郭　軍，梅富偉

(渭南市精神衛(wèi)生中心，陜西　渭南　714000)

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1例少突膠質瘤繼發(fā)癲癇誤診分析

郭軍，梅富偉

(渭南市精神衛(wèi)生中心，陜西渭南714000)

額葉；少突膠質瘤；癲癇；膠質瘤所致精神障礙

1　病　　例

患者，男性，46歲，陜西渭南人。初以“短暫意識喪失1分鐘”就診。家屬稱兩天前騎車轉彎時突然倒地。事后患者無明顯受傷，無嗜睡、昏睡等，但對當時情況不能清晰回憶。曾在綜合醫(yī)院做相關檢查，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常。血常規(guī)、肝腎功、視頻腦電圖、頭顱CT無明顯異常。未予特殊治療。

10天后家人發(fā)現(xiàn)患者倒在沙發(fā)上，呼之不應，雙眼上翻、口吐白沫、四肢屈曲、抽動。發(fā)作時伴口周發(fā)紺、小便失禁。再次來院就診。詳細追問病史，家屬反映曾有過兩次不明原因皮膚擦傷、衣服上有泥土，但本人表示不知曉。既往無高熱驚厥，家族中無癲癇或精神病史。查體(-)。精神檢查：意識清、定向力完整。無感覺、知覺障礙。言語少，語言流利。情緒穩(wěn)定，情感反應淡漠。意志活動稍減退。視頻腦電圖：全導低波幅慢波，單個尖波，左側明顯。復查頭顱CT未見異常?？紤]癲癇大發(fā)作，予丙戊酸鈉0.2 g/晚，奧卡西平0.3 g/晚。

服藥2周后癥狀無明顯改善，家屬稱病情加重，表情呆板、精神恍惚、在家反復拖地，用梳子梳拖把等。精神檢查：意識范圍狹窄，反應遲鈍、淡漠、有可疑幻視，記憶力減退，出現(xiàn)人格改變和行為紊亂。再做腦電圖無明顯異常?？紤]中年男性、急性起病，病中反復抽搐發(fā)作、短暫意識喪失，抗癲癇藥物無效，目前有意識和行為改變，懷疑有腦部器質性病變，建議到上級醫(yī)院檢查。

一周后，患者就診于西安某院。神經(jīng)系統(tǒng)檢查：深昏迷，雙側瞳孔針尖大小，光反射消失，眼球中線位，壓眶無反應，頸軟，四肢對稱性癱瘓，雙上肢揚鞭試驗(+)，雙下肢肌張力高，生理反射消失，雙側巴彬氏征(+)?？紤]“橋腦出血”，用安定止痙?；炾幮浴Ｒ曨l腦電圖：基本波以α節(jié)律為主。睡眠結構差，只見低中幅睡眠紡錘波，未見異常波。頭顱MRI：雙額葉類橢圓形占位性病變(右側5.5cm×5.8cm×5.5cm；左側4.2cm×3.1cm×4.1cm)。周圍水腫明顯。增強影像：T1WI呈等低信號、T2WI呈等高信號，F(xiàn)LAIR呈等低信號，雙側側腦室前腳受壓變小。

診斷：雙額葉腫瘤，實施腫瘤切除術。病理診斷：間變型少突膠質瘤。術后癲癇癥狀消失，一年后隨訪無抽搐發(fā)作，精神狀況良好。

2　討　　論

本例為中年男性，病中反復出現(xiàn)抽搐、短暫意識喪失，對病中表現(xiàn)無記憶。發(fā)病無明顯誘發(fā)因素、發(fā)作前無先兆。神經(jīng)系統(tǒng)檢查無明顯異常，腦電圖無特征性改變，頭顱CT檢查無明顯異常。受綜合醫(yī)院檢查影響，精神科醫(yī)生接診后考慮為癲癇。經(jīng)過抗癲癇治療，非但抽搐沒有控制，患者還出現(xiàn)人格和行為方面的改變，表現(xiàn)為精神恍惚、在家反復拖地，用梳子梳拖把等。提示可能有其它腦器質性疾病。最終確診為顱內腫瘤。

