譚愛香，鄧曉楊，龍小玲*，郝秋奎

（1.四川省成都市錦江區(qū)婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，四川成都610066；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心臨床循證實(shí)踐基地）

產(chǎn)后HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭的循證預(yù)后

譚愛香1，鄧曉楊2，龍小玲1*，郝秋奎3

（1.四川省成都市錦江區(qū)婦幼保健院生殖醫(yī)學(xué)中心，四川成都610066；2.成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)中心臨床循證實(shí)踐基地）

目的：為產(chǎn)后HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭患者提供臨床預(yù)后。方法：提出臨床問題后，檢索并評(píng)價(jià)文獻(xiàn)。結(jié)果：共納入4個(gè)研究，雖然研究的質(zhì)量較低，但是納入的研究結(jié)果適合對(duì)本病例進(jìn)行預(yù)后評(píng)價(jià)。產(chǎn)后HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭的患者可能死于多器官功能衰竭；初產(chǎn)婦、雙胎妊娠生產(chǎn)后臨床癥狀不明顯，病程進(jìn)展快、血壓升高以及急性上腹痛均可能是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。早期評(píng)估母兒情況并診斷、積極治療，應(yīng)警惕產(chǎn)婦出現(xiàn)DIC和多器官功能衰竭，必要時(shí)給予血漿置換治療，可能改善預(yù)后。結(jié)論：產(chǎn)后HELLP綜合征發(fā)病較急，預(yù)后不佳，特別是臨床表現(xiàn)不典型者。

產(chǎn)后HELLP綜合征；急性腎功能衰竭；循證預(yù)后

［Abstract］Objective：To provide clinical evidence-based prognosis for patients with postpartum HEELP syndrome complicated with acute renal failure.Methods：The clinical question was proposed.Some database was searched to assess the evidence.Results：A total of 4 studies were included，however，the quality of the studies was low.The results of the studies was suitable for our patients. The death of patients with postpartum HEELP syndrome complicated with acute renal failure was attributed to multiple organ failure. The risk factors for poor prognosis was primipara，delivery after twin pregnancy，absence of typical symptoms，rapid clinical progression，high blood pressure，epigastric pain.Early assessment and diagnosis for maternal and infant，positive in intervention and be caution for the DIC and multiple organ failure，using plasmapheresis can improve the prognosis.Conclusion：Patients with postpartum HEELP syndrome complicated with acute renal failure have an acute process and poor prognosis，especially for patients without typical symptoms.

［Key words］postpartum HELLP syndrome；acute renal failure；evidence-based prognosis

HELLP綜合征是一種子癇前期的嚴(yán)重并發(fā)癥，若不及時(shí)診斷和治療，會(huì)使孕產(chǎn)婦及圍生兒病死率明顯升高，特別是并發(fā)重型胎盤早破、子宮卒中、彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）、急性脂肪肝、產(chǎn)后溶血性尿毒癥及多臟器衰竭［1-2］。該病病程急促，有報(bào)道該病可以合并肝包膜下血腫破裂出血等急性情況，合并急性腎功能衰竭的病死率，特別是少尿或無尿的急性腎功能衰竭患者明顯增加［3-4］。約有10%～30%的HELLP綜合征發(fā)生在產(chǎn)后，這部分患者癥狀更為不典型，且更易發(fā)生肺水腫和腎功能衰竭，還應(yīng)警惕胰腺炎的發(fā)生［5-6］。因此，了解產(chǎn)后HELLP綜合征合并急性腎功能預(yù)后的情況更為重要。本文結(jié)合臨床病例，運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)的方法來評(píng)價(jià)妊娠高血壓疾病子癇前期導(dǎo)致產(chǎn)后HELLP綜合征及腎功能衰竭患者的臨床預(yù)后情況［7-8］，從而為治療和預(yù)防相關(guān)危險(xiǎn)因素和選擇進(jìn)一步治療措施提供參考依據(jù)。

