王志年,王文超,鄭海強(qiáng)

(安徽省阜陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科,安徽 阜陽(yáng),236025)

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經(jīng)皮腎鏡標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合超聲負(fù)壓吸引治療上尿路感染性結(jié)石的療效

王志年,王文超,鄭海強(qiáng)

(安徽省阜陽(yáng)市中醫(yī)醫(yī)院 泌尿外科,安徽 阜陽(yáng),236025)

關(guān)鍵詞:經(jīng)皮腎鏡; 標(biāo)準(zhǔn)通道; 超聲負(fù)壓吸引; 感染性結(jié)石

本院2009年6月—2015年10月共收治58例感染性上尿路結(jié)石及上尿路結(jié)石合并感染的患者，均采用經(jīng)皮腎鏡標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合超聲負(fù)壓吸引碎石清石治療，獲得了比較滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

本組58例患者，年齡24～73歲，平均年齡47歲，男42例，女26例，左腎結(jié)石22例，右腎結(jié)石19例，雙腎結(jié)石12例；其中鹿角形結(jié)石16例，多發(fā)性結(jié)石21例，單發(fā)腎結(jié)石16例，單純輸尿管上段結(jié)石5例；合并同側(cè)輸尿管結(jié)石6例，合并高血壓9例，糖尿病3例，有同側(cè)開(kāi)放手術(shù)史3例；術(shù)前檢查尿常規(guī)均有不同程度的白細(xì)胞增多(1+～4+),血常規(guī)白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞明顯增高者9例，生化檢查血肌酐、尿素氮輕度增高者3例，有間歇性腰腹部疼痛伴發(fā)熱病史患者6例，入院期間發(fā)熱患者3例,2例高熱達(dá)39.5 ℃,術(shù)前常規(guī)泌尿系彩超，腹部平片及靜脈腎盂造影，腎臟CT檢查均有不同程度的腎積水，術(shù)前尿檢白細(xì)胞增多的患者，常規(guī)行尿培養(yǎng)+藥敏。術(shù)前根據(jù)患者具體病情常規(guī)給予廣譜抗生素抗感染治療1～3 d,明顯感染發(fā)熱的患者，適當(dāng)延長(zhǎng)控制感染的時(shí)間，至體溫基本恢復(fù)正常，復(fù)查血常規(guī)及患者一般情況基本趨于正常。

所有患者均采用全身麻醉，先取截石位，輸尿管鏡下逆行置入F5導(dǎo)管，必要時(shí)輸尿管鏡檢查全程輸尿管，發(fā)現(xiàn)同側(cè)輸尿管結(jié)石予以粉碎或上推結(jié)石至腎盂，留置尿管開(kāi)放尿袋，固定好輸尿管導(dǎo)管，接延長(zhǎng)管持續(xù)滴注生理鹽水制造人工腎積水，改俯臥位，選擇患側(cè)12肋下至11肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)域,B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞穹窿部,18 G穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞后有突破感或觸及結(jié)石質(zhì)地感，拔出針芯后見(jiàn)尿液流出提示穿刺成功，通過(guò)穿刺針引入J型金屬導(dǎo)絲，尖刀沿針鞘切開(kāi)皮膚皮下及筋膜約1.5 cm,標(biāo)注深度，退出針鞘，筋膜擴(kuò)張器自F8套入導(dǎo)絲引導(dǎo)下順序擴(kuò)張至F14(帶剝皮鞘)，每次擴(kuò)張后見(jiàn)尿更佳。退出筋膜擴(kuò)張器，保留剝皮鞘,WOLF 8-9.8輸尿管鏡檢查，進(jìn)一步確定目標(biāo)腎盞滿意后，置入金屬套疊擴(kuò)張器，擴(kuò)張至F21，推入F24工作鞘，連接WOLF F20.8腎鏡，鏡鞘置入直徑3.3 mm超聲探針，連接負(fù)壓吸引，壓力設(shè)置為-0.2～0.4 bar,灌注泵液體灌注速度調(diào)整始終保持液體灌注量與吸附間的壓力平衡，保持視野清晰，遇血塊、膿苔及炎癥壞死組織快速吸除，在視野范圍內(nèi)蠶食法順序粉碎吸除結(jié)石，遇質(zhì)地較硬的結(jié)石如胱氨酸結(jié)石及一水草酸鈣結(jié)石，結(jié)合氣壓彈道粉碎結(jié)石或鉗取結(jié)石，遇輸尿管上段結(jié)石或腎盞頸較小結(jié)石可直接在視野范圍內(nèi)伸出超聲探針?lè)鬯榻Y(jié)石，特殊情況下也可輸尿管鏡協(xié)助下完成，檢查腎盂及各腎盞無(wú)明顯殘余結(jié)石后，順行置入F5-6輸尿管支架管，撤鏡留置F20腎造瘺管并固定。如術(shù)中出血明顯，給予夾閉腎造瘺管6～8 h,壓迫止血，如腎內(nèi)感染明顯，無(wú)明顯繼發(fā)出血，早期開(kāi)放腎造瘺管，通暢引流，結(jié)束手術(shù)。

