于會(huì)勇　李　麒　王學(xué)謙　呂麗媛　林洪生

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

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老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

林洪生教授辨治肺癌經(jīng)驗(yàn)淺探

于會(huì)勇李麒王學(xué)謙呂麗媛林洪生

(中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院，北京，100053)

摘要林洪生教授長(zhǎng)期從事肺癌的中西醫(yī)結(jié)合臨床與基礎(chǔ)研究，對(duì)肺癌的治療首重病機(jī)，強(qiáng)調(diào)“因時(shí)、因地、因人”制宜，分期、分階段、規(guī)范論治。在繼承前人經(jīng)驗(yàn)及科研成果的基礎(chǔ)上，提出了“固本清源”治療腫瘤的新思想，并將其應(yīng)用于臨床。在具體治療中，善用對(duì)藥，強(qiáng)調(diào)肺癌作為一種慢性病，其治療周期較長(zhǎng)，要正確處理守方與變方的關(guān)系；強(qiáng)調(diào)要將現(xiàn)代藥理學(xué)的最新進(jìn)展有機(jī)的融入辨證論治的方藥當(dāng)中，臨床處方用藥時(shí)，既要合乎中醫(yī)辨證論治的方法論和君、臣、佐、使的處方原則，又要考慮將具有不同抗癌作用機(jī)制的中藥合理搭配。

關(guān)鍵詞名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)； @ 林洪生；肺癌；中醫(yī)療法

肺癌的發(fā)病率目前穩(wěn)居全球癌癥的首位。過(guò)去的30年中，我國(guó)肺癌發(fā)病率和死亡率顯著上升，中國(guó)2010年惡性腫瘤發(fā)病和死亡分析報(bào)告顯示，2010年我國(guó)癌癥發(fā)病第1位的是肺癌，死亡第1位的也是肺癌[1]。林洪生教授長(zhǎng)期從事中西醫(yī)結(jié)合治療腫瘤的臨床和基礎(chǔ)研究，在中西醫(yī)結(jié)合綜合治療肺癌方面積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者在博士后研究跟師期間，每見(jiàn)其神來(lái)之筆，以輕靈小劑，收令人嗔目之功，今不揣淺陋，將林教授治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

1分期辨治，首重病機(jī)

隨著時(shí)代的發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，肺癌的診療手段有了長(zhǎng)足的發(fā)展。手術(shù)的普及，放化療的廣泛采用，以及分子靶向治療的迅速推廣，使得進(jìn)入中醫(yī)院就診的肺癌患者病情與舊時(shí)大為不同，病機(jī)變化更為復(fù)雜。因此，對(duì)當(dāng)代中醫(yī)腫瘤醫(yī)師提出了更高的要求。林洪生教授在診查患者時(shí)，不但重視患者的年齡、性別、體質(zhì)，更注意結(jié)合前一階段或目前患者所接受的治療，根據(jù)其術(shù)后、放化療后的不同，詳辨病機(jī)，采取不同的治療原則。林教授認(rèn)為手術(shù)后患者，由于病后患者情志不舒，思慮傷脾，加以手術(shù)損傷，耗傷氣血，常常導(dǎo)致脾胃損傷，氣血虧虛，而見(jiàn)脾胃虛弱，氣血不足之證；而經(jīng)過(guò)放療的患者，由于射線為火熱毒邪，熱毒郁結(jié)于局部，則表現(xiàn)為紅、腫、熱、痛、皮膚破損、傷絡(luò)出血等熱毒瘀結(jié)證，耗氣傷陰，則表現(xiàn)為氣陰虧虛證；經(jīng)過(guò)化療的患者，由于化療藥物損脾害胃，紊亂脾胃氣機(jī)，耗傷人體元?dú)饩?，則多表現(xiàn)為脾胃不和、氣血虧虛、肝腎陰虛證；分子靶向藥物作為肺癌治療史上里程碑式的突破，使得肺癌的療效，有了很大提高，但常見(jiàn)皮疹、腹瀉等不良反應(yīng)。林教授認(rèn)為靶向藥物所致的皮疹，大多皮膚瘙癢，疹出色紅，其病機(jī)為毒熱郁結(jié)于皮膚血絡(luò)，表現(xiàn)為血熱毒盛證。而靶向藥物所致腹瀉，常見(jiàn)納少，便溏，腹脹，表現(xiàn)為脾虛濕盛證。由此可見(jiàn)，林教授將中醫(yī)審因論治，“因時(shí)、因地、因人”制宜的辨證論治方法，切實(shí)的體現(xiàn)了出來(lái)。對(duì)不同治療階段及前期不同治療情況辨證論治，重視病機(jī)之演變。