1　資料與方法

1.1臨床資料女，35歲，漢族，孕3產(chǎn)1，因“停經(jīng)8+月，產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)血壓升高23 d，加重1 d”就診，入院后測(cè)血壓為：180/120 mmHg，查體見雙下肢輕度水腫、腱反射亢進(jìn)；血常規(guī)、肌酐正常，肝酶輕度升高，尿蛋白陰性；胎兒超聲顯示：胎兒雙頂徑及股骨長分別為7.7 cm和5.9 cm，胎兒發(fā)育遲緩，產(chǎn)婦行腹部超聲，未見肝臟及腹水。診斷為：（1）孕3產(chǎn)1，孕34+2周，宮內(nèi)單活胎；（2）重度子癇前期；（3）胎兒發(fā)育遲緩；（4）肝酶輕度異常。立即給予降壓等治療，10 d后患者血壓138/120 mmHg，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)顯示NST型提示胎兒窘迫，立即給予急診剖宮產(chǎn)，在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)約2 000 m l淡黃色腹水，術(shù)中出血約300 ml。術(shù)后患者無不適，血壓180/120 mmHg，血常規(guī)、肝腎功能正常，血漿白蛋白為26.4 g/L。術(shù)后第1天患者出現(xiàn)血尿及腹脹，急診血液分析示：低鈉血癥，血小板為51×109/L，血漿白蛋白為24.6 g/L、總膽汁酸為20.4 μmol/L、血肌酐412.5 μmol/L、ALT 113 IU/L、AST 253 IU/L，立即補(bǔ)液、保肝等治療?；颊咝g(shù)后第2天肝酶持續(xù)升高，血小板和血紅蛋白降至23×109/L和98 g/L，外周血可見紅細(xì)胞碎片及異形紅細(xì)胞，符合HELLP綜合征的診斷，考慮此病的兇險(xiǎn)性，將患者轉(zhuǎn)至ICU，給予輸血及持續(xù)床旁血液透析等治療。

1.2臨床問題患者首診妊娠高血壓病，于剖宮產(chǎn)術(shù)后第2天診斷為HEELP綜合征合并急性腎功能衰竭，診斷明確。根據(jù)患者當(dāng)前的臨床情況提出以下臨床問題：產(chǎn)后HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭患者的臨床預(yù)后情況。

1.3檢索證據(jù)

1.3.1檢索數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館（網(wǎng)絡(luò)版）、PubMed、中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫，文獻(xiàn)截止日期2015年12月。

1.3.2檢索策略中文檢索詞：妊娠期、高血壓病、HELLP、急性腎功能衰竭、產(chǎn)后；英文關(guān)鍵詞：preeclampsia hypertension、renal、kidney、failure、postpartum、HELLP syndrome。具體的檢索策略為：中文：（全部字段：急性腎功能衰竭）and（（全部字段：HELLP）and（（全部字段：高血壓）and（全部字段：妊娠期）））。英文：Prognosis/Broad［filter］AND（（"postpartum period"［MeSH Terms］OR（"postpartum"［All Fields］AND"period"［All Fields］）OR "postpartum period"［All Fields］OR"postpartum"［All Fields］）AND（"renal insufficiency"［MeSH Terms］OR（"renal"［All Fields］AND "insufficiency"［All Fields］）OR"renal insufficiency"［All Fields］OR（"renal"［All Fields］AND"failure"［All Fields］）OR"renal failure"［All Fields］）AND（"hypertension"［MeSH Terms］OR"hypertension"［All Fields］））。

