顧衛(wèi)紅,陳小建

(江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院 普外科,江蘇 南通,226300)

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腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)臨床分析

顧衛(wèi)紅,陳小建

(江蘇省南通市通州區(qū)人民醫(yī)院 普外科,江蘇 南通,226300)

關(guān)鍵詞:腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù); 復(fù)發(fā)疝; 疝環(huán)填充式

自上世紀(jì)80年代人工材料應(yīng)用于成人腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)手術(shù)以來(lái)，各種無(wú)張力修補(bǔ)方式已成為成人腹股溝疝的主要手術(shù)方式[1]。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及醫(yī)療技術(shù)的廣泛普及，無(wú)張力疝修補(bǔ)術(shù)在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)也逐漸得到普及。但隨著手術(shù)例數(shù)的增加，疝術(shù)后復(fù)發(fā)病例也時(shí)有發(fā)生。術(shù)后復(fù)發(fā)病例復(fù)發(fā)原因復(fù)雜[2]，再手術(shù)中解剖層次不清，都使再手術(shù)的難度加大。2006年1月—2014年12月，本院收治各種腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)疝共25例，均采取疝環(huán)填充式進(jìn)行再修補(bǔ)，術(shù)后觀察手術(shù)并發(fā)癥，并進(jìn)行隨訪，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

本組病例共25例，均為男性，年齡55～75歲，平均63.6歲，術(shù)前評(píng)估按照Nyhus分型[3]復(fù)發(fā)疝均為Ⅳ型疝。合并高血壓病5例(20%),2型糖尿病12例(48%),慢阻肺6例(24%),前列腺增生癥13例(52%)。首次手術(shù)采用疝環(huán)填充式修補(bǔ)術(shù)式的有15例(60%),李金斯坦平片修補(bǔ)術(shù)式的7例(28%),改良Kugel修補(bǔ)術(shù)式的3例(此3例首次手術(shù)在本院，其他病例首次手術(shù)均在外院，其中1例改良Kugel修補(bǔ)術(shù)式的患者在首次手術(shù)后2月余受過(guò)外傷致多發(fā)肋骨骨折，胸椎骨折，在外院手術(shù)后出現(xiàn)腹股溝疝復(fù)發(fā))。

1.2手術(shù)方法

麻醉方式均采用腰麻，再次修補(bǔ)均采取了疝環(huán)填充式修補(bǔ)術(shù)式。具體手術(shù)步驟如下：腰麻麻醉平面產(chǎn)生后，手術(shù)野消毒，鋪無(wú)菌巾、單，沿原手術(shù)切口依次切開皮膚、皮下、腹外斜肌腱膜，這時(shí)一般可見原補(bǔ)片大多攣縮、黏連、致密，復(fù)發(fā)疝囊大多位于攣縮補(bǔ)片的外下緣，這是找復(fù)發(fā)疝囊的關(guān)鍵著眼點(diǎn)，因?yàn)橐话銖?fù)發(fā)疝囊不會(huì)太大，平臥手術(shù)臺(tái)后大多已自動(dòng)復(fù)位，而原始的解剖標(biāo)志這時(shí)已無(wú)法看到，再想應(yīng)用頸肩理論，游離精索后找到復(fù)發(fā)疝囊較為困難，所以以攣縮補(bǔ)片的外下緣為解剖標(biāo)記，基本可以正確找到復(fù)發(fā)疝囊，且耗時(shí)較短，這時(shí)不要?jiǎng)冸x取出原補(bǔ)片[4],適當(dāng)游離精索，找到復(fù)發(fā)疝囊，剝離疝囊至疝囊頸部打開腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙，據(jù)疝環(huán)缺損大小，裁剪網(wǎng)塞，填充回納至腹膜前間隙，適當(dāng)固定網(wǎng)塞，注意縫合幾針適當(dāng)關(guān)閉縮小腹橫筋膜裂隙，再將平片覆蓋于精索后方，適當(dāng)固定，注意平片放置平整，頭端越過(guò)恥骨結(jié)節(jié)約1～2 cm,并固定牢靠[5],防止術(shù)后平片再攣縮移位。

2結(jié)果

本組25例病例，手術(shù)時(shí)間25～65 min,平均47 min,術(shù)后6～12 h患者可下床活動(dòng),24 h后均能生活自理，術(shù)后住院5～7 d,平均6.2 d。術(shù)后1例出現(xiàn)陰囊水腫，出院2月內(nèi)予陰囊局部穿刺抽吸后消退; 2例出現(xiàn)尿潴留，及時(shí)留置導(dǎo)尿24 h后拔除，能自主排尿。所有患者均未使用嗎啡、哌替啶等強(qiáng)效鎮(zhèn)痛劑，術(shù)后常規(guī)使用一代頭孢類抗生素3 d,無(wú)1例發(fā)生切口感染。術(shù)后均有隨訪至今，無(wú)1例復(fù)發(fā)。

