劉宇翔戴 琦羅勇兵李夢(mèng)喬李 琪（江西中醫(yī)藥大學(xué)204級(jí)碩士研究生南昌330006；2江西省中醫(yī)院南昌330006）

戴琦從肝胃入手治療胃食管反流性咳嗽

劉宇翔1戴 琦2#羅勇兵1李夢(mèng)喬1李 琪1
（1江西中醫(yī)藥大學(xué)2014級(jí)碩士研究生南昌330006；2江西省中醫(yī)院南昌330006）

胃食管反流性咳嗽；平?jīng)_降逆方加味；疏肝和胃

胃食管反流性咳嗽（GERC）是胃食管反流?。℅ERD）的一種特殊類(lèi)型，指因胃酸和其它胃內(nèi)容物反流入食管，導(dǎo)致以咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，持續(xù)8周以上，胸片或CT等提示胸部無(wú)明顯病灶的慢性咳嗽。GERC占慢性咳嗽發(fā)病率的5％～41％，近些年來(lái)GERC已躍然成為繼鼻后滴漏綜合征（上氣道咳嗽綜合征）、咳嗽變異性哮喘之后的慢性咳嗽的第三大常見(jiàn)病因。其癥候特點(diǎn)除咳嗽外，主要還伴隨有噯氣、惡心、嘔吐、飯后飽脹、上腹部灼熱、燒心泛酸、嘈雜感及嗆咳少痰等，且夜間易發(fā)作［1］。其主要病理應(yīng)為胃酸和其他胃十二指腸內(nèi)容物反流進(jìn)入食管，刺激咽、喉、氣管的咳嗽感受器引起支氣管收縮，表現(xiàn)為慢性咳嗽［2］。西醫(yī)對(duì)該病的藥物及手術(shù)治療均未取得理想的療效，且易復(fù)發(fā)、副作用大、療程長(zhǎng)，因此，很多病人往往會(huì)求診于中醫(yī)。

1中醫(yī)對(duì)胃食管反流性咳嗽的論述

胃食管反流性咳嗽應(yīng)屬中醫(yī)內(nèi)科學(xué)中的“久咳、胸痹、吞酸、吐酸、胃脘痛”等范疇?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)胃咳也有相關(guān)的描述，其中《素問(wèn)·咳論》中記載的“脾咳不已，則胃受之，胃咳之狀，咳而嘔，嘔甚則長(zhǎng)蟲(chóng)出”，就體現(xiàn)出胃咳的主要癥狀。《素問(wèn)·咳論》還強(qiáng)調(diào)“五臟六腑皆令人咳，非獨(dú)肺也”及“此皆聚于胃，關(guān)于肺”，胃失降濁之職，濁陰內(nèi)聚，釀生痰濁，隨氣上逆，阻于肺竅則咳嗽而作；或肺失肅降，影響至胃，胃氣不得下行而反轉(zhuǎn)上逆，沖逼肺金，亦可引起咳嗽諸證，說(shuō)明胃咳之病位多屬胃、肺、肝、脾四臟。

然其病機(jī)，卻頗多爭(zhēng)議，百家爭(zhēng)鳴。胃咳病情遷延反復(fù)，診斷和治療上都比較棘手。該病發(fā)病的機(jī)理比較復(fù)雜，病程長(zhǎng)，治療后容易反復(fù)或療效欠佳。但也有很多醫(yī)家反復(fù)研究，參考古人的經(jīng)驗(yàn)，加上自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，對(duì)本病的病因病機(jī)提出了很多值得參考的觀(guān)點(diǎn)。其中詹奇認(rèn)為本病的病機(jī)多由肝胃郁熱、氣逆犯肺所致；治療本病時(shí)宜以疏肝和胃、降逆止咳為治法［3］。符濱等認(rèn)為胃咳多由情志失調(diào)、飲食不節(jié)，導(dǎo)致肝胃氣機(jī)失調(diào)、升降失司，而出現(xiàn)食管反流諸癥。又因食管與氣道均開(kāi)口于咽部，咽為肺之門(mén)戶(hù)，故該病亦與肺相關(guān)。中醫(yī)治療該病強(qiáng)調(diào)咳嗽不離肺胃的觀(guān)點(diǎn)，胃氣上逆反流為本，上逆壅肺而咳為標(biāo)［4］。周福生教授認(rèn)為本病病機(jī)究其根本仍屬脾失健運(yùn)、胃失和降、中焦升降失調(diào)；臨證當(dāng)以健運(yùn)中州為主，兼顧它證，隨證治之［5］。

