā)展特色的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想與經(jīng)驗(yàn)傳承研究更有利于得到國(guó)際臨床醫(yī)學(xué)界的認(rèn)可。

4 基于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和新藥研發(fā)繼承方法

除了基于循證醫(yī)學(xué)的臨床研究外,還有許多學(xué)者運(yùn)用動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來闡釋名醫(yī)特色療法的作用機(jī)制,如劉新敏以Poretsky的方法制造的多囊卵巢(PCO)大鼠模型為載體,采用放免法、ELISA、組織病理學(xué)、免疫組化、原位雜交、Western-blotting等技術(shù),從整體—細(xì)胞—分子水平探討李光榮老中醫(yī)根據(jù)補(bǔ)腎調(diào)肝法擬定經(jīng)驗(yàn)方—多囊飲治療多囊卵巢綜合征的作用機(jī)制[39]。類似研究?jī)?nèi)容在國(guó)家自然基金等項(xiàng)目研究中非常多見,如王世東等通過實(shí)驗(yàn)研究證實(shí),黃連、人參對(duì)藥通過調(diào)節(jié)模型動(dòng)物空腹血糖(FBG)、血清胰島素(INS)、游離脂肪酸(FFA)、腫瘤壞死因子α(TNF-α),改善胰島素抵抗,從而在形態(tài)和功能上保護(hù)了胰島β細(xì)胞[40]。

名老中醫(yī)的處方自古以來受到政府、藥鋪、企業(yè)的重視,如同仁堂早年間生產(chǎn)的氣管炎丸、皮膚病血毒丸的處方均來源于施今墨先生的方劑,施今墨先生過世后施小墨先生曾向同仁堂獻(xiàn)出5首抗老防衰處方。近年來國(guó)家“重大新藥創(chuàng)制”研究以及北京市中醫(yī)管理局“十病十藥”項(xiàng)目,以名老中醫(yī)驗(yàn)方為基礎(chǔ),按照新藥研發(fā)流程,培育了一大批療效確切的中藥新藥,其中不乏顏正華、唐由之、金世元等國(guó)醫(yī)大師的處方,是對(duì)于名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的凝練和成果轉(zhuǎn)化。

5 借助現(xiàn)代數(shù)學(xué)和信息技術(shù)繼承方法

5.1 專家系統(tǒng)與數(shù)據(jù)平臺(tái) 現(xiàn)代數(shù)學(xué)和計(jì)算機(jī)信息技術(shù)的引入起源于上世紀(jì)70年代,1979年1月老中醫(yī)關(guān)幼波教授辨證施治電子計(jì)算機(jī)程序經(jīng)北京中醫(yī)學(xué)院與科學(xué)院自動(dòng)化所合作研制成功,掀開了中醫(yī)藥與電子計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合的篇章[41]。當(dāng)時(shí)所謂的中醫(yī)專家系統(tǒng)實(shí)際上是由計(jì)算機(jī)編程人員運(yùn)用數(shù)學(xué)模型模擬專家思維的特點(diǎn)而編寫的一段程序,某種程度上在為臨床服務(wù)的同時(shí),其開發(fā)過程本身就是對(duì)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承和學(xué)習(xí)的過程。其后由中醫(yī)研究院西苑醫(yī)院與中國(guó)科學(xué)院軟件研究所研制開發(fā)的“新一代中醫(yī)診療專家系統(tǒng)”匯集了10多位名老中醫(yī)的診療經(jīng)驗(yàn),涉及婦科、內(nèi)科、兒科、皮科等20余種疾病。成都科技大學(xué)黎彥才等研制的《中醫(yī)歷代名醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)》,以及中藥、方劑相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)紛紛建立,為中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的傳承與研究開拓了新的思路與途徑。中國(guó)中醫(yī)研究院圖書情報(bào)研究所建立的《中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)分析與檢索系統(tǒng)》,以及后來的CNKI、維普等文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)的建立為中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承、文獻(xiàn)分析檢索與提供了極大的幫助。其后被列為“九五”國(guó)家重點(diǎn)電子出版規(guī)劃項(xiàng)目的《中華醫(yī)典》歷經(jīng)數(shù)版更新,目前收錄中國(guó)歷代醫(yī)學(xué)古籍1 000部,卷帙上萬,總信息量超過4億字,為尋溯名老中醫(yī)學(xué)術(shù)淵源,繼承古代名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)心得提供了條件?；跈C(jī)器學(xué)習(xí)、數(shù)據(jù)挖掘、現(xiàn)代數(shù)理技術(shù)的名老中醫(yī)臨床診療經(jīng)驗(yàn)研究思路與方法促進(jìn)了中醫(yī)“經(jīng)驗(yàn)”向“知識(shí)”的轉(zhuǎn)化,成為近10余年的研究熱點(diǎn)和傳承名老中醫(yī)臨床經(jīng)驗(yàn)研究的重要方法之一。目前比較完善的中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承信息和數(shù)據(jù)技術(shù)平臺(tái)包括北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)學(xué)信息研究室研制的醫(yī)案數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)和中醫(yī)處方智能分析系統(tǒng)(CPIAS),以及中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院研制的名老中醫(yī)臨床信息采集系統(tǒng),后者形成了包括北京市22位名老中醫(yī)6 700余例病例在內(nèi)的動(dòng)態(tài)、多維關(guān)系型數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù)。除自主研發(fā)的分析平臺(tái)外,還有許多專門用于或可以用于機(jī)器學(xué)習(xí)、數(shù)據(jù)挖掘的商業(yè)或非商業(yè)平臺(tái)如MATLAB(Matrix Laboratory),Weka(Waikato Environment for Knowledge Analysis),Intelligent Miner,WinBUGS(Windows Bayesian inference using gibbs sampling)等[42]。

