中山大學(xué)附屬東華醫(yī)院（523110）余方芳 呂美華 蔡惠娟 范曉晶 莫款華

脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染是脊柱外科最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，對(duì)脊柱融合的成功起著至關(guān)重要的作用。一旦患者出現(xiàn)術(shù)后切口深部感染，對(duì)脊柱的固定融合是一個(gè)毀滅性的打擊，嚴(yán)重影響了手術(shù)效果和患者的功能恢復(fù)，治療非常棘手。有研究[1]報(bào)道普通脊柱手術(shù)感染率不超過(guò)3%，但是在使用內(nèi)固定后，感染發(fā)生率則升高到12%。目前隨著內(nèi)固定或假體植入在脊柱外科中所占的比例越來(lái)越高，手術(shù)部位術(shù)后感染的病例也在增加。因此對(duì)術(shù)后切口深部感染的管理變得越來(lái)越重要[2]。我科2010年1月～2014年12月采用持續(xù)灌注沖洗治療脊柱內(nèi)固定術(shù)后切口感染患者12例，獲得滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 —般資料。本組共12例，男7例，女5例，年齡32～69歲。平均年齡42.1歲。腰椎骨折2例。腰椎間盤突出癥5例，腰椎管狹窄癥3例，腰椎滑脫2例。所有病例均檢出細(xì)菌，出現(xiàn)切口滲液、紅腫、切口兩側(cè)壓痛明顯，椎旁肌肉緊張，體溫不同程度升高。3例出現(xiàn)切口疼痛增加，2例出現(xiàn)下肢根性疼痛癥狀。其中10例患者滲液發(fā)生在術(shù)后3～12d，2例患者滲液發(fā)生在出院后1個(gè)月。滲出液多為血性或淡血性，少數(shù)為膿性液體。感染最常見(jiàn)的細(xì)菌有：金黃色葡萄球菌，表皮葡萄球菌，鮑曼不動(dòng)桿菌，肺炎克雷伯桿菌等。

1.2 治療方法。一旦術(shù)后出現(xiàn)疼痛加劇，體溫升高，白細(xì)胞、血沉、C-反應(yīng)蛋白升高，立即進(jìn)行血培養(yǎng)和切口分泌物培養(yǎng)，切口滲出液細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，即術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行手術(shù)切開(kāi)-病灶清創(chuàng)-術(shù)中灌注沖洗(用5%聚維酮碘溶液灌注沖洗浸泡后再用大量的生理鹽水灌注沖洗)-加密縫合，切口的上方放置雙套管沖洗管1根，下方放置引流管1根以備持續(xù)灌注沖洗。灌注沖洗液為生理鹽水加硫酸慶大霉素，與5%PVP-I交替灌注沖洗。另外根據(jù)細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)，靜脈使用對(duì)細(xì)菌敏感的抗生素，直到切口滲出液3次培養(yǎng)陰性才停靜脈用藥和停灌注沖洗，改抗生素口服l～2周。

2 結(jié)果

本組病例中12例患者經(jīng)上述治療后感染得到控制，切口愈合，痊愈出院。住院時(shí)間為12～90d，平均45.5d。有1例因感染反復(fù)出現(xiàn)菌血癥、骨髓抑制及骨髓感染傾向，經(jīng)過(guò)3次病灶清除持續(xù)灌注沖洗，同時(shí)靜脈使用敏感抗生素治療后感染得到控制，住院90d痊愈出院。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間6～48個(gè)月，平均24.5個(gè)月。無(wú)感染復(fù)發(fā)病例，X線片未發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞及內(nèi)固定松動(dòng)，腰腿疼及其他神經(jīng)癥狀明顯改善，腰背部活動(dòng)基本正常。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 依據(jù)病史的不同進(jìn)行個(gè)體化護(hù)理講解二次清創(chuàng)的方式、術(shù)后的置管及沖洗時(shí)間，以消除病人對(duì)手術(shù)知識(shí)缺乏造成的緊張、恐懼感，以及經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，消除顧慮，緩解心理壓力，獲得病人的配合和理解，以期達(dá)到與醫(yī)護(hù)人員間的密切合作，確保治療的成功。