2戴師對(duì)于此病的理解

基于戴師多年臨床經(jīng)驗(yàn)及觀(guān)察，淺悟心得如下：（1）肝主疏泄，其性條達(dá)，肺主宣發(fā)肅降，胃以通降為順；（2）肝氣不疏久郁化火，木火伐金，則嗆咳乃發(fā)；同時(shí)木乘土，脾胃虛弱，肝氣橫犯于胃，造成嘔吐、呃逆、惡心等癥狀出現(xiàn)；脾虛則水谷運(yùn)化失司，水濕內(nèi)停，生痰之源亦成；（3）肝火夾痰邪攜上逆之胃氣同時(shí)犯肺，則咳痰出現(xiàn)并再次加重嗆咳；胃咳的主癥就此出現(xiàn)。

3 理法方藥

肝為氣機(jī)之樞，對(duì)情志起著重要的樞調(diào)作用，肝的疏泄正常，則氣機(jī)調(diào)順，氣機(jī)和調(diào)，心情舒暢，反之亦然。這也支持了胃咳應(yīng)以肝胃為病位關(guān)鍵，治法應(yīng)為疏肝理氣，和胃降逆為法。方以平?jīng)_降逆湯加味配以西藥，中藥組方如下：代赭石、煅龍骨、煅牡蠣、醋龜板、旋覆花、紅參、炒白術(shù)、麥冬、川楝子、法半夏、生麥芽、炙甘草、懷牛膝、炒枳實(shí)、白芍、阿膠、桂枝、干姜、茵陳、生地、款冬花、紫菀，其中煅龍骨、煅牡蠣合代赭石入心肝之經(jīng)，重鎮(zhèn)以息風(fēng)；合白芍、阿膠、生地、醋龜板、懷牛膝養(yǎng)肝血柔肝陰，引肝陽(yáng)下潛；肝為剛臟，性喜條達(dá)而惡抑郁，過(guò)用重鎮(zhèn)之品，勢(shì)必影響其條達(dá)之性，故又以茵陳、生麥芽、川楝子清泄肝熱，疏肝理氣，以遂其性；肝陽(yáng)亢盛，勢(shì)必克犯脾土，乘侮于心，桂枝、干姜溫通心脾，合旋覆花、法半夏散脾土不運(yùn)所生之痰濕，是為心陽(yáng)通，脾土運(yùn)之意；紅參、炒白術(shù)補(bǔ)益脾土，合炒枳實(shí)、生麥芽健脾消食，行氣化濕，同時(shí)防止石類(lèi)質(zhì)重之藥傷胃；麥冬、白芍佐金平木，鎮(zhèn)制肝木；旋覆花、代赭石平?jīng)_降逆，以降上升之有余，款冬花、紫菀潤(rùn)肺止咳。

4病案舉例

4.1病例資料龔某，女，42歲，夜間憋悶、嗆咳半年余，咳嗽多無(wú)痰或白粘痰。患者半年來(lái)，每晚凌晨2～3時(shí)，自發(fā)胸悶氣逼嗆咳，易憋醒并伴有強(qiáng)烈燒心感。食欲欠佳，食后脹悶、咳嗽明顯，易反酸、呃逆。情緒易激動(dòng)、急躁，大便多結(jié)，小便正常，月經(jīng)先后不定期，量少，口苦不干，痰稍黃量不多，舌紅，苔黃膩，脈弦滑。患者既往無(wú)特殊病史，否認(rèn)哮喘、肺氣腫、肺心病病史。電子十二指腸胃鏡顯示：非萎縮性胃炎伴膽汁反流，HP（－）。胸部CT顯示：肺紋理增粗。支氣管激發(fā)試驗(yàn)（－），結(jié)核抗體實(shí)驗(yàn)（－），血清支原體（－），衣原體（－）。血常規(guī)未見(jiàn)明顯異常。