5.2 機(jī)器學(xué)習(xí)與數(shù)據(jù)挖掘方法 既往的研究中現(xiàn)代數(shù)學(xué)和信息技術(shù)尤其是數(shù)據(jù)挖掘方法主要是用于中醫(yī)舌診、脈診研究,中醫(yī)證候?qū)W研究,以及中醫(yī)復(fù)方藥物配伍研究中,對(duì)于名老中醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)挖掘往往依靠與信息技術(shù)平臺(tái)產(chǎn)權(quán)單位合作或通過以頻數(shù)統(tǒng)計(jì)為主的描述性分析和歸納總結(jié)完成?！笆濉薄笆晃濉逼陂g一大批橫向課題著眼于方法學(xué)研究和平臺(tái)建設(shè),更大一部分縱向課題則逐漸重視以名老中醫(yī)醫(yī)案為切入點(diǎn),借鑒中醫(yī)證候?qū)W、復(fù)方配伍研究中描述性分析(Descriptive Analysis)、聚類分析(Cluster Analysis)、因子分析(Factor Analysis)、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)(Artificial Neural Networks,ANNs)、遺傳算法(Genetic Algorithm)、決策樹方法(Decision Tree)、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)(Bayesian networks)、支持向量機(jī)(Support Vector Machine，SVM)、粗糙集(Rough Set)、模糊集(Fuzzy Set)、關(guān)聯(lián)規(guī)則(Association Rules)、互信息(Mutual Information)、宏觀量化等定量研究方法。有學(xué)者認(rèn)為數(shù)據(jù)挖掘是從大數(shù)據(jù)集中發(fā)現(xiàn)有效、創(chuàng)新、潛在有用和最終可理解的模式的非平凡過程[43]。

5.2.1 基于描述性分析方法 頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析方法是在名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)繼承研究中應(yīng)用最為普遍的方法,雖然其比較簡(jiǎn)單,但對(duì)于病、證、癥、藥的分布規(guī)律研究依然有較大意義,同時(shí)也是為更復(fù)雜的分析提供數(shù)據(jù)分布情況和處理依據(jù)的重要手段。如謝元華[44]等對(duì)陳可冀院士治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病與高血壓醫(yī)案中患者的癥狀、中醫(yī)診斷、治則、用方、用藥等進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)分析,發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)結(jié)果能夠客觀反映陳可冀院士對(duì)高血壓與冠心病的診治特色與經(jīng)驗(yàn)。在證候方面周正等通過對(duì)128例病歷的頻數(shù)統(tǒng)計(jì)得出何炎燊名老中醫(yī)診治慢性非萎縮性胃炎的中醫(yī)證型以脾虛、肝郁為主[45]。在用藥方面周萍等通過古代情志醫(yī)案中心身疾病相關(guān)醫(yī)案的ACCESS數(shù)據(jù)庫(kù),運(yùn)用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)法對(duì)出現(xiàn)頻次在50次以上中藥54種進(jìn)行分析,總結(jié)了中醫(yī)情志病用藥特色。此外宋俊生等采用Note express 2.0對(duì)毛天東為檢索詞的期刊論文用Excel進(jìn)行了描述性分析對(duì)分期分型的正骨手法、骨折愈合組方骨愈寶進(jìn)行了研究[46]。

