石廣東

(江蘇省泰州市高港區(qū)中醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225321)

?

腹腔鏡膽囊切除術治療79例急性膽囊炎的臨床體會

石廣東

(江蘇省泰州市高港區(qū)中醫(yī)院, 江蘇 泰州, 225321)

關鍵詞:腹腔鏡膽囊切除術; 急性膽囊炎; 膽囊結石

本院普外科2005年1月—2015年2月采用腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎79例，手術效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

79例病例中，男35例，女44例；年齡24～72歲，平均(55.7±14.0)歲。急性膽囊炎合并膽囊結石病程1個月～20年；臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、右上腹痛伴惡心嘔吐、不伴黃疸等。79例患者術前均經(jīng)B超、MRCP或CT確診為膽囊炎、膽囊結石，其中膽囊結石直徑0.5～2.0 cm, 平均(1.2±0.3) cm。79例患者中, 11例曾行腹部手術，其中6例曾行闌尾切除術，4例曾行剖腹產(chǎn)術，1例曾行疝修補術。79例患者手術前急性膽囊炎發(fā)作時間為1～7 d, 平均(3±1.4) d。

患者仰臥位，采用氣管插管全身麻醉。于臍部取1.5 cm切口，插入Veress氣腹針，注入CO2建立人工氣腹，維持腹腔壓力在13～15 mmHg, 拔出氣腹針，置入鞘管及腹腔鏡。分別在劍突下、右側肋緣下、腋前線取1.0、0.5、0.5 cm切口，分別置入鞘管及腹腔鏡器械。首先探查腹腔內有無明顯粘連、腫瘤占位及腹水。以吸引器或電凝鉤鈍性分離膽囊周圍粘連組織，將膽囊提起，找出膽囊三角所在位置。以分離鉗解剖分離膽囊三角局部粘連組織，確定膽囊三角內膽囊管、肝總管、膽總管的三管解剖關系，必要時行術中膽道造影，確認膽道走行。在確認三管解剖關系無誤后，離斷膽囊管及膽囊動脈，剝離膽囊，膽囊床部位充分止血，以生理鹽水沖洗腹腔，吸盡腹腔內血塊及液體。再次確認膽囊三角處解剖關系，檢查有無明顯出血膽漏，于膽囊窩處放置腹腔引流管1根引出。取出膽囊，清點紗布器械無誤后，關閉氣腹，縫合切口。

2結果

本組79例病例中，有74例成功完成腹腔鏡膽囊切除術，其余5例因解剖不清、粘連較重而中轉為開腹膽囊切除術，手術均獲得成功。74例腹腔鏡膽囊切除術患者發(fā)病至手術的時間為1～7 d, 平均(3±1.4) d; 手術持續(xù)時間50～135 min, 平均(67.6±13.5) min; 術中出血量60～600 mL, 平均(80±16.3) mL; 術后住院時間3～9 d, 平均(4.1±0.7) d。2例術中發(fā)生膽道損傷，均在術中予以修補，術后對癥處理，順利痊愈。術后隨訪均未出現(xiàn)出血、膽漏、切口感染等并發(fā)癥。

3討論

隨著腹腔鏡膽囊切除術的不斷發(fā)展，目前認為膽囊及膽囊三角的組織病理學改變與急性膽囊炎的發(fā)病時間直接相關[1-3]。一般認為，急性膽囊炎發(fā)病早期膽囊壁只有充血水腫，局部粘連疏松，膽囊三角結構易于分離顯露，但隨著發(fā)病時間延長，膽囊及膽囊周圍粘連加重了手術難度與風險，故主張急性膽囊炎應早期行腹腔鏡膽囊切除術。關于急性膽囊炎手術時機的選擇，目前仍無統(tǒng)一標準。巴明臣等[4]研究表明，急性膽囊炎發(fā)作48 h以內者完成腹腔鏡膽囊切除術操作較為簡便，發(fā)作48 h以上者手術操作難度增大，中轉開腹率亦相應增加。本研究79例患者中，74例完成腹腔鏡膽囊切除術，急性膽囊炎發(fā)作時間在1～3 d; 5例中轉開腹病例中，急性膽囊炎發(fā)作時間均大于3 d。因此，作者認為急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術治療的手術時機選擇，應在炎癥發(fā)作72 h內最佳。對于炎癥發(fā)作超過72 h者，有效的保守治療是手術的前提。值得注意的是，對于慢性膽囊炎而言，由于病程較長，膽囊壁與周圍組織、膽管壁形成疤痕粘連，出現(xiàn)膽囊萎縮，甚至膽囊癌變的可能，其急性發(fā)作時炎癥更重，更加不利于膽囊三角的解剖。相對于普通急性膽囊炎而言，其中轉開腹率以及膽管損傷的發(fā)生率均相應增加。因而，慢性膽囊炎急性發(fā)作期應先進行有效的保守治療1個月后再行手術治療。關于術中膽道造影，王華等[5]認為膽道造影在腹腔鏡膽囊切除術中的應用有利于防止膽道殘余結石，對正確判斷膽道解剖關系、減少膽道損傷有重要的臨床意義。關于術中造影的適應證，作者認為: ① 術前經(jīng)B超、CT、MRCP等影像學檢查提示肝內外膽總管存在擴張或疑似結石者; ② 既往有一過性黃疸或胰腺炎發(fā)作病史者; ③ 術前肝功能檢査異常，轉氨酶升高、γ-GGT升高、膽紅素升高者; ④ 術中探查發(fā)現(xiàn)膽總管增粗，直徑大于1 cm; ⑤ 術中膽道解剖不清懷疑存在膽道損傷; ⑥ 術中發(fā)現(xiàn)膽囊結石較小者，在處理膽囊管結石時懷疑有結石脫入膽總管[6-8]。然而，術中膽道造影并未在國內LC術中常規(guī)開展，主要由于術中膽道造影存在輻射，對患者及其術者的身體健康造成傷害，且部分人認為腹腔鏡膽囊切除術膽管損傷的概率較小，故一般不主張常規(guī)開展。對于急性膽囊炎患者，其膽管損傷發(fā)生率較普通膽囊結石患者高，因此行術中膽道造影有利于正確判斷膽管內是否有殘余結石及是否存在膽管損傷。急性膽囊炎局部組織結構不清，膽囊三角處三管關系往往異于正常解剖，給術者正確分離解剖增加難度[9-10]。行術中膽道造影不僅可以確認是否發(fā)生膽管損傷，更重要的是可以為術者提供正確全面的膽道解剖，增加手術的安全性，利于手術的順利進行。在79例急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術術中，共9例行術中膽道造影，發(fā)現(xiàn)膽管損傷2例，發(fā)現(xiàn)膽總管結石1例。作者認為，急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術治療時，在資源條件允許下，常規(guī)開展術中膽道造影，可以明顯降低膽管損傷的發(fā)生率以及膽管殘余結石率[11]。

