賀軻渝 綜述，楊家福 審校

(1.四川醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.重慶市涪陵中心醫(yī)院麻醉科，重慶 涪陵 408000)

△通訊作者

超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展

賀軻渝1，2綜述，楊家福1△審校

(1.四川醫(yī)科大學(xué)，四川 瀘州 646000；2.重慶市涪陵中心醫(yī)院麻醉科，重慶 涪陵 408000)

超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯技術(shù)是臨床疼痛診療中的一項(xiàng)新技術(shù)，該技術(shù)在直接連續(xù)可觀的視野下操作實(shí)施治療，減少了操作過程中的盲目性，提高神經(jīng)阻滯的準(zhǔn)確率和成功率。本文綜述了超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展。

超聲；神經(jīng)阻滯；疼痛診療

隨著現(xiàn)代醫(yī)療設(shè)備和可視化技術(shù)的發(fā)展，受費(fèi)用、所需空間、靜態(tài)顯像、應(yīng)用對比劑等限制及對舒適化醫(yī)療及精確診療的要求，超聲引導(dǎo)可視化技術(shù)越來越多應(yīng)用于臨床。Silvestri等[1]研究認(rèn)為大于10 MHz的高頻超聲可以清楚地顯像外周神經(jīng)組織，典型的外周神經(jīng)聲像圖為低回聲外包繞著高回聲。本文就二維超聲成像引導(dǎo)神經(jīng)阻滯的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展綜述。

1 超聲可視化技術(shù)在神經(jīng)阻滯疼痛診療中的應(yīng)用

1.1 超聲引導(dǎo)下硬膜外阻滯 Cork等于1980年首次描述了硬脊膜超聲圖像特點(diǎn)。超聲應(yīng)用在硬膜外阻滯中，在椎間隙定位、確定皮膚至硬脊膜外間隙距離和估計(jì)穿刺角度等方面有明顯優(yōu)勢，尤其是存在潛在穿刺困難時(shí)，如脊柱側(cè)彎、肥胖、脊柱手術(shù)史及脊柱畸形等。2005年8月德國的Rapp等[2]報(bào)道了25名小兒患者超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)硬膜外腔置管，均獲得成功。Karmaker等[3]首次報(bào)道了超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)用于成人硬膜外腔穿刺，在15例患者中有14例椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)可以在超聲下分辨，其中8名患者可以在超聲下看到局麻藥在硬膜外間隙內(nèi)擴(kuò)散及背層硬脊膜向前移位的征象。Marhofer等[4]報(bào)道了32名嬰幼兒椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)的超聲圖像特點(diǎn)，并表明隨著兒童的年齡和體重的增長，椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)在超聲下的成像質(zhì)量明顯減低。由于脊柱骨性結(jié)構(gòu)的阻擋干擾和椎管內(nèi)組織結(jié)構(gòu)較深，超聲定位用于成人椎管內(nèi)阻滯存在一定的爭議，但是對于特殊患者穿刺前利用超聲檢查可能為臨床醫(yī)生提供有價(jià)值的信息。

1.2 超聲引導(dǎo)下小關(guān)節(jié)內(nèi)注射 理論上超聲輔助成像技術(shù)在整個(gè)椎體區(qū)域都可以應(yīng)用，但目前在腰骶椎穿刺中超聲輔助報(bào)道更多。傳統(tǒng)上腰椎小關(guān)節(jié)痛通過對痛覺神經(jīng)的選擇性阻滯來診斷。有報(bào)道在健康志愿者中進(jìn)行的超聲引導(dǎo)下與CT影像定位進(jìn)行腰椎小關(guān)節(jié)輔助穿刺的對比研究中，超聲可視化下101次小關(guān)節(jié)阻滯中，穿刺針的位置全部到達(dá)正確的椎體節(jié)段穿刺靶點(diǎn)，其中96次(95%)穿刺針的位置完全準(zhǔn)確，僅2例出現(xiàn)了造影劑入血管，視覺模擬評分顯示治療后平均疼痛得分從阻滯前的52分降至16分。Galiano等[5]先后在尸體上進(jìn)行了超聲引導(dǎo)與CT引導(dǎo)下行中低段頸椎和腰椎小關(guān)節(jié)阻滯的試驗(yàn)，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)可以成為小關(guān)節(jié)阻滯有效輔助手段，其定位準(zhǔn)確、安全，可避免并發(fā)癥的發(fā)生，防止放射引導(dǎo)的危害。但超聲引導(dǎo)技術(shù)在小關(guān)節(jié)阻滯中也存在一定局限性，在肥胖、嚴(yán)重退行性變、畸形或腰椎置入物術(shù)后患者，超聲下成像較差，降低了定位的成功率。