3.2 疼痛的護(hù)理 脊柱術(shù)后感染的病人，疼痛程度嚴(yán)重。深入病房，關(guān)心病人，了解病人的自我感受，觀察其表情、睡眠、活動(dòng)等情況。及時(shí)對(duì)疼痛進(jìn)行正確的評(píng)估。從他們的外部反應(yīng)，觀察疼痛的程度，給予心理上的安慰，使病人精神放松，改善情緒，教會(huì)其深呼吸，并欣賞一些歡快的音樂(lè)，經(jīng)常與之交流，轉(zhuǎn)移病人對(duì)疼痛的注意力。對(duì)害怕用藥會(huì)成癮者應(yīng)解釋止痛藥的原理、使用意義，以解除病人的思想顧慮。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 術(shù)后體位 保持正確平臥位，軸線翻身，用腹帶固定灌注管道，松緊適宜，防止置管打折、脫落。

3.3.2 皮膚的護(hù)理 脊柱術(shù)后感染的病人，疼痛劇烈，床上活動(dòng)困難，要預(yù)防皮膚的壓傷。定時(shí)給予翻身，按摩、擦洗，術(shù)后2d或3d，病人因疼痛不愿翻身時(shí)，遵醫(yī)囑可用止痛藥。每次翻身時(shí)。注意管道的位置，以免壓傷皮膚。

3.3.3 功能鍛煉 術(shù)后第1d開(kāi)始指導(dǎo)病人主動(dòng)活動(dòng)雙下肢，利用肌肉的壓力泵作用，在床上作踝關(guān)節(jié)的足跖屈、背屈運(yùn)動(dòng)，每天3次。每次4min，同時(shí)輔以深呼吸，預(yù)防下肢血栓的形成。

3.4 沖洗液管道的護(hù)理

3.4.1 灌注沖洗液的配制和量 灌注沖洗液采用生理鹽水500ml加入硫酸慶大霉素8萬(wàn)u為一組。術(shù)后前5d灌注沖洗液的量和速度要大些，一般每天生理鹽水3000ml+硫酸慶大霉素48萬(wàn)U持續(xù)沖洗。以后隨著切口的縮小灌注量減少為生理鹽水1500ml+硫酸慶大霉素24萬(wàn)U持續(xù)沖洗。本組病例用生理鹽水+硫酸慶大霉素持續(xù)灌，平均2周。

3.4.2 持續(xù)灌注沖洗的方法 患者在病灶清除術(shù)后背部切口中放置的1根雙套管接配好的生理鹽水3000+硫酸慶大霉素8萬(wàn)u的三升袋，既可以沖洗又可以引流：下方1根引流管接負(fù)壓瓶，并保持有效的吸力。保證充分的引流，持續(xù)灌注沖洗的前3天保持快速?zèng)_洗，之后保持勻速灌注沖洗與快速灌注沖洗交替使用。每2h 1次快速灌注沖洗，方法是：先關(guān)閉引流管-開(kāi)放灌注沖洗管快速灌注沖洗-持續(xù)快速?zèng)_洗0.5～1.0min／次或患者感覺(jué)切口脹痛時(shí)才開(kāi)放引流管。在快速灌注沖洗過(guò)程要自上往下擠捏引流管，每次快速灌注沖洗要重復(fù)上述過(guò)程2～3遍。

3.4.3 持續(xù)灌注沖洗的監(jiān)控 持續(xù)灌注沖洗過(guò)程要觀察灌注沖洗液的量與引流液的量是否平衡，嚴(yán)密觀察引流液顏色、性狀、混濁程度。觀察患者的反應(yīng)，切口局部有無(wú)腫脹，灌注沖洗液有無(wú)滲漏及引流液是否清澈、引流管是否通暢、敷料是否干燥等。如果灌注沖洗液滲濕切口敷料要及時(shí)通知醫(yī)生換藥。特別要注意保持灌注沖洗管和引流管通暢，預(yù)防管子脫出。當(dāng)發(fā)現(xiàn)引流管有堵塞，通過(guò)擠壓引流管不能保持通暢時(shí)要通知醫(yī)生處理。