1.3.3檢索結(jié)果在Cochrane圖書館發(fā)現(xiàn)3篇均為治療性系統(tǒng)評(píng)價(jià)，不適用于預(yù)后的評(píng)估；PubMed檢出73篇相關(guān)文獻(xiàn)，中國生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫檢出文獻(xiàn)20篇，經(jīng)過仔細(xì)閱讀文章題目和摘要，發(fā)現(xiàn)有5篇文獻(xiàn)適合這個(gè)臨床問題［9-13］，其中有1篇為西班牙語文獻(xiàn)［9］，我們對(duì)其余4篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，其中1篇為英文［12］；3篇為中文文獻(xiàn)［10，11，13］。本研究納入的4篇文獻(xiàn)中，僅有2篇為回顧性的病例系列分析［10-11］，其余2篇均為單個(gè)病例報(bào)道［12-13］，但均明確指出了產(chǎn)后HELLP綜合征合并急性腎功能損害的情況。本研究涉及36例HELLP綜合征患者，其中9例發(fā)生在產(chǎn)后，2例單獨(dú)病例報(bào)道。

1.4證據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)預(yù)后研究文獻(xiàn)的質(zhì)量應(yīng)按照以下6條原則經(jīng)行評(píng)價(jià)［7］。

1.4.1納入的研究人群的代表性問題證據(jù)在臨床試驗(yàn)的應(yīng)用中，首先要保證證據(jù)的準(zhǔn)確性，我們應(yīng)評(píng)價(jià)研究對(duì)象的代表性問題，分析該研究的局限性以及選擇研究對(duì)象時(shí)可能出現(xiàn)的偏倚。這要求研究對(duì)象要有明確的診斷、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)以及明確的來源。本文所納入的研究均明確提出了HELLP綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入研究并未提及急性腎功能衰竭的明確診斷標(biāo)準(zhǔn)，但按照臨床實(shí)踐的情況，對(duì)急性腎功能障礙判斷并不困難。文中納入病例的年齡在20～40歲，平均年齡30歲左右，因此，此納入患者的標(biāo)準(zhǔn)在妊娠期婦女中有一定的代表性。值得注意的是，該研究納入的病例均從醫(yī)院內(nèi)的住院患者獲得，研究的人群的代表性差，可能會(huì)存在較大的選擇性偏倚。

1.4.2被研究對(duì)象是否都在疾病同一階段疾病的不同時(shí)期和病程長短都將直接影響預(yù)后結(jié)局，因此在評(píng)估預(yù)后研究時(shí)要求納入研究對(duì)象的起點(diǎn)要十分明確，只有研究對(duì)象在大致相同的階段時(shí)，其預(yù)后結(jié)果才可信，特別是對(duì)于慢性疾病的研究如：高血壓、糖尿病和惡性腫瘤等。本研究的研究是產(chǎn)后HELLP綜合征和并急性腎功能衰竭為急性病程，病程較短，一般納入報(bào)道病例均是在患者存在癥狀，或一經(jīng)診斷就會(huì)被納入，故納入人群在HELLP綜合征和并急性腎功能衰竭的起始期，因此，在本研究中可以認(rèn)為病程階段大致是相同的。

1.4.3隨訪時(shí)間是否足夠，是否隨訪了全部患者在預(yù)后研究中隨訪時(shí)間的長短可直接影響研究是否發(fā)現(xiàn)了足夠樣本的結(jié)局，進(jìn)而影響研究的結(jié)果。本研究納入的研究最短隨訪時(shí)間為14 d，患者無癥狀出院，最長隨訪時(shí)間為出院1個(gè)月后，對(duì)于產(chǎn)后HELLP合并急性腎功能衰竭的患者，這個(gè)隨訪時(shí)間是合適的。本研究為回顧性的病例分析，對(duì)全部的患者資料均進(jìn)行了分析。

1.4.4是否采用了客觀的預(yù)后指標(biāo)要選擇明確的預(yù)后指標(biāo)和客觀標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，以避免在判斷預(yù)后結(jié)局時(shí)發(fā)生意見分歧。本研究采用死亡作為主要結(jié)局指標(biāo)，并發(fā)癥作為次要結(jié)局指標(biāo)，一般由醫(yī)生做出診斷，判斷也基本準(zhǔn)確，因此預(yù)后指標(biāo)相對(duì)比較客觀。