2固本與清源并重，扶正與祛邪兼顧

腫瘤的發(fā)生，正虛為本，痰、瘀、毒邪為標(biāo)。林教授認(rèn)為，肺癌的發(fā)生常以肺脾兩臟虧虛為基礎(chǔ)?！端貑?wèn)·經(jīng)脈別論》：“飲食入胃游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布五經(jīng)并行”。肺脾氣虛，水液精氣不能布散，停而成痰留而為飲，另肺主治節(jié)，助心行血，肺氣虛則血行緩，久而為瘀，痰瘀內(nèi)結(jié)于肺，遇有煙毒等外邪久侵，內(nèi)外合邪，則發(fā)為肺癌。既病之后，思慮傷脾，悲憂傷肺，肺脾更虛；或行手術(shù)，或行放化療，進(jìn)一步損傷氣血陰陽(yáng)，虛者更虛，實(shí)者更實(shí)。因此，在治療上，林教授在繼承前人“扶正固本”思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年臨床實(shí)踐及科研成果，提出“固本清源”的腫瘤治療思想[2]。所謂“固本”并不單純是指應(yīng)用補(bǔ)益的方藥來(lái)扶正，它著眼于調(diào)節(jié)人體陰陽(yáng)、氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的平衡穩(wěn)定，其內(nèi)涵在于固護(hù)人體正氣，提高機(jī)體免疫力，調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，從而增強(qiáng)機(jī)體的抗病能力，因此“補(bǔ)之”“調(diào)之”“和之”“益之”等都屬于“固本”的范疇。所謂“清源”是將“清熱解毒”“活血化瘀”“軟堅(jiān)散結(jié)”“化痰除濕”等治療大法綜合使用，從源頭上控制腫瘤[3]?！肮瘫尽敝委熦灤┲委煹氖冀K。針對(duì)不同治療階段的患者，適當(dāng)調(diào)整“固本”與“清源”的力度，例如：針對(duì)正在化療期間的患者，應(yīng)以健脾益氣扶正為主，化痰開(kāi)瘀散結(jié)為輔，當(dāng)患者結(jié)束全部周期的化療后，在扶正固本的同時(shí)，應(yīng)加大祛邪清源治療力度，具體表現(xiàn)為加大清熱解毒，化痰散結(jié)，活血化瘀等藥物的味數(shù)或用量。通過(guò)扶正，固護(hù)人體根本，做到“正氣存內(nèi)，邪不可干”，使人體內(nèi)環(huán)境不適于腫瘤生存，以固其本；通過(guò)祛邪，清除體內(nèi)痰、瘀、毒熱之邪，清除已然發(fā)生之癥瘕痞塊，做到“邪去則正安”，以清其源。固本與清源并重，扶正與祛邪兼施，以收陰陽(yáng)平衡之效。

3善用對(duì)藥，守方不守藥

林老師臨床處方用藥輕靈，大多數(shù)藥物劑量在10～15 g，并且擅長(zhǎng)使用對(duì)藥。

3.1常用的扶正藥對(duì)1)黃芪、炒白術(shù)配防風(fēng)。黃芪味甘，性微溫?！侗静菥V目》云：“元素曰：黃芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一業(yè)；益元?dú)?，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也?！卑仔g(shù)味苦甘，性溫，《醫(yī)學(xué)啟源》謂其能：“除濕益燥，和中益氣，溫中，去脾胃中濕，除胃熱，強(qiáng)脾胃，進(jìn)飲食，和胃，生津液，主肌熱，四肢困倦，目不欲開(kāi)，怠惰嗜臥，不思飲食，止渴，安胎?！狈里L(fēng)辛甘，微溫，能祛風(fēng)解表，勝濕止痛。三者相配，取玉屏風(fēng)散之意，既可健脾益氣，扶正固表，又可祛除外邪?！靶尾蛔阏?，溫之以氣;精不足者，補(bǔ)之以味”，此藥對(duì)多適用于伴有正氣虧虛表現(xiàn)的腫瘤患者，由于此藥對(duì)“扶正不留邪，祛邪不傷正”，肺癌患者又大多伴有正氣不足的表現(xiàn)，故此藥對(duì)在臨床上頗受林教授青睞，扶助正氣時(shí)，每喜用之。