顱內腫瘤在早期僅有精神癥狀而無影像證據(jù)，容易被誤診。王麗萍等[1]曾報告1例第三腦室膠質瘤所致精神障礙，首發(fā)癥狀為情緒低落，少語少動，臥床多，被誤診為抑郁癥。顱內腫瘤是癥狀性癲癇的常見病因，癲癇發(fā)作可以是顱內腫瘤最早和唯一的臨床表現(xiàn)[2-5]。本例早期精神癥狀為淡漠，后期出現(xiàn)人格改變、行為紊亂。

少突膠質細胞瘤占膠質瘤的5%～10%，占顱內腫瘤的1.3%～4.4%。腫瘤常生長緩慢，無包膜，鈣化發(fā)生率高。常見癥狀有癲癇，為膠質瘤中癲癇發(fā)生率最高者，且常為腫瘤首發(fā)癥狀。26%～83%的膠質瘤患者伴有癲癇發(fā)作[6]。Moots等[7]評估了與惡性膠質瘤相關的年齡>20歲的癲癇患者，發(fā)現(xiàn)60%的患者在病程中至少有過一次癲癇發(fā)作，其中46%以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。

診療過程中有以下體會：①疾病早期出現(xiàn)漏診。由于癥狀不典型，早期沒有引起患者和家屬重視。此病例出現(xiàn)過不明原因皮膚擦傷、身上有泥土，自己說不清原因，家屬也沒有在意。初次就診是因為患者騎車與人發(fā)生刮擦，出現(xiàn)了民事糾紛，家屬問患者當時經(jīng)過時患者本人不能解釋。②綜合醫(yī)院陰性檢查結果給疾病診斷造成誤導?；颊咴诰C合醫(yī)院進行視頻腦電圖、頭顱CT檢查，但無陽性結果發(fā)現(xiàn)。精神科醫(yī)生接診時，由于專業(yè)限制，多考慮“癲癇”，導致誤診。③隨著病情發(fā)展，患者出現(xiàn)意識和人格改變，這與抗癲癇藥物療效不符，加之病情進展快，提示可能存在軀體或腦器質問題，最終MRI檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤。④面對逐漸加重的癥狀，精神科醫(yī)生不能局限于專業(yè)角度，要深挖癥狀、尋找本源。⑤本例患者病前無外傷、高血壓、動脈硬化、腦梗塞病史；抗癲癇藥治療效果不好，發(fā)作次數(shù)有增多趨勢。提示對于中年突發(fā)癲癇，抗癲癇藥物療效不佳時，應高度警惕腫瘤，須立即做CT掃描、磁共振等檢查，以便及早確診。

[1]王麗萍, 鄭琳. 第三腦室膠質瘤所致精神障礙 1 例報告[J]. 神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生, 2005, 5(2): 164.

[2]Nechay A,Smulska N,Ryslyayeva V, et al.NOP01 Epilepsy as a first presentation of brain tumors in children (analysis of 4 cases)[J]. Eur J Paediatr Neurol, 2007, 11(Suppl 1):116.

[3]Smith KC.The management of seizures in brain tumor patients[J]. J Neurosci Nurs,2010, 42(1):28-37.

[4]Dupont S.Epilepsy and brain tumors[J]. Rev Neurol (Paris),2008, 164(6-7):517-522.

[5]Hildebrand J,Lecaille C,Perennes J,et al.Epileptic seizures during follow-up of patients treated for primary brain tumors[J]. Neurology,2005, 65(2):212-215.

[6]Zentner J,Hufnagel A,Wolf HK,et al.Surgical treatment of neoplasms associated with medically intractable epilepsy[J]. Neurosurgery,1997, 41(2):378-386.

[7]Moots PL,Maciunas RJ,Eisert DR,et al.The course of seizure disorders in patients with malignant gliomas[J]. Arch Neurol,1995, 52(7):717-724.

(本文編輯：唐雪莉)

R749.1+4

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10.11886/j.issn.1007-3256.2016.04.020

2015-11-12)