4 討論

脊柱內(nèi)固定技術(shù)及新型內(nèi)植物的廣泛應(yīng)用對(duì)脊柱外科的治療水平有極大的推動(dòng)作用，如何防止術(shù)后切口深部感染也越來(lái)越引起醫(yī)生及患者的關(guān)注。一旦患者出現(xiàn)術(shù)后切口深部感染，對(duì)脊柱的固定融合是一個(gè)毀滅性的打擊，因此脊柱術(shù)后感染的控制對(duì)脊柱融合的成功起著至關(guān)重要的作用。目前臨床上并無(wú)一個(gè)統(tǒng)一權(quán)威的診斷及治療脊柱術(shù)后切口深部感染的標(biāo)準(zhǔn)與方法，持續(xù)閉式?jīng)_洗引流是目前治療脊柱術(shù)后隙感染的常規(guī)方法[3]。Rohmiller等[2]應(yīng)用閉式?jīng)_洗引流治療脊柱固定融合術(shù)后切口深部感染的26例，其中急性感染21例（術(shù)后6月內(nèi)），慢性感染7例（手術(shù)后6月），經(jīng)1～60月隨訪，證實(shí)閉式?jīng)_洗引流治療脊柱固定融合術(shù)后感染效果確切，無(wú)感染復(fù)發(fā)，無(wú)一例取出內(nèi)固定物與植骨材料，取得較好療效。本組結(jié)果表明，切口拆開(kāi)后充分沖洗、引流膿液，清除壞死組織至切口滲血，切除膿壁可避免膿液形成并促進(jìn)傷口愈合，持續(xù)閉式引流一方面可減少細(xì)菌附著、進(jìn)一步清除殘存膿液，保證切口處于一個(gè)相對(duì)無(wú)菌的環(huán)境，敏感抗生素的應(yīng)用則可以消滅體內(nèi)血循環(huán)的細(xì)菌，避免轉(zhuǎn)移性膿腫形成，防止感染復(fù)發(fā)；可以稀釋病原體的密度，因此降低了病原體的致病能力(包括病原體的侵襲力和外毒素、內(nèi)毒素)。有利于病人的康復(fù)。持續(xù)灌注沖洗不破壞機(jī)體的保護(hù)性免疫應(yīng)答，稀釋和沖洗掉椎間隙內(nèi)的炎癥因子、滲出物和細(xì)菌，有助于抑制導(dǎo)致組織損傷的變態(tài)反應(yīng)。血腫作為細(xì)菌的良好的培養(yǎng)基，促使細(xì)菌繁殖、炎癥的擴(kuò)散、瘢痕組織的形成。持續(xù)灌注沖洗避免血腫形成，不利于細(xì)菌的繁殖、炎癥的擴(kuò)散，抑制了瘢痕組織的形成。