2)天冬配麥冬。天冬甘、苦、寒，《本草綱目》謂其能：“潤(rùn)燥滋陰，清金降火”，《千金方》更謂其能：“治虛勞絕傷，老年虛損羸瘦……心腹積聚，惡瘡，癰疽腫癩?！丙湺陡省⑽⒖?，性微寒。歸心、肺、胃經(jīng)。能養(yǎng)陰生津，潤(rùn)肺清心。林教授認(rèn)為此藥對(duì)在滋陰潤(rùn)燥，清退虛熱的同時(shí)，尚有一定的消癰除瘡作用。當(dāng)肺癌患者放化療后出現(xiàn)口干口渴、痰少干咳甚則咳血等肺胃陰傷的表現(xiàn)時(shí)，每喜用之?！吧蒲a(bǔ)陰者，陽(yáng)中求陰;善補(bǔ)陽(yáng)者，陰中求陽(yáng)”，由于肺癌患者常見(jiàn)氣陰兩虛表現(xiàn)，故林教授常以此對(duì)藥與黃芪、防風(fēng)、白術(shù)藥對(duì)同時(shí)使用，起到益氣養(yǎng)陰之效，臨床效果十分顯著。

3)雞血藤配白芍。雞血藤味苦、甘，性溫。歸肝、腎經(jīng)?！讹嬈聟ⅰ分^其能：“去瘀血，生新血，流利經(jīng)脈”《本草綱目拾遺》謂其能：“大補(bǔ)氣血，與老人婦女更為得益”，白芍苦、酸，微寒。歸肝、脾經(jīng)。功能養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，平肝止痛，斂陰止汗。林教授認(rèn)為，瘀血是肺癌患者常見(jiàn)的病理因素，肺癌做為一種慢性疾病，古人也有“久病多瘀”“久病入絡(luò)”之說(shuō)，“瘀血不去，新血難生”，當(dāng)肺癌患者出現(xiàn)血虛表現(xiàn)時(shí)，選用此藥對(duì)，既可養(yǎng)血，又可活血，再適當(dāng)配伍活血化瘀藥物，即可做到生新血去瘀血，養(yǎng)血不留瘀，祛瘀不傷正。對(duì)放化療后出現(xiàn)貧血、白細(xì)胞低下的患者，林教授亦常用之。

3.2常用的祛邪藥對(duì)金蕎麥配白英、土茯苓。金蕎麥味苦，性微寒。歸肺、脾、胃經(jīng)。《本草拾遺》謂其能：“主癰疽惡瘡毒腫”。白英，苦，寒。功能清熱解毒消腫?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》載其：“主寒熱，八疽……”土茯苓甘、淡、平。《本草綱目》：“治拘攣骨痛，惡瘡癰腫，解汞粉銀朱毒”。林教授認(rèn)為清熱解毒消腫作為一種重要治療手段，在肺癌患者結(jié)束放、化療后的中醫(yī)藥?kù)柟讨委熤校缪葜豢苫蛉钡慕巧?，?yīng)用此法時(shí)，常以金蕎麥、土茯苓、白英三者相配，共同發(fā)揮清熱解毒、消腫散結(jié)之功，以達(dá)到預(yù)防復(fù)發(fā)、對(duì)抗轉(zhuǎn)移的“清源”目的。

同時(shí)，鑒于肺癌疾病的特殊性，患者需長(zhǎng)期服藥，以緩圖收功。在中藥的守方與調(diào)方的處理上，林老師強(qiáng)調(diào)守方與變藥的有機(jī)結(jié)合，在固本貫徹始終守方的同時(shí)，林老師會(huì)根據(jù)患者的不同情況，定期更換清熱解毒、活血祛瘀、化痰散結(jié)等祛邪藥物，時(shí)間以2～3個(gè)月為1個(gè)周期。例如：可以白花蛇舌草、預(yù)知子、半邊蓮、山慈菇、龍葵、蛇莓、凌霄花、梅花中的2～3味藥，替換上述金蕎麥、石英、土茯苓中的2～3味藥。通過(guò)藥物功效側(cè)重點(diǎn)的不同，對(duì)祛瘀、化痰、散結(jié)、清熱、解毒的力度，視患者情況，予以微調(diào)。守方而不守藥，使方藥能夠盡量兼顧到患者病情長(zhǎng)期矛盾與短期矛盾的需求。