急性膽囊炎由于處于炎癥急性發(fā)作期，膽囊周圍炎性滲出嚴重，膽囊壁及膽管壁水腫充血明顯，導致膽囊三角處黏連嚴重，膽囊三角處膽囊管、膽總管、肝總管解剖關系異常，手術過程中易發(fā)生膽道損傷。在74例成功完成腹腔鏡膽囊切除術的病例中，共有2例發(fā)生膽道損傷，均在術中發(fā)現(xiàn)，1例由于炎癥嚴重，肝總管與膽囊粘連緊密。在分離解剖過程中，肝總管前壁被電鉤燙傷，于肝總管燙傷處4/0微蕎線行膽管修補，予以放置腹腔引流管1根，術后予以保肝、消炎對癥治療，患者無不適主訴，腹腔引流管未見明顯膽汁樣液體引出，于術后第5天拔除腹腔引流管，順利痊愈。另1例由于患者存在先天性副肝管，并匯入膽囊。在分離解剖過程中，副肝管被誤認為血管，從而被夾閉剪斷，可見管口有少量膽汁樣液體引出，術中造影見左右肝管、肝總管、膽總管均顯影，故考慮為副肝管，術中常規(guī)放置引流管。術后患者生化輕度異常，未見明顯黃疸，予以保肝對癥治療，引流管未見膽汁樣液體引出，于術后第4天拔除腹腔引流管。1個月后，患者生化指標基本正常，無不適主訴。

參考文獻

[1]Abdelkader H. Timing of laparoscopic cholecystectomy in acute cholecystitis[J]. Laparos Surg, 1994, 4(1): 9.

[2]Serralta A S, Buenol J L, Planells M R, et al. Prospective evaluation of emergency versus delayed laparoscopic cholecystectomy for early cholecystitis[J]. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 2003, 13(2): 71.

[3]巴明臣, 毛靜熙, 陳訓如, 等. 急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術方法[J]. 中華肝膽外科雜志, 2000, 6(5): 68.

[4]巴明臣, 毛靜熙, 陳訓如, 等. 急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除術的時機[J]. 中華消化內鏡雜志, 2000, 17(1): 22.

[5]王華, 徐靖平, 李鐵漢, 等. 腹腔鏡膽囊切除術中膽道造影的臨床意義[J]. 腹腔鏡外科雜志, 2007, 12(2): 157.

[6]許宗軍. 腹腔鏡與小切口手術切除膽囊治療膽結石比較[J]. 海南醫(yī)學院學報, 2011, 17(6): 788.

[7]姚英民, 逯忠堂, 鄭鑫. 腹腔鏡膽道造影在腹腔鏡膽道手術中的作用[J]. 臨床肝膽病雜志, 2013, 29(3): 169.

[8]楊至宜, 胡塔. 血清降鈣素原對老年膽石癥患者術后并發(fā)感染的診斷價值[J]. 華南國防醫(yī)學雜志, 2012, 26(4): 339.

[9]劉金鋼. 腹腔鏡膽囊切除術中醫(yī)源性膽管損傷的預防[J]. 中國實用外科雜志, 2011, 31(7): 571.

[10]李國鋒, 呂亞靜, 林海龍. 腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石臨床分析[J]. 海南醫(yī)學院學報, 2011, 17(12): 1665.

[11]賀艷閣, 李娜, 周彬. 腹腔鏡膽囊切除術圍手術期預防性應用抗生素療效觀察[J]. 海南醫(yī)學院學報, 2011, 17(6): 786.

中圖分類號:R 575.6

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)07-188-02

DOI:10.7619/jcmp.201607067

收稿日期:2015-12-14