韓國銳，徐浩博，趙 斌

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

退變性脊柱側(cè)凸的發(fā)病機(jī)制及治療進(jìn)展

韓國銳，徐浩博，趙 斌*

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001)

退變性脊柱側(cè)凸；脊柱生物力學(xué)；椎弓跟釘內(nèi)固定

退變性脊柱側(cè)凸(degenerative Scoliosis，DS)是指先前無相關(guān)的病史，成人后隨著骨質(zhì)疏松、鈣質(zhì)流失等原因而出現(xiàn)脊柱退行性改變，繼而發(fā)生的原發(fā)性脊柱側(cè)凸，相區(qū)別于青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸[1]。常由椎間盤和關(guān)節(jié)突的退變引起，主要發(fā)生在中老年人群，總的發(fā)病率為2.5%～15%，在50～60歲的人群當(dāng)中為4.4%，60～70歲間為8.6%，隨著年齡的增加發(fā)病率呈現(xiàn)更高的趨勢。發(fā)病后可引發(fā)機(jī)械性腰腿痛、根性放射痛以及神經(jīng)源性跛行等癥狀。隨著我國社會(huì)人口老齡化的日益凸顯，老年人思想觀念的改變以及對生活質(zhì)量要求的提高，老年性退變性脊柱側(cè)凸越來越受到國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注及認(rèn)識(shí)[2]。由于保守治療療效通常較局限，手術(shù)作為一種有效的治療措施已被越來越多的患者及專家學(xué)者所接受。由于患者多為老年人群，合并慢性病多，因此病情常較復(fù)雜，手術(shù)難度大，圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)高。而目前DS尚無明確的治療或手術(shù)指南，如何掌握手術(shù)時(shí)機(jī)、根據(jù)患者情況選擇合適的手術(shù)方式，是手術(shù)成敗的關(guān)鍵。本文將就老年性退變性脊柱側(cè)凸的發(fā)病機(jī)制、術(shù)前評估、臨床表現(xiàn)及最前沿的手術(shù)治療方法進(jìn)行綜述。

1 退變性脊柱側(cè)凸的發(fā)病機(jī)理

為了能更加明確與由青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸引發(fā)的成人特發(fā)性脊柱側(cè)凸相區(qū)別，需要醫(yī)生熟練掌握退變性脊柱側(cè)凸的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和自然史，從而作出更加精準(zhǔn)而正確的診斷[3，4]。

退變性脊柱側(cè)凸多數(shù)是從椎間盤的退變、變性開始產(chǎn)生，多發(fā)于胸腰段或腰段[5-8]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，患者在中年后，椎體相關(guān)結(jié)構(gòu)出現(xiàn)退變，椎體退變過程及部位的不對稱性引起脊柱的不對稱負(fù)荷，脊柱的不對稱負(fù)荷又產(chǎn)生擠壓反作用于開始退變的椎體，加重退變, 形成退變性脊柱側(cè)凸的惡性循環(huán)[5]。個(gè)別特殊群體，如中老年女性患者，更易出現(xiàn)脊柱椎體的退變形成不對稱性負(fù)荷, 發(fā)生椎體楔形變及壓縮性骨折, 加重側(cè)凸進(jìn)程[5,9]。Faldini 等[10]研究后發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)凸也有可能是椎體間復(fù)合體的塌陷導(dǎo)致了側(cè)方和旋轉(zhuǎn)畸形。

退變性脊柱側(cè)凸在冠狀面和矢狀面上出現(xiàn)椎體的移位和成角, 同時(shí)也會(huì)引起脊柱曲度的改變[11-13]。有資料顯示, 患者的臨床癥狀與冠狀面的側(cè)凸Cobb角大小無明顯關(guān)聯(lián), 而與腰椎前凸減小及冠狀面上椎體的滑移傾斜程度有關(guān)[14]?；颊叨嘣谪?fù)重直立位時(shí)出現(xiàn)背痛，平臥位時(shí)上述癥狀會(huì)有一定的緩解, 常診斷為“姿勢性背痛”[11，13]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道在脊柱側(cè)凸冠狀面角度上，成人退變性常常小于成人特發(fā)性，而且其頂點(diǎn)通常位于腰2～3和腰3～4椎間隙, 腰1～2椎間隙也有；成人退變性脊柱側(cè)凸累及的節(jié)段通常比較短[11-13]。