2結(jié)果

本組58例,55例Ⅰ期手術(shù)成功，其中術(shù)中明確膿腎患者3例均在Ⅰ期完成手術(shù),3例術(shù)后少量殘余結(jié)石配合體外碎石及藥物排石治療隨訪。2例因結(jié)石體量較大，術(shù)前預(yù)期行Ⅱ期完成手術(shù),1例因術(shù)中出血視野不清，留置腎造瘺管1周后Ⅱ期手術(shù)取石，Ⅰ期結(jié)石清除率為89.6%,其中單通道手術(shù)57例,1例因患者分支型腎盂行雙通道取石，手術(shù)時(shí)間36～129 min,平均67 min,手術(shù)出血量28～256 mL,平均75 mL,術(shù)后住院時(shí)間5～9 d,平均6 d; 術(shù)后發(fā)生發(fā)熱患者7例，經(jīng)抗感染治療術(shù)后3 d內(nèi)緩解；術(shù)后明顯出血1例，經(jīng)輸血、藥物止血治療后緩解，無(wú)周圍組織臟器損傷，胸膜損傷、感染性休克、大出血栓塞及中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。

3討論

研究[1-3]報(bào)道采用經(jīng)皮腎鏡微通道手術(shù)或Ⅰ期造瘺、Ⅱ期取石的方法，也取得了較好的療效。隨著輸尿管軟鏡的不斷發(fā)展，也有不少學(xué)者[4-7]嘗試采用輸尿管軟鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的報(bào)道，但對(duì)于鹿角型結(jié)石或結(jié)石負(fù)荷較大，合并感染等輸尿管軟鏡常需要反復(fù)多次手術(shù)，且手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。本組采用經(jīng)皮腎鏡標(biāo)準(zhǔn)通道聯(lián)合超聲負(fù)壓吸引治療感染性上尿路結(jié)石取得滿意的療效，因?yàn)闃?biāo)準(zhǔn)通道提高了手術(shù)效率，同時(shí)標(biāo)準(zhǔn)通道增大了灌注液回流間隙，降低了腎盂壓力，配合超聲負(fù)壓吸引進(jìn)一步降低腎盂壓力，減少了細(xì)菌及毒素吸收的可能，術(shù)后感染癥狀明顯降低。

作者的經(jīng)驗(yàn)是:① 根據(jù)患者的具體病情選擇合適的治療方案。對(duì)于術(shù)前即已合并有感染的患者，給予感染控制是必不可少的。當(dāng)結(jié)石位于腎盞頸部或腎盂出口引起完全梗阻時(shí)，應(yīng)根據(jù)患者感染程度術(shù)前給予1～3 d的抗感染治療。對(duì)于感染較重的患者，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)抗感染治療的時(shí)間，待患者體溫基本恢復(fù)正常，一般情況趨于正常后即可考慮手術(shù)治療[8-10]。如經(jīng)抗感染治療3～5 d感染仍不能控制，應(yīng)果斷選擇急診患腎造瘺引流感染，Ⅱ期手術(shù)取石，確保安全。② 經(jīng)皮腎鏡通道的分類尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。通常F14～20為微通道,F22～26為標(biāo)準(zhǔn)通道,F26以上為大通道。國(guó)內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)通道大多使用F22～24。大量研究[11-14]發(fā)現(xiàn)，大通道在擴(kuò)張時(shí)腎臟出血的并發(fā)癥明顯增加，而微通道、標(biāo)準(zhǔn)通道在擴(kuò)張時(shí)腎臟出血風(fēng)險(xiǎn)未見(jiàn)明顯增加。對(duì)于腎臟積水、結(jié)石負(fù)荷較大的患者，標(biāo)準(zhǔn)通道對(duì)于提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間，增加回流間隙，降低腎盂壓力，預(yù)防菌血癥或膿毒血癥有著明顯的優(yōu)勢(shì)。③ 碎石設(shè)備的選擇。感染性結(jié)石采用鈥激光碎石效率低，激發(fā)后易形成渾濁液體，影響視野或誤傷腎盂黏膜，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。超聲對(duì)于感染性松軟結(jié)石可直接吸附，效率明顯優(yōu)于鈥激光或氣壓彈道碎石。對(duì)于上尿路結(jié)石合并感染的較硬的結(jié)石如胱氨酸結(jié)石、一水草酸鈣結(jié)石，可配合氣壓彈道或鈥激光碎石或鉗取結(jié)石。④ 術(shù)后護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防。對(duì)于感染性上尿路結(jié)石或上尿路結(jié)石合并感染的患者，術(shù)中如無(wú)明顯繼發(fā)出血，可直接開(kāi)放腎造瘺管，通暢引流；如出血明顯可夾閉腎造瘺管6～8 h,壓迫止血，并給予相應(yīng)的抗感染治療。⑤ 經(jīng)皮腎取石術(shù)后3～5 d,根據(jù)患者病情復(fù)查腹部平片或腎臟CT,了解有無(wú)結(jié)石殘留輸尿管支架管的位置，一般小于0.4 cm結(jié)石可自行排石，小于1.0 cm結(jié)石可配合體外碎石治療或藥物溶石，大于1.0 cm結(jié)石可根據(jù)具體病情選擇II期取石或輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

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收稿日期:2015-12-20

中圖分類號(hào):R 695

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)15-112-02

DOI:10.7619/jcmp.201615037