1.4.5判斷預(yù)后結(jié)局是否采用了盲法為避免評(píng)估預(yù)后結(jié)局中產(chǎn)生疑診偏倚和預(yù)期偏倚對(duì)研究終點(diǎn)的判斷，研究中應(yīng)盡量采用盲法，特別是對(duì)于特定軟指標(biāo)如生活質(zhì)量。但本研究采取死亡和并發(fā)癥作為結(jié)局指標(biāo)，可以不采用盲法來判斷結(jié)局指標(biāo)。

1.4.6是否校正影響預(yù)后的其他因素疾病的預(yù)后可能受多種因素的影響，因此在研究中要盡可能考慮可能影響預(yù)后的混雜因素，并對(duì)這些混雜因素進(jìn)行分析校正（常采用多因素分析的方法）或者是分層分析。本研究在分析結(jié)局時(shí)并沒有校正年齡、基礎(chǔ)疾病、患者經(jīng)濟(jì)狀況等混雜因素。對(duì)于單病例報(bào)道的研究，是無法做到這一點(diǎn)的；但對(duì)于本研究納入的系列病例分析，并沒有采用多因素分析來校正混雜變量也沒有進(jìn)行分層分析，因此，研究的質(zhì)量較差，內(nèi)部真實(shí)性較差。

2　結(jié)果

上述患者為1例35歲女性，孕3產(chǎn)1，孕34+2周，產(chǎn)后診斷為HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭?；颊吣挲g、孕周以及疾病的時(shí)期和本研究的納入病例基本一致，其預(yù)后可以用本研究的結(jié)果來估計(jì)，但考慮到納入研究的內(nèi)部真實(shí)性較差，結(jié)果應(yīng)慎重解釋。

3　討論

產(chǎn)后HELLP綜合征合并急性腎功能衰竭的患者可能死于多器官功能衰竭，主要是因?yàn)榧膊∵M(jìn)展合并DIC，導(dǎo)致肝臟、腎臟、脾臟和黏膜的出血壞死。預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素包括：初產(chǎn)婦、雙胎妊娠生產(chǎn)后、臨床癥狀不明顯，病程進(jìn)展快、血壓升高以及急性上腹痛等［9-13］。在臨床實(shí)踐中注重早期診斷，積極使用腎上腺皮質(zhì)激素和血液透析、控制血壓、防止抽搐、加強(qiáng)圍生兒救治及產(chǎn)后處理，并警惕產(chǎn)婦出現(xiàn)DIC和多器官功能衰竭，必要時(shí)給予血漿置換治療。

通過本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后HELLP綜合征合并腎功能衰竭的患者臨床表現(xiàn)不典型，疾病進(jìn)展快，有出現(xiàn)DIC和多器官功能衰竭死亡的可能。初產(chǎn)婦、雙胎妊娠生產(chǎn)后、臨床癥狀不明顯，病程進(jìn)展快、血壓升高以及急性上腹痛均可能是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，應(yīng)該提高警惕。

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Evidence-based Prognosis for Patients with Postpartum HEELP Syndrome complicated with Acute Renal Failure

TAN Aixiang1，DENG Xiaoyang2，LONG Xiaoling1*，HAO Qiukui3
（1.Jinjiang Matemal and Child Health Hospital of Chengdu，Chengdu 610066，China；2.Department of Gynecology and Obstetrics，The First Affiliated Hospital of Chengdu Medical College；3.Evidence-based Medicine Pratice in the Center of Gerontology and Geriatrics West China Hospital，Sichuan University）

R714.246

A

1008-2344（2016）05-0344-03

10.16753/j.cnki.1008-2344.2016.05.007

2016-01-15

（吳迪 編輯）

龍小玲（1983—），女（漢），主治醫(yī)師.研究方向：生殖醫(yī)學(xué).E-mail：630303442@qq.com