5.2.2 基于監(jiān)督學(xué)習(xí)方法 監(jiān)督學(xué)習(xí)(Supervised Learning)包括多元線性回歸分析、Logistic回歸分析、判別分析、粗糙集理論、決策樹、人工神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)、貝葉斯網(wǎng)絡(luò)、支持向量機(jī)等,通常需要先確定一個(gè)目標(biāo)屬性或因變量,然后篩分?jǐn)?shù)據(jù)找出與其他屬性和屬性之間的關(guān)系。黃翌采集名老中醫(yī)診治慢性乙型肝炎618例,采用Logistic回歸分析、頻繁集等方法,建立回歸方程判定每種類型的代表癥狀、體征、舌脈,以探討中醫(yī)宏觀辨證量化方法,并最終得到9個(gè)基本證型。田琳等運(yùn)用Statistic 6.0軟件通過列聯(lián)分析、判別分析、決策樹等方法對(duì)路志正、謝海洲、薛伯壽等5位專家共計(jì)617例眩暈醫(yī)案進(jìn)行了數(shù)據(jù)挖掘,對(duì)名老中醫(yī)診療眩暈病的辨證思維模式與規(guī)律進(jìn)行了探索[47]。李麗娟基于鄧鐵濤教授“脾胃虛損,五臟相關(guān)”理論,采用MATLAB2010b軟件運(yùn)用粗糙集理論的基于信息熵的屬性約簡(jiǎn)算法對(duì)所采集重癥肌無力信息資料表各臟腑癥狀進(jìn)行約簡(jiǎn),從而尋找各臟的核心癥狀集合,以利于數(shù)據(jù)的進(jìn)一步挖掘和模型構(gòu)建。陳擎文通過C#.NET程序語(yǔ)言結(jié)合神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)技術(shù),開發(fā)了符合名老中醫(yī)方證對(duì)應(yīng)經(jīng)驗(yàn)的自動(dòng)診療系統(tǒng),可以讀入名老中醫(yī)以方證為核心的醫(yī)案經(jīng)驗(yàn),經(jīng)對(duì)樣本進(jìn)行神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)訓(xùn)練從而得出分類閾值參數(shù),并可以對(duì)新的樣本,即病例進(jìn)行預(yù)測(cè),屬于數(shù)據(jù)挖掘方法的具體應(yīng)用。王階、吳榮等收集陳可冀、任繼學(xué)、顏德馨等7位名老中醫(yī)診治冠心病心絞痛醫(yī)案共計(jì)115例,分析得到血瘀、痰濁、氣虛等8個(gè)主要證候要素,并分別應(yīng)用貝葉斯網(wǎng)絡(luò)、支持向量機(jī)方法對(duì)證候要素-癥狀間的關(guān)系進(jìn)行學(xué)習(xí)與挖掘,最終得出臨床癥狀針對(duì)各證素的條件概率,以及癥狀針對(duì)各證素的貢獻(xiàn)度和權(quán)重,可以認(rèn)為是第一個(gè)以條件概率形式對(duì)多位名家基于同一疾病辨證思路實(shí)現(xiàn)實(shí)質(zhì)量化的范例[48-49]。肖永華等基于宏觀量化技術(shù)、支持向量機(jī)方法總結(jié)了呂仁和教授用藥規(guī)律,并結(jié)合CPIAS系統(tǒng)進(jìn)行了個(gè)案分析,使得“群案”“個(gè)案”之間的思辨規(guī)律獲得了聯(lián)系[50]。