正確的護(hù)理是提高手術(shù)成功率的關(guān)鍵。術(shù)前安慰疏導(dǎo)解除患者對(duì)二次或多次手術(shù)的焦慮，配合手術(shù)和護(hù)理，術(shù)后疼痛管理可提高患者戰(zhàn)勝疾病的信心。術(shù)后維持有效灌注沖洗保證各種管道的通暢是術(shù)后康復(fù)的重要保證。局部灌注引流的時(shí)間為1周～6周，平均4周，術(shù)后前3天保證快速?zèng)_洗，主要目的是使切口在較短的時(shí)間內(nèi)儲(chǔ)滿灌注沖洗液，使粘附在創(chuàng)面上的壞死組織或血塊被沖浮，從引流管及時(shí)排除體外。同時(shí)也通過(guò)快速灌注沖洗和擠捏引流管防止壞死組織或血塊阻塞引流管；灌注沖洗過(guò)程中，要密切觀察傷口疼痛及滲出情況，及時(shí)調(diào)整沖洗速度；術(shù)后管道多，翻身活動(dòng)均受影響，護(hù)士要在術(shù)前向病人做好解釋工作，指導(dǎo)病人掌握正確的翻身方法，保護(hù)好灌注管道，防止脫出、折屈，影響有效灌注。本組有1例患者灌注沖洗過(guò)程出現(xiàn)引流不暢，灌注沖洗液從創(chuàng)口周圍滲出，經(jīng)調(diào)整引流管位置后引流通暢。正確掌握拔管時(shí)間和指征，不能盲目拔管；每隔3日換藥觀察切口愈合情況，一般體溫持續(xù)正常2～3d，全身一般情況良好，切口周圍無(wú)明顯紅腫及壓痛，引流液清亮無(wú)壞死物沖出，血象血沉及C-反應(yīng)蛋白正常，且引流液細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)暫停灌注沖洗，將灌注沖洗管接負(fù)壓瓶引流。觀察1～3d，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)拔除灌注沖洗管。再觀察l～3d，癥狀無(wú)復(fù)發(fā)且引流液<20ml拔除引流管。本組病例有1例患者停灌注沖洗后出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)，重新持續(xù)灌注沖洗。持續(xù)灌注沖洗過(guò)程中密切觀察患者不良反應(yīng)是避免伴隨并發(fā)癥的有效措施：①水腫：本組病例中有1例患者在持續(xù)灌注沖洗過(guò)程中出現(xiàn)切口腫脹疼痛、沖洗液滲漏等現(xiàn)象?？紤]與灌注沖洗量多，速度快，引流管細(xì)不能及時(shí)引流使灌注沖洗液滲入皮下組織有關(guān)。經(jīng)20%甘露醇脫水，減少灌注沖洗液總量，減慢灌注沖洗速度后好轉(zhuǎn)。所以，灌注沖洗進(jìn)出總量要保持相對(duì)平衡，灌注沖洗速度不能長(zhǎng)期過(guò)快，一般勻速灌注沖洗速度控制在60滴／min，如果完不成灌注沖洗總量，可增加快速灌注沖洗次數(shù)。保證每班完成灌注沖洗量均衡。②預(yù)防藥物反應(yīng)：要詢問(wèn)有無(wú)藥物過(guò)敏史，首次沖洗速度要慢，觀察有無(wú)畏寒發(fā)熱，創(chuàng)口內(nèi)脹痛、肢體麻木等不適，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)立即停止使用。本組有1例患者在使用時(shí)主訴切口疼痛增加，后給予降低濃度(用生理鹽水稀釋)、減慢速度后完成治療。但均無(wú)過(guò)敏、組織神經(jīng)損傷的情況。經(jīng)常監(jiān)測(cè)肌酐、尿素氮、血常規(guī)和聽(tīng)取患者主訴。本組有1例骨髓抑制患者考慮與硫酸慶大霉素的不良反應(yīng)有關(guān)。③混合感染：本組有1例患者出現(xiàn)混合感染，在引流液培養(yǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)有不同的細(xì)菌。表現(xiàn)為持續(xù)高熱，體溫>39℃。血培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)，血常規(guī)檢查提示：造血功能抑制，表現(xiàn)為紅細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低；骨穿報(bào)告提示有感染跡象。認(rèn)為菌血癥和骨髓感染與切口感染有關(guān)，而造血功能抑制與長(zhǎng)期反復(fù)使用抗生素如萬(wàn)古霉素、硫酸慶大霉索等有關(guān)。該患者因感染反復(fù)，最后經(jīng)過(guò)3次病灶清除+持續(xù)灌注沖洗，靜脈改用其他敏感的抗生素抗感染治療后得到控制。同時(shí)請(qǐng)血液科協(xié)助治療造血抑制，口服升白胺、利血生后，紅細(xì)胞、白細(xì)胞計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)正常。所以我們與患者接觸的各項(xiàng)操作均要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌原則，預(yù)防操作過(guò)程被污染；其次當(dāng)患者體溫>39℃時(shí)要及時(shí)做血培養(yǎng)，預(yù)防菌血癥的發(fā)生和調(diào)整敏感的抗生素；定時(shí)檢測(cè)血常規(guī)，了解血象和電解質(zhì)的變化，爭(zhēng)取早發(fā)現(xiàn)，早治療。④交叉感染：本組雖沒(méi)有出現(xiàn)交叉感染病例，但有條件時(shí)患者應(yīng)住單人病房或同類菌感染者同住一室，病室門口標(biāo)有“感染”標(biāo)示，減少親友探視。無(wú)條件時(shí)應(yīng)做好床邊隔離。護(hù)理患者時(shí)，盡量使用一次性用物，患者所用的體溫計(jì)、止血帶、血壓計(jì)、注射盤、監(jiān)護(hù)儀等固定專用，患者的各種治療及護(hù)理均安排在最后執(zhí)行。接觸患者前后先用消毒液浸泡雙手后再清洗雙手。對(duì)換藥后的敷料及更換下來(lái)的布類放入黃色的醫(yī)用垃圾袋中，在口袋封口處貼上“感染敷料”標(biāo)志，以便進(jìn)行特殊處理。當(dāng)引流液培養(yǎng)連續(xù)3次陰性時(shí)解除隔離，與患者接觸過(guò)的物品進(jìn)行終末處理。本組病例未發(fā)生交叉感染。

由本組結(jié)果表明：持續(xù)閉式?jīng)_洗引流手術(shù)是治療脊柱術(shù)后感染的重要方法之一。術(shù)前良好的溝通，術(shù)后要重點(diǎn)做好手術(shù)后各種管道的護(hù)理，密切觀察，正確指導(dǎo)功能鍛煉，準(zhǔn)確觀察并處理術(shù)后的各種反應(yīng)，減少并發(fā)癥，提高手術(shù)的成功率。