茍舉民，劉政江，黃明亮，宋傳科，孫忠杰

輸尿管鏡腔內治療妊娠期頑固性腎絞痛的療效觀察

茍舉民，劉政江，黃明亮，宋傳科，孫忠杰

腎絞痛；妊娠；輸尿管鏡；雙導管碎石術

妊娠合并輸尿管結石致頑固性腎絞痛臨床上并不少見，疼痛劇烈，常伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀，部分患者雖診斷明確但經保守治療效果不佳，絞痛反復發(fā)作，甚至有部分患者無法明確病因，治療上也有一定的特殊性［1］。筆者所在醫(yī)院2013年4月—2015年12月對40例妊娠期腎絞痛患者行輸尿管鏡檢查，對發(fā)現(xiàn)的34例輸尿管結石患者應用雙導管碎石術治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組40例。年齡21～28歲，平均23歲。孕3～8個月，平均4個月。40例均為妊娠后出現(xiàn)腎絞痛癥狀來診，主要表現(xiàn)為患側腰腹部陣發(fā)性絞痛，向患側下腹部放射，多伴有惡心、嘔吐，單側疼痛28例，雙側疼痛12例，均伴有鏡下血尿，肉眼血尿10例。40例中4例伴尿少，發(fā)熱22例，體溫37.5 ～39.2℃。尿常規(guī)白細胞＞5/HP 27例，尿培養(yǎng)陽性12例。術前病例均行B超檢查，提示患側腎盂輕至中度積水，輸尿管擴張8～24 mm。術前B超發(fā)現(xiàn)結石30例，結石直徑6～12 mm。術前未能明確發(fā)現(xiàn)輸尿管結石，行輸尿管鏡檢查發(fā)現(xiàn)結石10例。所有患者均經初步解痙、鎮(zhèn)痛處理癥狀無明顯緩解。

1.2 方法 設備采用德國 Wolf8.0/9.8硬輸尿管鏡，國產氣壓彈道碎石機，MCC液壓灌注泵?；颊呷〗厥?，連續(xù)硬脊膜外腔麻醉。輸尿管鏡在斑馬導絲引導下經尿道直入法進入輸尿管，橫徑＜0.5 cm結石直接鉗出。橫徑＞0.5 cm輸尿管結石以雙導管碎石機擊碎結石，用取石鉗直視下取出較大碎石塊；均留置雙J管。術后常規(guī)使用抗生素。

2 結果

本組40例經輸尿管鏡檢查，34例有輸尿管結石。其中單側輸尿管結石26例，雙側18例。輸尿管上段結石15例，中段7例，下段12例。12例直接夾出結石，17例雙導管碎石取石順利。輸尿管黏膜充血水腫，10例有炎性肉芽生長。根據(jù)排石情況雙J管在術后4周至分娩后取出。另有4例術中未發(fā)現(xiàn)結石，輸尿管扭曲伴不同程度積水，術中留置雙J管分娩后取出。本組無輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥。術后腎絞痛立即緩解，體溫在術后3 d恢復正常。結石清除率82.3%（28/34），6例輸尿管上段結石沖入腎內，產后復查行體外碎石后排出。40例均康復出院。

3 討論

妊娠期間腎絞痛發(fā)作是泌尿系結石的一種特殊類型，臨床上發(fā)生率約1/2500～1/1500［2］。孕婦由于妊娠期間體內孕激素的改變，泌尿系統(tǒng)平滑肌張力降低，蠕動變慢，尿流緩慢，易引起輸尿管擴張積水，加上妊娠子宮壓迫輸尿管，從而易發(fā)生尿路感染，這些因素都會增加孕婦泌尿系結石的發(fā)病率［3］，且結石的排出相對于非孕婦更加困難，而結石和積水增加了上尿路的感染機會，使妊娠期腎絞痛具有反復發(fā)作或持續(xù)疼痛的特點，常常合并發(fā)熱。因此上述情況給孕期母嬰帶來先兆流產、早產、高危妊娠和胎兒發(fā)育不良等不利條件，需要積極處理［4］。