5.2.3 基于無監(jiān)督學(xué)習(xí)方法 無監(jiān)督學(xué)習(xí)(Unsupervised Learning)包括聚類分析、主成分分析、因子分析、關(guān)聯(lián)規(guī)則、信息熵、結(jié)構(gòu)方程模型、最優(yōu)尺度分析等,主要用于缺少目標(biāo)屬性的分析情況,該算法在不依賴任何預(yù)設(shè)目標(biāo)的前提下發(fā)掘數(shù)據(jù)的關(guān)聯(lián)和聚類。周君等運(yùn)用系統(tǒng)聚類方法對(duì)明清時(shí)期著名醫(yī)家消渴病醫(yī)案資料59例用藥規(guī)律進(jìn)行分析,共得到44類,其中生地黃、知母、麥冬、甘草、佩蘭葉、茯苓、肉桂、熟地黃、山藥、黃連之間相關(guān)性高歸為一類,其研究方法具有一定臨床意義[51]。班曉娟等針對(duì)名老中醫(yī)病例的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，提出一種用于判斷XML描述的病例之間是否相似的度量即XML編輯距離,并基于此設(shè)計(jì)了基于模擬退火的聚類算法,對(duì)病例聚類進(jìn)行全局優(yōu)化,并基于Tamino數(shù)據(jù)庫(kù)證實(shí)了其可行性和有效性[52]。史成和等針對(duì)所采集高忠英教授治療慢性呼吸系統(tǒng)常見病病案389例,采用頻數(shù)統(tǒng)計(jì)、互信息、復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類相結(jié)合的方法,對(duì)處方藥物單味藥、藥對(duì)、多味藥之間的應(yīng)用規(guī)律進(jìn)行分析,得出相應(yīng)關(guān)聯(lián)系數(shù),從而對(duì)高忠英教授治療慢性呼吸系統(tǒng)常見病的用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了探索[53]。李長(zhǎng)軍在對(duì)名老中醫(yī)病案數(shù)據(jù)處理過程中,基于其數(shù)據(jù)維度較高、分布相對(duì)稀疏的特點(diǎn),探討了層次聚類和主成分分析法相結(jié)合的分組降維方法,并提出一種基于模擬退火和BC的E-SEM算法,并將其應(yīng)用到“內(nèi)生五邪”醫(yī)案的分析中[54]。張菁對(duì)干祖望治療耳鼻喉疾病病案采用模糊聚類-關(guān)聯(lián)規(guī)則進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘,從群方特征與單方特征角度分析形成不同知識(shí)表征,對(duì)名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)的挖掘進(jìn)行了有益嘗試。張潤(rùn)順等基于姚乃禮教授學(xué)術(shù)思想,對(duì)名老中醫(yī)肝脾不調(diào)醫(yī)案采用關(guān)聯(lián)規(guī)則等方法對(duì)其針對(duì)肝脾不調(diào)證的用藥規(guī)律進(jìn)行分析[55]。權(quán)紅[56],王素梅[57],鄭紅剛[58]等運(yùn)用名老中醫(yī)臨床信息采集系統(tǒng),基于“人機(jī)結(jié)合、以人為主”的思想,采用描述性分析、無尺度網(wǎng)絡(luò)分析數(shù)據(jù)挖掘等方法分別對(duì)方和謙教授運(yùn)用“和法”、劉弼臣教授診治小兒多發(fā)性抽動(dòng)癥經(jīng)驗(yàn)、樸炳奎教授治療肺癌經(jīng)驗(yàn)等進(jìn)行了分析、總結(jié),更加豐富了名老中醫(yī)臨床信息采集系統(tǒng)數(shù)據(jù)倉(cāng)庫(kù),為名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想、臨證經(jīng)驗(yàn)的繼承研究提供了豐富的內(nèi)涵。監(jiān)督學(xué)習(xí)由于其數(shù)據(jù)分析要求提供先驗(yàn)概率,該概率一般可以通過專家評(píng)定或經(jīng)過樣本訓(xùn)練得到,同時(shí)因存在有效信息丟失而產(chǎn)生誤差和盲目計(jì)算情況。無監(jiān)督學(xué)習(xí)在對(duì)結(jié)果詮釋過程中往往需要介入人為因素,可能受到專家經(jīng)驗(yàn)主觀偏見的影響。因此若能將2種方法根據(jù)分類和挖掘?qū)ο笈c目的有效結(jié)合,可以有效避免以上問題。如可以依靠無監(jiān)督學(xué)習(xí)進(jìn)行探索性分析,再依靠監(jiān)督學(xué)習(xí)得出量化結(jié)果[59]。