4與時(shí)俱進(jìn)，將現(xiàn)代藥理與中醫(yī)辨證論治有機(jī)結(jié)合

作為中西醫(yī)結(jié)合治療肺癌的領(lǐng)軍人物，林教授在遵循傳統(tǒng)中醫(yī)辨證論治理論的同時(shí)，師古而不泥古，將現(xiàn)代藥理學(xué)知識(shí)與中醫(yī)的理法方藥進(jìn)行了有機(jī)的融合。在臨床用藥時(shí)，對(duì)于清熱解毒、活血祛瘀，化痰散結(jié)等有抗腫瘤作用的藥物，林老師注重選用不同作用機(jī)制的抗腫瘤中藥進(jìn)行搭配。例如：現(xiàn)代藥理學(xué)則發(fā)現(xiàn)，金蕎麥提取物能殺傷肺腺癌細(xì)胞GLC，抑制Lewis肺癌的生長(zhǎng)，其作用機(jī)制與抑制癌細(xì)胞核酸物質(zhì)DNA、RNA的合成代謝，激活癌細(xì)胞內(nèi)某種特定蛋白質(zhì)有關(guān)。此外，金蕎麥尚能通過(guò)免疫促進(jìn)作用、抑制腫瘤細(xì)胞侵襲、轉(zhuǎn)移作用間接發(fā)揮抗腫瘤作用[4-5]。白英除對(duì)人肺癌A549細(xì)胞增殖有較強(qiáng)的直接抑制作用外，其活性部位C2、C3還能抑制Balb/C小鼠腫瘤血管生成，達(dá)到抗腫瘤作用[6]。而土茯苓則可能通過(guò)抑制血管細(xì)胞黏附分子-1表達(dá)，從而發(fā)揮抑制腫瘤轉(zhuǎn)移作用[4]。林教授在臨床應(yīng)用中常以三者配伍，則可通過(guò)直接殺傷腫瘤細(xì)胞、抑制腫瘤血管生成、抑制腫瘤轉(zhuǎn)移三種不同的作用機(jī)制發(fā)揮抗腫瘤作用。即使在選擇扶正中藥時(shí)，林教授仍然會(huì)考慮不同抗腫瘤作用機(jī)制的搭配，例如：扶正藥對(duì)中黃芪含有的黃芪多糖能抑制腫瘤血管生成相關(guān)因子HSP70、VEGF的表達(dá)，干預(yù)腫瘤細(xì)胞代謝從而抑制腫瘤生長(zhǎng)，同時(shí)黃芪多糖與黃芪皂苷能調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能從而間接發(fā)揮抗腫瘤作用[4，7-8]。而白術(shù)提取物除了具有與黃芪相似的抑制腫瘤細(xì)胞增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡、增強(qiáng)免疫功能外，還能夠抑制腫瘤的轉(zhuǎn)移，從而對(duì)提高腫瘤治愈率、延長(zhǎng)患者生存期具有重要作用[9-11]。再比如，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為，天冬中含有的天冬多糖有清除自由基及抗脂質(zhì)過(guò)氧化活性作用，從而對(duì)抗氧自由基引起的DNA堿基損傷，同時(shí)天冬對(duì)細(xì)胞免疫及體液免疫有促進(jìn)作用，可提高小鼠的巨噬細(xì)胞吞噬率和淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率[4，12]。而麥冬除了具有免疫促進(jìn)提高腫瘤宿主抗腫瘤的能力之外，其含有的麥冬皂苷能抑制腫瘤細(xì)胞黏附及侵襲，從而發(fā)揮抗腫瘤轉(zhuǎn)移作用[4，13]。這些扶正藥對(duì)的搭配，同樣從不同角度發(fā)揮抗腫瘤作用，彼此之間起到了協(xié)同作用。因此，無(wú)論是扶正藥物，還是祛邪中藥的選擇，都做到既遵循中醫(yī)遣方用藥的理論，又考慮現(xiàn)代藥理學(xué)對(duì)中藥的研究進(jìn)展，中西藥理結(jié)合，把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)藥理的新認(rèn)識(shí)與傳統(tǒng)中醫(yī)組方理論有機(jī)融合，既體現(xiàn)辨證論治，又符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)藥理作用機(jī)制的要求。

5總結(jié)