妊娠合并上尿路結石致頑固性腎絞痛總的治療原則為解除梗阻、防治感染、確保母嬰安全。治療方法首選利尿、鎮(zhèn)痛、解痙、抗感染等保守治療。但對經保守治療效果不佳，絞痛反復發(fā)作者多需外科手段取石或沖擊波碎石。沖擊波碎石在非妊娠人群尿路結石的治療上效果肯定，對于妊娠患者則不建議選擇此方法，因其對胎兒存在潛在的影響以及可能誘發(fā)流產或早產［5］。近年來，隨著腔內技術的發(fā)展，利用膀胱鏡置管引流、輸尿管鏡技術治療妊娠腎絞痛受到重視［6］，特別是輸尿管鏡下碎石術是現(xiàn)在治療輸尿管結石的一種最常用的手術方式，其特點是創(chuàng)傷小、效果確切。一次手術能處理雙側輸尿管結石，還能可靠地留置雙J管充分引流。另外，輸尿管鏡的直觀性還能發(fā)現(xiàn)B超不能檢出的結石，為明確診斷提供了幫助。

本組34例均一次性解除梗阻，12例結石直接夾出，17例雙導管碎石取石順利。6例因結石位置較高，被沖入腎內，置雙J管引流，待產后復查行體外碎石后排出。雖然有報道輸尿管鏡及氣壓彈道碎石存在輸尿管穿孔、撕脫等并發(fā)癥，孕期還可誘發(fā)流產和先兆早產，但孕期輸尿管相對寬大，只要操作輕柔細致，手術創(chuàng)傷及對孕婦和胎兒的影響很小，幾乎沒有產科并發(fā)癥［7］。

由于妊娠子宮可壓迫輸尿管而引起輸尿管扭曲、成角，從而出現(xiàn)輸尿管鏡無法通過，如果輸尿管扭曲角度較大，進鏡困難，特別是輸尿管上段結石，操作更加困難。筆者體會：（1）將孕婦患側身體墊高，使子宮向對側傾斜，以減少對患側輸尿管的壓迫；（2）用高壓水流沖開輸尿管開口，或在導絲引導下進入；（3）進鏡過程中始終讓輸尿管腔位于視野中央，遇到輸尿管收縮暫緩進鏡，或輔以低壓、緩慢水流，可使輸尿管腔重新開放；（4）若視野中出現(xiàn)“盲端”樣改變，往往提示輸尿管扭曲幅度較大，如“N”形折疊，一般認為與腎積水后下垂有關，所以術中取頭低臀高位可減少扭曲幅度。由于結石刺激，輸尿管黏膜會有不同程度的充血水腫，加之殘留結石可能，所以留置雙J管是必要的。妊娠早、中期患者只要無結石殘留，一般在術后4周取出，以減少反流感染的機會。另外本組6例術前B超僅提示腎輸尿管積水，術中也未見結石，只是髂血管以上管腔明顯增寬，考慮腎絞痛與子宮壓迫輸尿管、輸尿管引流不暢、腎積水有關，所以雙J管需留置到分娩后取出。結石、積水常繼發(fā)感染，本組患者部分發(fā)熱，尿里有白細胞，細菌培養(yǎng)陽性，所以術后常規(guī)使用抗生素。

綜上所述，輸尿管鏡及氣壓彈道碎石治療妊娠期頑固性腎絞痛，具有快速、徹底緩解疼痛及安全可靠、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少，母子安全的優(yōu)點，值得臨床應用。

［1］馬新建，王傳圣.輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療妊娠期輸尿管結石26例［J］.職業(yè)衛(wèi)生與病傷，2006，21（4）：289.

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［2016－03－06收稿，2016－04－05修回］ ［本文編輯：吳 蓉］

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10.14172/j.issn1671-4008.2016.09.012

264200山東威海，解放軍404醫(yī)院泌尿外科（茍舉民，劉政江，黃明亮，宋傳科，孫忠杰）