6 基于學(xué)術(shù)流派的名老中醫(yī)繼承研究方法

有學(xué)者認(rèn)為以往的中醫(yī)學(xué)術(shù)研究,對(duì)19世紀(jì)上半葉以前中醫(yī)各學(xué)說、學(xué)派和醫(yī)家研究較多,19世紀(jì)后半葉只對(duì)匯通學(xué)派及少量醫(yī)家有所涉及,對(duì)20世紀(jì)以來的醫(yī)家、學(xué)說、學(xué)派的系統(tǒng)整理更是少有涉及。也未對(duì)20世紀(jì)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)發(fā)展情況作過全面系統(tǒng)的回顧與梳理,特別是對(duì)百年來影響中醫(yī)學(xué)繼承與發(fā)展的諸因素,未能從規(guī)律性方面加以探討[7]。建國(guó)以來以任應(yīng)秋教授為首的一批中醫(yī)藥專家著力于中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的研究,并取得了豐富的成果,再比如嶺南醫(yī)學(xué)、新安醫(yī)學(xué)、吳中醫(yī)學(xué)、孟河醫(yī)學(xué)、永嘉醫(yī)學(xué)、錢塘醫(yī)學(xué)等學(xué)術(shù)流派研究亦成為該領(lǐng)域研究的典范,2012年國(guó)家中醫(yī)藥管理局開展中醫(yī)學(xué)術(shù)流派傳承工作室建設(shè)工作,為中醫(yī)學(xué)術(shù)流派的研究、傳承提供了平臺(tái)。

然而比較現(xiàn)實(shí)的情況是對(duì)于學(xué)術(shù)流派經(jīng)驗(yàn)的搶救、保護(hù)、挖掘、總結(jié)、繼承工作與個(gè)體老中醫(yī)藥專家經(jīng)驗(yàn)繼承相比仍然處于明顯的薄弱狀態(tài)。以所發(fā)表文獻(xiàn)為例,截至2015年8月在中國(guó)知網(wǎng)CNKI全文數(shù)據(jù)庫(kù)以“名老中醫(yī)”為主題詞進(jìn)行檢索,共檢索到9 693條文獻(xiàn),而以“中醫(yī)”and“學(xué)術(shù)流派”為主題詞進(jìn)行檢索,僅檢索到632條文獻(xiàn),而且其中大部分文獻(xiàn)以綜述、探討為主,其中譚勇等基于趙炳南學(xué)術(shù)流派進(jìn)行的數(shù)據(jù)挖掘探討,該文獻(xiàn)列出了數(shù)據(jù)挖掘的具體實(shí)施步驟和工具、算法,主要采用關(guān)聯(lián)規(guī)則以及遺傳算法搜索和K-means局部?jī)?yōu)化相結(jié)的聚類方法,但是未列出具體的研究結(jié)果[60]。筆者借助Weka軟件和CPIAS系統(tǒng)對(duì)施今墨學(xué)術(shù)流派具有明確傳承軌跡的4位醫(yī)家,施今墨、祝諶予、呂仁和、趙進(jìn)喜診治的糖尿病醫(yī)案938例進(jìn)行了監(jiān)督學(xué)習(xí)和無監(jiān)督學(xué)習(xí),得出了病-證-癥-法-方-藥間的條件概率關(guān)系,初步探索了認(rèn)知模型構(gòu)建的技術(shù)路徑和方法。如何進(jìn)一步通過定性、定量研究相結(jié)合的方法,探討同一學(xué)術(shù)流派名醫(yī)傳承要素及差異對(duì)于促進(jìn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)的發(fā)展意義非凡。