4.2診治經(jīng)過(guò)患者先后多次于呼吸科住院診治，住院期間按肺部感染治療，未取得明顯效果。2015 年10月10日一診，患者訴近期工作壓力加重，夜間嗆咳、憋悶感明顯加重，經(jīng)期推遲，口苦不干，痰稍黃量不多舌紅，苔黃膩，脈弦滑。結(jié)合患者多年診治經(jīng)過(guò)，擬診斷為“胃食管反流性咳嗽”，擬方“平?jīng)_降逆方”加減，方藥組成：代赭石10 g、煅龍牡20 g、醋龜板10 g、旋覆花10 g、炒白術(shù)20 g、麥冬10 g、川楝子6 g、法夏10 g、生麥芽10 g、炙甘草6 g、懷牛膝10 g、炒枳實(shí)10 g、白芍10 g、桂枝10 g、款冬花10 g、紫菀10 g，輔以艾普拉唑腸溶片（國(guó)藥準(zhǔn)字H20070256），1粒/晚。囑患者墊高床頭就寢，忌茶、煙、酒、咖啡、巧克力等。2015年10月17日二診，患者訴服藥后，反酸、呃逆、食后脹悶感明顯改善，嗆咳依舊，但發(fā)作次數(shù)明顯減少，口苦依舊，月經(jīng)來(lái)潮，舌紅，苔白，脈弦。繼續(xù)前方加入蠶沙10 g、青黛10 g，西藥同前。2015年10月31日三診，患者自覺(jué)心情舒暢，夜間憋悶、嗆咳明顯減少，偶有發(fā)作，發(fā)作程度明顯減輕。中藥減青黛、紫菀、百部，西藥改為奧美拉唑腸溶膠囊（國(guó)藥準(zhǔn)字H20059053），1粒/晚。2015 年11月14日四診，患者癥狀再次改善，口苦消失，舌淡紅，苔薄白，脈弦。中藥減川楝子、龍牡。2015年12月14日五診，患者夜間憋悶、嗆咳基本消失，中、西藥停用。停藥后多次電話(huà)隨訪(fǎng)，均為出現(xiàn)反復(fù)。

4.3討論從該患者的西醫(yī)診斷及部分診療經(jīng)歷來(lái)看，應(yīng)屬胃食管反流性咳嗽，中醫(yī)謂之“胃咳”。戴師根據(jù)患者癥狀，結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，辨證選方，以此方配合西藥使用，效果顯著。縱觀(guān)全方，全方疏降有序，肝胃同降；補(bǔ)泄并用，清肝瀉火的同時(shí)，溫補(bǔ)脾陽(yáng)以制苦寒過(guò)剩；潤(rùn)燥合方，既有白術(shù)、法夏、枳實(shí)等燥濕之品，也有生地、麥冬養(yǎng)胃陰之品，既制溫燥之品，又防苦寒?dāng)∥福蝗诫m只有款冬花、紫菀兩味潤(rùn)肺止咳之品，卻達(dá)到止咳和胃之效，此可謂理法準(zhǔn)，則其效如神也。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)哮喘學(xué)組.咳嗽的診斷與治療指南（2009）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2009，32（6）：407-413

［2］王帥，王新華.王新華教授治療胃咳經(jīng)驗(yàn)述略［J］.黑龍江中醫(yī)藥，2015，44（4）：40-41

［3］詹奇.柴夏降逆止嗽湯聯(lián)合西藥治療胃食管反流性咳嗽療效分析［J］.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012，28（14）：2163-2164

［4］符濱，楊艷娜，劉敏.中西藥結(jié)合治療胃食管反流性咳嗽臨床療效觀(guān)察［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2014，10（20）：47-49

［5］郝堯坤，劉佳，周福生.周福生教授補(bǔ)益脾肺法治療慢性胃食管反流性咳嗽［J］.光明中醫(yī)，2014，29（1）：39-40

R256.3

Bdoi：10.13638/j.issn.1671-4040.2016.04.030

戴琦，E-mail：zp1970zp@163.com

（2016-03-20）