大量研究發(fā)現(xiàn),有臨床癥狀的成人退變性脊柱側(cè)凸的患者常常合并椎管狹窄。脊柱側(cè)凸患者椎管狹窄形成,有中心型和側(cè)方型，相應(yīng)節(jié)段的神經(jīng)根受壓，出現(xiàn)相關(guān)聯(lián)的癥狀，如雙下肢根性疼痛或間歇性跛行, 嚴(yán)重者會(huì)出現(xiàn)馬尾綜合征, 臨床表現(xiàn)為直腸括約肌和膀胱功能障礙[14]。

2 病情評估及臨床表現(xiàn)

2.1 病情評估

DS患者常為高齡患者，合并心肺腦功能的減退，病情復(fù)雜，詳細(xì)問診既往的病史及細(xì)致的體格檢查對于病情評估是非常必要的。同時(shí)還要評估心肺功能、骨質(zhì)、營養(yǎng)狀況、全身健康狀況來判斷患者是否適合手術(shù)治療[15]。

術(shù)前行全脊柱X線片，動(dòng)力位片檢查對病情進(jìn)行評估。通過全脊柱X線檢查獲得相關(guān)參數(shù)[16]，對治療方式的選擇、具體手術(shù)方案的選擇、固定融合節(jié)段的選擇和預(yù)測術(shù)后效果具有明確的重要意義[17]。通過臨床實(shí)踐病例觀察，DS往往伴有椎體傾斜，旋轉(zhuǎn)性半脫位，而胸椎通常無明顯側(cè)彎[16-18]。

2.2 臨床表現(xiàn)

2.2.1 下腰部疼痛 下腰痛是退變性脊柱側(cè)彎患者就診的常見原因，患者這一癥狀常表現(xiàn)為持續(xù)性、非特異性，主訴其疼痛頑固性并持續(xù)性加重。De Vries[19]指出脊柱側(cè)凸凸側(cè)的活動(dòng)性神經(jīng)根過度伸張牽拉也可能引起與上述癥狀相似的神經(jīng)根性疼痛。王巖等[14]的研究也指明神經(jīng)根性損傷同時(shí)發(fā)生在側(cè)凸脊柱脊柱側(cè)凸兩側(cè)的機(jī)會(huì)相等，不同神經(jīng)根受壓地點(diǎn)不同，因此想要通過神經(jīng)根源性疼痛定位責(zé)任椎體是不合理的。

2.2.2 跛行 跛行在脊柱側(cè)凸患者中的發(fā)病率略低于下腰部疼痛，主要類型為神經(jīng)源性間歇性跛行，與血管性跛行相鑒別的是，神經(jīng)源性跛行的患者無下肢血管病變和表面皮膚色澤的改變，通常于活動(dòng)和直立時(shí)下肢出現(xiàn)疼痛并加重，可在體位改變后癥狀緩解。

2.2.3 椎管狹窄癥 此種與退變性椎管狹窄無明顯區(qū)別。Fu KM等[20]在進(jìn)行了一定的術(shù)后隨訪后發(fā)現(xiàn)在這類群體中存在神經(jīng)根管狹窄的患者比例較高，且多數(shù)為嚴(yán)重狹窄，在這些患者當(dāng)中中央型占有86%，與神經(jīng)根管情況不同的是中央性椎管狹窄出現(xiàn)重度狹窄者不到50%。

3 治療方法

3.1 保守治療

患者無相關(guān)不適癥狀；影像學(xué)檢查未見椎管狹窄，Cobb角小于30°，椎體側(cè)方滑移不大于2 mm，及伴隨位于椎體前方的骨贅[21]。

3.2 手術(shù)治療3.2.1 手術(shù)方式 長期以來，傳統(tǒng)的手術(shù)方式包括單純減壓、矯形融合、截骨術(shù)等。最近幾年，微創(chuàng)手術(shù)、個(gè)體化手術(shù)的理論開始出現(xiàn)在相關(guān)報(bào)道中。而術(shù)式的選擇多依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)及COBB角的大小來確定。而爭議較大的在于矯形融合時(shí)，融合節(jié)段的選擇上。