3討論

腹股溝疝是普外科常見病，治療上基本采用無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，但臨床上仍有較多病歷出現(xiàn)復(fù)發(fā)，手術(shù)復(fù)發(fā)率達(dá)1%～3%[6]。通過(guò)研究本組患者的發(fā)病特點(diǎn)，將復(fù)發(fā)[7-9]原因歸結(jié)為以下幾個(gè)方面:① 本組大多為高齡患者，大多此類患者存在膠原代謝障礙，腹橫筋膜中膠原纖維含量比青、中年患者明顯降低，而且常合并慢性便秘、前列腺增生癥、慢阻肺等易造成腹內(nèi)壓增高等疾病，所以腹橫筋膜薄弱、缺損大，易復(fù)發(fā)。② 本組有3例有腹股溝疝家族史患者，有8例患者曾患有雙側(cè)腹股溝疝，現(xiàn)復(fù)發(fā)側(cè)多為曾發(fā)病部位，由此考慮此類患者自身存在膠原纖維形成相關(guān)基因缺陷。③ 復(fù)發(fā)者基本上都可見復(fù)發(fā)區(qū)的補(bǔ)片已攣縮移位，缺損區(qū)域再次暴露，可見首次手術(shù)選擇合適大小的修補(bǔ)材料及采取有效方法固定網(wǎng)塞或補(bǔ)片非常重要。因此，首次手術(shù)要求網(wǎng)塞位置放置正確，網(wǎng)塞要與內(nèi)環(huán)口腹橫筋膜固定牢靠。

目前，采取連續(xù)縫合法，疝環(huán)口太大時(shí)，宜先將疝環(huán)口縫合幾針，使之與網(wǎng)塞大小吻合；對(duì)疝環(huán)口特別大者或可選用改良Kugel補(bǔ)片，行此補(bǔ)片修補(bǔ)的注意點(diǎn)在于必須充分游離腹膜前間隙，腹膜前間隙的建立必須是在腹壁下血管的深面，向內(nèi)達(dá)腹直肌后側(cè)、外上緣達(dá)內(nèi)環(huán)外側(cè)3～4 cm、下緣應(yīng)至Cooper韌帶下方，一般用紗布?jí)K鈍性推剝，剝離后如間隙內(nèi)滲血較多，建議適當(dāng)放置引流，以免術(shù)后血腫形成，造成術(shù)后感染，嚴(yán)重時(shí)可能會(huì)被迫取出補(bǔ)片，放置補(bǔ)片于此間隙內(nèi)必須得以完全展開，靠Kugel補(bǔ)片上的記憶環(huán)自行展開是絕對(duì)不確切的。注意這些細(xì)節(jié)，可有效減少術(shù)后術(shù)后網(wǎng)塞或補(bǔ)片移位的概率。此外，手術(shù)中必須注意加強(qiáng)對(duì)精索、睪丸血管及局部神經(jīng)的保護(hù)，術(shù)者為避免術(shù)后患者腹股溝手術(shù)區(qū)的慢性疼痛而主張術(shù)中特意切斷局部神經(jīng)，這樣操作會(huì)造成局部感覺喪失，并且局部組織活性降低，會(huì)大大增加疝復(fù)發(fā)的可能性，得不償失。腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)再手術(shù)方法應(yīng)注意：復(fù)發(fā)疝患者術(shù)野嚴(yán)重粘連，補(bǔ)片大多攣縮，解剖層次不清，這種情況下再手術(shù)，疝囊顯露困難，易造成對(duì)精索、神經(jīng)、睪丸血管的損傷，術(shù)后易有睪丸的萎縮甚或缺血性壞死，陰囊漿液腫，腹股溝區(qū)慢性疼痛或局部皮膚感覺麻木等并發(fā)癥[10]。

本組病例解剖層次時(shí)首先以原補(bǔ)片的外下緣為著眼點(diǎn)，復(fù)發(fā)疝囊大多位于攣縮補(bǔ)片的外下緣，以此為解剖標(biāo)記較易找到復(fù)發(fā)疝囊，并且耗時(shí)較短，注意不去刻意剝離取出原補(bǔ)片，只是在其邊上適當(dāng)游離精索，在其外下方找到復(fù)發(fā)疝囊[11],剝離疝囊至疝囊頸部打開腹橫筋膜進(jìn)入腹膜前間隙，據(jù)疝環(huán)缺損大小，裁剪網(wǎng)塞，填充回納至腹膜前間隙，適當(dāng)固定網(wǎng)塞，關(guān)閉腹橫筋膜疝囊頸部，再將平片覆蓋于精索后方，適當(dāng)固定，平片頭端越過(guò)恥骨結(jié)節(jié)約1～2 cm,并與恥骨結(jié)節(jié)處腱膜縫合固定牢靠。

復(fù)發(fā)者基本上都可見復(fù)發(fā)區(qū)的補(bǔ)片已攣縮移位，所以再次修補(bǔ)的關(guān)鍵就在于想辦法將補(bǔ)片牢固覆蓋于此，采取將平片頭端越過(guò)恥骨結(jié)節(jié)約1～2 cm,并與恥骨結(jié)節(jié)處腱膜縫合固定牢靠，標(biāo)準(zhǔn)為縫合固定后，術(shù)者用手指試推動(dòng)補(bǔ)片沒有浮起感。對(duì)于無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)治療腹股溝疝后復(fù)發(fā)再手術(shù)方法有很多種，采取術(shù)者最熟悉的方式，盡量減少術(shù)中的副損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者身體及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，盡快促進(jìn)患者恢復(fù)健康，有效避免二次復(fù)發(fā)等是關(guān)鍵。最后，加強(qiáng)圍術(shù)期管理，積極防治一些誘發(fā)因素，比如吸煙、慢性尿潴留、便秘、慢性咳嗽等，術(shù)后避免過(guò)早參加重體力勞動(dòng)等。內(nèi)科協(xié)助治療慢性肺氣腫、慢性支氣管炎等亦是有效降低腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)后復(fù)發(fā)的重要舉措。

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收稿日期:2016-04-02

通信作者:陳小建,E-mail:ttsky001@126.com

中圖分類號(hào):R 656.2

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)15-101-02

DOI:10.7619/jcmp.201615032