中華文化源遠(yuǎn)流長(zhǎng)，而中醫(yī)學(xué)作為其中的一顆明珠，從來(lái)都不是固步自封的，她總是不斷吸收最先進(jìn)的科學(xué)知識(shí)，不斷發(fā)展進(jìn)步的。進(jìn)入到21世紀(jì)，中醫(yī)所面臨的絕大多數(shù)肺癌患者已不再是未經(jīng)過(guò)任何干預(yù)的原始狀態(tài)的患者。林教授強(qiáng)調(diào)肺癌的治療與科學(xué)評(píng)價(jià)，應(yīng)當(dāng)順應(yīng)時(shí)代的要求，做到科學(xué)化、規(guī)范化[14-15]，并為此不斷努力，牽頭中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腫瘤專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)專業(yè)委員會(huì)，共同制定了《肺癌中醫(yī)臨床診療指南》，收錄在《惡性腫瘤中醫(yī)診療指南》一書(shū)中，該書(shū)已由人民衛(wèi)生出版社出版?！斗伟┲嗅t(yī)臨床診療指南》將既往中醫(yī)學(xué)治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了系統(tǒng)的梳理，首次按照現(xiàn)代循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)劃分原則，對(duì)中醫(yī)學(xué)相應(yīng)的治療方法進(jìn)行了證據(jù)級(jí)別劃分與推薦，對(duì)中醫(yī)學(xué)治療肺癌的系統(tǒng)化、規(guī)范化，進(jìn)行了初步的探索與嘗試。

林教授認(rèn)為，肺癌的發(fā)生首先是正虛于內(nèi)，遇有邪毒內(nèi)侵，方可發(fā)病。其治療應(yīng)驅(qū)邪與扶正兼施，固本與清源并重。并且肺癌作為一種慢性病，其治療周期較長(zhǎng)。如何處理守方與變方的關(guān)系，對(duì)于肺癌的治療尤為重要，林老師強(qiáng)調(diào)在固本清源守方治療的同時(shí)，主張針對(duì)不同患者的不同治療階段，掌握好扶正與祛邪的適當(dāng)力度，同時(shí)特別強(qiáng)調(diào)要將現(xiàn)代藥理學(xué)的最新進(jìn)展有機(jī)的融入辨證論治的方藥當(dāng)中，臨床處方用藥時(shí)，既要合乎中醫(yī)辨證論治的方法論和君、臣、佐、使的處方原則，又要考慮將具有不同抗癌作用機(jī)制的中藥合理搭配，并定期調(diào)整具有抗癌作用的清熱解毒、活血化瘀、化痰散結(jié)類的藥物，從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度來(lái)講，既要發(fā)揮不同作用機(jī)制的藥物的協(xié)同作用，又要盡量避免腫瘤對(duì)中藥耐藥的發(fā)生。唯有如此，才能在臨床治療中取得較好的療效。

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(2016-03-09收稿責(zé)任編輯：洪志強(qiáng))

Professor Lin Hongsheng's Lung Cancer Syndrome Differentiation and Treatment Experiences

Yu Huiyong, Li Qi, Wang Xueqian, Lyu Liyuan, Lin Hongsheng

(Guang'anmenHospital,ChinaAcademyofChineseMedicineSciences,Beijing100053,China)

AbstractProfessor Lin Hongsheng has been engaged in the integrated Chinese and western medicine clinical treatment and basic research of lung cancer for a long time.The treatment of lung cancer should firstly focus on pathogenesis and emphasize on “adjusting along with time,regions and people”,and it shall be treated in phases,stages,and under the specification.On the basis of the previous experiences and scientific achievements,Professor Lin put forward the new thought of “consolidate constitution to eliminate pathogenic factors” and applied it in clinic.It suggests that proper medicines should be used in specific treatment,and it emphasizes that as a chronic disease,the treatment period of lung cancer is relatively long,the relationship between the defending side and the varying side should be handled correctly; the latest progresses of modern pharmacology should be organically integrated into the prescription of syndrome differentiated treatment; during clinical prescription,not only the methodology that tallies with the differentiated treatment of Chinese medicine and the prescription rules of “sovereign,minister,assistant,envoy” are observed,the reasonable collocation of Chinese medicines that have different anticancer effects should also be taken into consideration.

Key WordsFamous doctor's experience; Lin Hongsheng; Lung cancer; Chinese medicine therapy

基金項(xiàng)目：中醫(yī)藥行業(yè)科研專項(xiàng)課題(編號(hào)：201307006)

作者簡(jiǎn)介：于會(huì)勇(1975—)，男，主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)博士后，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合研究肺系疾病 通信作者：林洪生(1949—)，女，主任醫(yī)師，中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院首席研究員，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合腫瘤，E-mail：drlinhongsheng@163.com

中圖分類號(hào)：R563

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10.3969/j.issn.1673-7202.2016.06.025