長節(jié)段融合能更好的矯正側(cè)凸彎曲、冠狀面失衡，改善側(cè)凸頂錐旋轉(zhuǎn)半脫位，從而達(dá)到側(cè)凸三維矯形，同時(shí)還能充分的對椎管狹窄部分進(jìn)行減壓。相關(guān)學(xué)者在對比了兩種手術(shù)后，指出長節(jié)段融合組在脊髓和神經(jīng)根減壓上更充分，同時(shí)也能很好的完善脊柱側(cè)凸三維矯形，術(shù)后癥狀改善程度也好于短節(jié)段融合組[22]。

長節(jié)段融合的不足之處，如手術(shù)失血量大、術(shù)后并發(fā)癥概率高、手術(shù)用時(shí)長和再次翻修率高等。一些國外學(xué)者在對退變性脊柱側(cè)凸患者進(jìn)行了大量長期的術(shù)后隨訪后，發(fā)現(xiàn)長節(jié)段融合組在手術(shù)時(shí)間、失血量、并發(fā)癥發(fā)生率、再次翻修率方面明顯高于短節(jié)段融合組[23]。

短節(jié)段融合的好處在于手術(shù)用時(shí)少、術(shù)中失血量少、脊柱活動(dòng)度大、術(shù)后短期并發(fā)癥概率低、費(fèi)用低。短節(jié)段融合在理論上可更多地保留患者的脊柱活動(dòng)椎體，并且能更多的降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。

短節(jié)段融合對脊柱椎體失衡的矯正、側(cè)凸角度的矯形、神經(jīng)受壓癥狀的改善以及椎體傾斜的緩解力度是有限的。

3.2.2 手術(shù)與分型 在相關(guān)資料的最新報(bào)道中，國外學(xué)者根據(jù)臨床表現(xiàn)和術(shù)前檢查制定了更加細(xì)致的手術(shù)方案選擇，分為非手術(shù)和6級手術(shù)治療[24]。1級手術(shù)治療為進(jìn)行單純的后路減壓，不進(jìn)行固定及融合；2級手術(shù)治療為后路減壓+短節(jié)段椎弓根釘固定；3級手術(shù)治療為后路減壓+長節(jié)段椎弓根釘固定+椎間融合；4級手術(shù)治療為腰椎前后聯(lián)合及融合術(shù)；5級治療包括擴(kuò)大融合固定范圍，甚至到達(dá)胸椎區(qū)；6級手術(shù)治療為選擇性的截骨+椎弓根釘內(nèi)固定+融合術(shù)。目前常用的截骨方式包括：SPO 截骨，PSO 截骨，VCR 截骨，依照患者畸形的類型及相關(guān)程度進(jìn)行個(gè)體化選擇，需要說明的是DS多為老年人，截骨治療創(chuàng)傷較大，在臨床實(shí)踐中并不多用。上述的手術(shù)治療分級方案靈活的把臨床表現(xiàn)和術(shù)前檢查相結(jié)合，修正了既往分型的片面性，指導(dǎo)臨床醫(yī)生在對DS今后的治療上產(chǎn)生更適用和更加個(gè)體化的選擇。

總之，DS是以中老年人群為主的脊柱退變畸形，全面和細(xì)致地掌握病情的特點(diǎn)和規(guī)律，詳細(xì)深入的病情評估，明確患者目前的癥狀與畸形、退變之間是否有聯(lián)系，準(zhǔn)確地確定責(zé)任椎體，制定科學(xué)、規(guī)范、有效、經(jīng)濟(jì)、合理的治療方案。選擇個(gè)體化的手術(shù)方案，可以更好地緩解患者的不適癥狀、矯正脊柱側(cè)凸畸形以及維持脊柱的平衡，同時(shí)在相關(guān)狀況可以的情況下，盡可能多地增加患者的脊柱活動(dòng)度，減少術(shù)后并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。

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本文編輯：王知平

韓國銳，男，醫(yī)師，骨脊柱碩士研究生在讀

趙 斌，男，主任醫(yī)師，E-mail：zzbb2005@tom.com

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1671-0126(2016)03-0063-03