王敏

謝老師年過花甲，患高血壓有十多年了，偶有胸悶、胸痛癥狀。上周，她去醫(yī)院做了個冠狀動脈CTA檢查（即CT冠狀動脈血管成像），提示冠狀動脈前降支和回旋支有斑塊形成，狹窄程度約為50%。醫(yī)生給她開了消心痛（硝酸異山梨酯）等藥物。她遵照醫(yī)囑吃藥后，頭部隱隱作痛，只好又去醫(yī)院就診。醫(yī)生說，頭痛是消心痛這種藥物引起的，建議她減少藥物劑量，再吃一段時間看看能否耐受。謝老師很疑惑，原本心臟癥狀不是很明顯，現(xiàn)在吃了藥反而頭痛，這究竟是為啥呢？

38歲李老師身體一向不好，近年來多次因勞累過度或情緒激動突發(fā)心前區(qū)壓榨性疼痛、胸悶。到市醫(yī)院心內(nèi)科診治，醫(yī)生診斷為冠心病、穩(wěn)定型心絞痛。為預防心絞痛發(fā)作，醫(yī)生給他開了消心痛，要他每日3次，每次10毫克，餐前服用。服藥兩個多月，以往時不時來“搗亂”的心絞痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，程度明顯減輕?？墒侨膫€月后，李老師覺得吃消心痛的效果不像以前那樣靈了。在醫(yī)生的建議下，他將每次劑量增加為20毫克，但 消心痛又稱硝酸異山梨酯，與硝酸甘油同為硝酸酯類抗心絞痛的代表藥物。硝酸酯類藥物均可有效擴張血管，其作用有劑量依賴性。小劑量服用時擴張靜脈；中等劑量時選擇性擴張較粗的冠狀動脈血管，改善缺血心肌的血流灌注；大劑量時可擴張冠狀動脈小血管，降低心臟負荷。硝酸酯類藥物還可以抑制血小板聚集，抑制白細胞黏附于血管內(nèi)皮，降低血管內(nèi)皮細胞的氧化張力，以及拮抗脂蛋白的氧化作用，同時發(fā)揮抗動脈粥樣硬化的效應。

硝酸酯類藥物的常用劑型包括口服片、舌下含片以及靜脈制劑等。常見的口服硝酸酯類有長效制劑，如消心痛；緩釋劑型，如欣康、長效異樂定等；短效制劑，如用于急救的硝酸甘油片。其中消心痛因價格低廉、療效確切，是目前最常用藥物，口服30分鐘見效，舌下含服2～3分鐘見效。臨床上常用于預防和緩解急性心絞痛發(fā)作。

消心痛最明顯的副作用是頭痛。頭痛的發(fā)生率為20%～30%，但頭痛也是硝酸鹽類藥物起作用的一個標志。此外，尚可見面部潮紅、灼熱感、惡心、眩暈、出汗甚至虛脫等反應。如果服藥的同時飲酒，會增加皮炎等不良反應。長期服用消心痛可出現(xiàn)耐受性。各種不同類型硝酸酯類藥物之間還會發(fā)生交叉耐藥性。因此，建議患者在服藥時注意以下事項。

1.逐步加量，消除頭痛：部分病人服用常規(guī)劑量的消心痛后，由于頭部血管擴張，可出現(xiàn)頭痛、頭脹癥狀。如果患者能夠忍受，可繼續(xù)使用常規(guī)劑量治療，一般用藥1～2周后，不適癥狀會逐漸消失。如果頭脹、頭痛難以忍受，可采取能忍受的小劑量（如1/4片、1/3片），待適應后再逐漸增至常規(guī)劑量。增量往往需要1～2個月甚至更長時間，切忌操之過急。若同時服用阿司匹林，可能會緩解頭痛。

2.間斷服藥，避免耐藥：有些患者最初服用消心痛效果不錯，但長期使用后效果越來越差，可能是產(chǎn)生了耐藥現(xiàn)象。其實，所有硝酸酯類藥物均存在耐藥現(xiàn)象。這類患者可采用每隔6小時服藥一次的用藥方法，每天服藥2～3次，夜間有長達10小時以上的間隔時間，以恢復對消心痛的敏感性。

3.凌晨服藥，防止晨起心絞痛：清晨是心肌缺血和心絞痛的高發(fā)時間段，這與早晨血壓生理性升高伴心率加快等因素使心肌耗氧量增加有關(guān)。早晨起床前服用消心痛，可有效松弛血管平滑肌，降低心肌耗氧量，防止清晨心肌缺血及心絞痛發(fā)作。

4.舌下含化，用于急救：消心痛也可用于治療心絞痛急性發(fā)作。雖然起效時間不如硝酸甘油快（2～3分鐘見效），但作用時間更為持久（能維持4小時左右），故可作為常備的心絞痛急救藥物。但用于急救時須將藥片咬碎后舌下含化，才能迅速起效。

5.牢記禁忌癥：消心痛禁用于青光眼、嚴重低血壓、急性循環(huán)衰竭、肥厚梗阻型心肌病、縮窄性心包炎或心包填塞、嚴重貧血、顱內(nèi)壓增高、原發(fā)性肺動脈高壓、對硝基化合物過敏者。效果卻越來越差。這究竟是何原因呢？