7 問題與展望

雖然經(jīng)過幾代人的努力,名老中醫(yī)傳承工作取得了矚目的成績(jī),但仍然存在一些問題。第一,研究方法層面,目前中醫(yī)傳承研究方法仍以文獻(xiàn)綜述、理論探討、邏輯推導(dǎo)、頻數(shù)統(tǒng)計(jì)為主,缺乏知識(shí)固化和可靠性;第二,研究技術(shù)層面,數(shù)據(jù)挖掘往往依靠與信息技術(shù)平臺(tái)產(chǎn)權(quán)單位合作或通過以頻數(shù)統(tǒng)計(jì)為主的描述性分析和歸納總結(jié),或單因素相關(guān)性分析完成;第三,研究方案設(shè)計(jì)層面,大部分醫(yī)案研究樣本量較小,數(shù)據(jù)錄入與調(diào)用效率較低,質(zhì)量控制手段欠缺,SOP不被重視;第四,研究結(jié)果層面,很少獲得對(duì)中醫(yī)思辨規(guī)律的本質(zhì)認(rèn)識(shí),通常走向完全依靠名老中醫(yī)主觀認(rèn)知,或完全忽略名老中醫(yī)主觀評(píng)價(jià)2個(gè)極端;第五,研究對(duì)象層面,少數(shù)基于現(xiàn)代數(shù)學(xué)和信息技術(shù)的傳承研究局限于中醫(yī)舌診、脈診、證候?qū)W、用藥規(guī)律研究;第六,研究成果應(yīng)用層面,醫(yī)案采集軟件、分析軟件因產(chǎn)權(quán)、經(jīng)濟(jì)等局限因素,沒有得到應(yīng)有的推廣運(yùn)用,各級(jí)各類傳承科研成果轉(zhuǎn)化度差。

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,在大數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上,借助機(jī)器學(xué)習(xí)方法,對(duì)于名老中醫(yī)“經(jīng)驗(yàn)”的定性、定量描述和“知識(shí)”表達(dá),以及在此基礎(chǔ)上的臨床認(rèn)知模型構(gòu)建成為必然趨勢(shì)。其成果一方面可以客觀、可靠、高效、系統(tǒng)的總結(jié)、整理、提煉、挖掘、闡釋老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)及思維認(rèn)知規(guī)律,挖掘新鮮知識(shí),豐富中醫(yī)學(xué)術(shù)理論。另一方面為探索中醫(yī)“經(jīng)驗(yàn)”向“知識(shí)”轉(zhuǎn)化途徑,以及臨床決策、新藥研發(fā)、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)、臨床路徑推廣提供依據(jù)。

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(2015-09-07收稿 責(zé)任編輯：王明)

“國(guó)風(fēng)養(yǎng)心杯”有獎(jiǎng)?wù)魑耐ㄖ?/p>

為了更好的交流養(yǎng)心氏片臨床使用經(jīng)驗(yàn)，為臨床醫(yī)生提供一個(gè)交流學(xué)術(shù)平臺(tái)，《世界中醫(yī)藥》編輯委員會(huì)與上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國(guó)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司決定自2016年5月1日起，共同舉辦“國(guó)風(fēng)養(yǎng)心杯”有獎(jiǎng)?wù)魑幕顒?dòng)，征文具體要求如下：

征文內(nèi)容：1.養(yǎng)心氏片臨床療效觀察：

例如：養(yǎng)心氏片在改善穩(wěn)定性冠心病及PCI術(shù)后心功能不全體征及癥狀，心律失常、糖尿病等相關(guān)合并癥，圍絕經(jīng)期綜合癥，軀體癥狀障礙等臨床療效觀察。

2.同類產(chǎn)品對(duì)比應(yīng)用的研究總結(jié)。

征文要求：1.論文具有創(chuàng)新性和科學(xué)性，論點(diǎn)鮮明、論證充分、邏輯嚴(yán)謹(jǐn)、結(jié)果真實(shí)可靠，5000字以內(nèi)為宜，未公開發(fā)表及未在全國(guó)性會(huì)議上交流過。

