呂　劍

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 普外科,江蘇 靖江,214500)

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完整結腸系膜切除并血管根部結扎術在根治性右半結腸切除術中的應用

呂劍

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院 普外科,江蘇 靖江,214500)

關鍵詞:血管根部結扎; 完整結腸系膜切除; 右半結腸癌

結腸癌在國內發(fā)病率逐年上升[1],根治性右半結腸切除術一直是結腸癌的重要治療方法,Hohenberger等[2]提出完整結腸系膜切除(CME)+血管根部結扎術(CVL)概念，認為CME+CVL較傳統(tǒng)的D2手術明顯降低局部復發(fā)率及5年生存率。也有學者[3]認為從胚胎解剖角度來觀察，其更符合癌癥根治性手術學要求。本文對右半結腸癌患者分別實施傳統(tǒng)根治性右半結腸切除術及全結腸系膜切除術，比較兩種手術的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

將本院2009年11月—2012年11月收治的63例TNM分期Ⅰ～Ⅲ期的右半結腸癌患者隨機分為2組，分別行傳統(tǒng)根治性右半結腸切除術(對照組)及完整結腸系膜切除并血管根部結扎術(實驗組)，所有患者術前均行結腸鏡和病理以確診。2組術前均無腸梗阻及各種慢性疾病，平均年齡(57±7)歲。2組的腫瘤部位、腫瘤分期和分化程度的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。所行的手術方式均為根治性，對所有Ⅱ、Ⅲ期病例術后用氟尿嘧啶(5-FU) +四氫葉酸鈣(CF)方案化療6個療程，術前、術后均未做放療。所有患者均完成了3年的生存率及局部復發(fā)率隨訪，無失訪病例。

1.2手術方法

CME+CVL手術要點:沿腸系膜上血管為主線解剖，徹底暴露結腸供應血管，于相應結腸供應血管根部離斷并清掃淋巴結；將橫結腸和結腸系膜用濕紗布覆蓋并向后下方牽拉，Kocher技術游離十二指腸、胰頭及腸系膜根部，從腎前筋膜和Toldt′s筋膜間的平面，銳性分離覆蓋胰腺及結腸系膜的臟層筋膜與覆蓋腹膜后組織(如腔靜脈、主動脈)的壁層筋膜，直至腸系膜上靜脈、動脈根部，完整切除整個結腸系膜[4]。對于回盲部和升結腸的惡性腫瘤，對其回結腸、右結腸和結腸中血管根部的淋巴結需要徹底清掃，橫結腸肝曲惡性腫瘤，需要從根部切斷其胃網膜血管,N6淋巴結需要清掃，此外還需要切除距腫瘤10～15 cm網膜血管弓外的胃大彎的網膜。

1.3統(tǒng)計學方法

用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。計數資料用卡方檢驗，計量資料用t檢驗。K-M生存曲線分析生存率,Log-Rank檢驗比較生存曲線。檢驗水準為0.05。

2結果

實驗組手術時間和術中出血量分別為(136.70±9.99) min和(70.73±8.12) mL,顯著優(yōu)于對照組的(118.37±6.61) min和(89.77±11.48) mL(P<0.01); 實驗組術后通氣時間、術后排便時間分別為(5.18±0.74)、(6.30±0.39) d,與對照組(5.01±0.75)、(6.11±0.53) d比較無顯著差異(P>0.05)。實驗組術后系膜切除面積、淋巴結獲得數、陽性淋巴結數依次為(17 612.09±982.10) mm2、(21.64±4.17)、(4.21±2.20),與對照組的(15 366.63±951.96) mm2、(15.87±3.62)、(2.70±2.05)比較有顯著差異(P<0.01)。實驗組局部復發(fā)率為39.4%,顯著低于對照組的66.7%(P<0.05)。實驗組和對照組術后平均生存時間分別為33.2月和27.1月，3年生存率分別為63.60%和43.30%，差異有統(tǒng)計學意義(P< 0.05)。

3討論

直腸癌全系膜切除(TME)要求在保證臟層筋膜完整的前提下切除直腸腫瘤，沿胚胎發(fā)育的解剖層面銳性分離臟層與壁層筋膜，清掃區(qū)域范圍內的腸周淋巴脂肪組織。TME成為直腸癌的標準術式后，局部復發(fā)率及術后生存率得到明顯提高，但結腸癌的外科手術尚無規(guī)范化的手術方式，如何進一步提高結腸癌的預后成為結腸癌手術新的研究方向。借鑒TME的理論基礎，2009年德國學者Hohenberger等[2]通過對1 329 例結腸癌根治術進行分析，發(fā)現全結腸系膜切除可明顯改善結腸癌患者5年復發(fā)率及生存率，并不增加術后并發(fā)癥發(fā)生率，首次提出了全結腸系膜切除術(CME)。與TME一樣，CME同樣以解剖和胚胎學理論為基礎，同時結合臨床腫瘤學根治原則作為手術依據，并強調從toldt 間隙銳性分離臟層筋膜和壁層筋膜[4-5]。研究[6-8]表明其在未增加手術風險前提下，可以使根治性達到最大化。

研究[9]表明手術切除淋巴結數量與Ⅱ、Ⅲ期結腸癌患者術后生存時間正相關。2010 年NCCN指南建議規(guī)范的結腸癌手術，淋巴結清掃數量不得少于12 枚，但對區(qū)域淋巴結位置則未做明確規(guī)定。淋巴結清掃數量過少或系膜切除范圍不夠，可能導致無法正確評估腫瘤分期，指導術后進一步輔助治療[10]。本研究發(fā)現，實驗組較對照組有更大的系膜切除面積，更多的淋巴結和陽性淋巴結被發(fā)現，提示CME+CVL可以增加清掃淋巴結數量。

本研究中，實驗組與對照組術后腸道通氣時間、排便時間無顯著差異，提示行CME+CVL并不會影響術后腸功能恢復。作者的經驗是術中應強調精細分離，注意保護腸系膜血管周圍神經叢，避免術后腸功能恢復延遲。實驗組手術時間長于對照組，可能與術中精確分離臟壁層筋膜平面及CME+CVL學習曲線有關。實驗組術中失血量少于對照組，可能與實驗組術中先行系膜血管高位結扎及嚴格保持手術平面對周圍組織破壞較少有關。作者認為，先行系膜血管高位結扎，既符合腫瘤學根治原則，又留有充分時間觀察腸管血供，對于血運不佳的腸管組織及時予以切除，預防術后吻合口瘺發(fā)生。本研究2組病例均無吻合口瘺、淋巴漏等并發(fā)癥發(fā)生，提示CME+CVL在增加淋巴結清掃數量的同時，不增加其術后的并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，CME+CVL較D2手術并不增加并發(fā)癥發(fā)生率，卻有更大的淋巴清掃范圍，更高術后生存率，較低的術后局部復發(fā)率，對改善結腸癌患者預后有積極作用。

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收稿日期:2016-03-26

中圖分類號:R 574.62

文獻標志碼:A

文章編號:1672-2353(2016)15-099-02

DOI:10.7619/jcmp.201615031