2.論文請(qǐng)按“題目、姓名、作者單位、郵編、摘要、關(guān)鍵詞(以上中英文)，正文、參考文獻(xiàn)”的順序排列。如多名作者，請(qǐng)?jiān)谛彰疑辖菢?biāo)明第一作者、第二作者及第三作者的數(shù)字序號(hào)，每篇論文作者一般不超過5人。

3.論文摘要為300～400字，包括“研究目的、方法、結(jié)果、結(jié)論”四部分簡(jiǎn)要內(nèi)容。

4.論文后可附參考文獻(xiàn)，書寫格式如：

①(書)作者姓名、書名、出版社名、出版年月、頁(yè)碼；

②(期刊)作者姓名、文章名、期刊名、年份、卷(期)、頁(yè)碼。

5.論文標(biāo)題下請(qǐng)注明作者姓名、職稱、工作單位、聯(lián)系方式、郵箱及郵編。參選者請(qǐng)保留底稿。

稿件評(píng)審：本次活動(dòng)的所有征文均由《世界中醫(yī)藥》雜志編輯部組織專家進(jìn)行審閱并評(píng)選出優(yōu)秀論文，獲獎(jiǎng)?wù)呔色@得一定的獎(jiǎng)勵(lì)。獲獎(jiǎng)文章將在2016-2017年《世界中醫(yī)藥》雜志正式發(fā)表，刊發(fā)前將專函通知獲獎(jiǎng)?wù)撐牡牡谝蛔髡撸缬衅渌l(fā)表需求請(qǐng)電函。上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國(guó)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司將保留上述活動(dòng)的解釋權(quán)利，并擁有對(duì)來稿的處理權(quán)和各種媒體的使用權(quán)。

投稿方式：所有論文請(qǐng)以Microsoft Word電子文件形式，發(fā)至growfulmkt@163.com，并注明“養(yǎng)心氏片有獎(jiǎng)?wù)魑摹弊謽?；或致電?532-86058972,18660222858，聯(lián)系人：劉先生。

截至?xí)r間：2016年12月31日(以電子郵箱收到日期為準(zhǔn))；所有征文恕不退稿，請(qǐng)自留底稿。

凡參加本項(xiàng)活動(dòng)的第一作者均可獲得上海醫(yī)藥集團(tuán)青島國(guó)風(fēng)藥業(yè)股份有限公司贈(zèng)送的精美紀(jì)念品。

歡迎廣大臨床醫(yī)生踴躍參加本項(xiàng)活動(dòng)！

Review of the Inheritance Methods of Academic Knowledge and Experience of Prestigious TCM Scholars

Pang Bo1,2, Hua Baojin2, Liu Gang3

(1CenterforPost-doctoralStudiesinChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100700,China; 2GuangAnmenHospitalChinaAcademyofChineseMedicalSciences,Beijing100053,China; 3BeijingAssociationoftheIntegratingofTraditionalandWesternMedicine,Beijing100005,China)

Prestigious TCM scholars’ academic thought and clinical experience is the essence and carrier of TCM knowledge. Its methodology of academic inheritance has a fundamental and strategic position in TCM academic development. It can be roughly summarized as follows: learning inherited methods, traditional style inherited methods, clinical epidemiology inherited methods, animal experiments and drug discovery inherited methods, modern mathematics and information technology inherited methods. Its diverse inheritance way shows the transformation of Chinese medicine “experience” to “evidence” and can promote the development of TCM academy.

Prestigious TCM Doctors; Academic thought; Medical experience; Traditional Chinese Medicine inheritance; Methodology

國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目(編號(hào):81403277);中國(guó)博士后科學(xué)基金第57批面上資助項(xiàng)目(編號(hào):2015M571249);中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)自主選題項(xiàng)目?jī)?yōu)秀青年科學(xué)基金培育專項(xiàng)(編號(hào):ZZ0908024);北京市中醫(yī)藥科技項(xiàng)目(編號(hào):JJ-2013-62)

龐博(1983.10—),男,博士,中醫(yī)藥傳承博士后,主治醫(yī)師,主要從事中西醫(yī)結(jié)合腫瘤臨床與名老中醫(yī)學(xué)術(shù)傳承方法學(xué)研究，E-mail:drpangbo@gmail.com

R249.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2016.01.046