1.3 超聲引導(dǎo)下腰叢神經(jīng)阻滯 腰叢神經(jīng)阻滯是下肢手術(shù)麻醉和鎮(zhèn)痛的常用方法之一，其優(yōu)勢在于對股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)阻滯率高，但是腰叢位置較深，操作難度大，且解剖變異多，常導(dǎo)致操作困難，阻滯成功率較低，并有藥物擴(kuò)散到椎管內(nèi)可能。通過超聲定位可視化技術(shù)，可在穿刺前先明確椎體上下橫突間隙，觀察穿刺進(jìn)針深度，選擇穿刺針路徑，預(yù)見穿刺阻滯效果。2002年Kirchmair等[6]描述了腰叢的超聲影像學(xué)特點(diǎn)，提示超聲能很好探測脊柱旁的結(jié)構(gòu)，在縱向聲像圖可以探及腰椎橫突及鄰近神經(jīng)組織。超聲引導(dǎo)的腰叢神經(jīng)阻滯已開始廣泛應(yīng)用于臨床并顯示出良好的治療效果和安全性。

1.4 超聲引導(dǎo)下坐骨神經(jīng)阻滯 由于坐骨神經(jīng)粗大，位置明確，傳統(tǒng)神經(jīng)阻滯方法成功率高達(dá)90%以上，但同時(shí)也增加了神經(jīng)損傷的可能性。超聲可視化引導(dǎo)下，坐骨神經(jīng)阻滯更精確和有效，根據(jù)坐骨神經(jīng)解剖特點(diǎn)，有骶旁入路、前路、臀下間隙、臀橫紋下、腘窩入路等多種阻滯入路。Gaertner 等[7]利用造影劑對87例患者骶旁坐骨神經(jīng)置管阻滯后，對藥物擴(kuò)散和阻滯效果進(jìn)行了評估，置管后注射造影劑發(fā)現(xiàn)86例中導(dǎo)管位置完全正確(99%)，患者坐骨神經(jīng)三支主要分支(腓神經(jīng)、腓總神經(jīng)、后皮神經(jīng))的感覺支配區(qū)域均被完全阻滯。2009年Ben-Ari 等[8]首次報(bào)道了超聲可視化定位骶旁坐骨神經(jīng)阻滯技術(shù)，通過選擇2～5 MHZ曲面超聲探頭，在坐骨大孔水平骶旁可見坐骨神經(jīng)的高回聲圓形結(jié)構(gòu)。超聲引導(dǎo)前入路坐骨神經(jīng)阻滯優(yōu)勢在于患者無需改變體位，更適合下肢骨折患者在大腿下部、膝部、小腿和足部的手術(shù)鎮(zhèn)痛。Chantzi等[9]于2007年報(bào)道了前路超聲定位神經(jīng)阻滯用于18例肥胖患者的效果，在4例穿刺以內(nèi)準(zhǔn)確定位了17例患者坐骨神經(jīng)并成功實(shí)施阻滯。另外，在超聲下坐骨神經(jīng)阻滯，藥物擴(kuò)散更加明確，用量減少。

1.5 超聲引導(dǎo)下骶管阻滯 傳統(tǒng)的骶管阻滯依靠體表骶角標(biāo)志定位，通過穿刺落空感和負(fù)壓試驗(yàn)來判斷是否進(jìn)入硬脊膜外腔，很多患者解剖結(jié)構(gòu)異常，骶角標(biāo)志不易觸及，骶裂孔封閉，導(dǎo)致穿刺困難。2005年Roberts 等[10]對超聲引導(dǎo)下骶管阻滯用于60例兒童的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行了報(bào)道，顯示超聲能幫助定位骶裂孔位置、測量其大小、明確骶管腔方向以最佳化穿刺針的置入路徑，并利用超聲彩色多普勒觀察硬脊膜外局麻藥的擴(kuò)散情況。Yoon 等[11]報(bào)道了超聲用于鑒別成人骶管內(nèi)藥物注射的準(zhǔn)確性，作者認(rèn)為彩超下藥液呈單向流動(dòng)是注射成功的標(biāo)志。

1.6 超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯 臂叢是由眾多神經(jīng)交錯(cuò)走行形成三干、兩股、三束支配相應(yīng)區(qū)域，根據(jù)神經(jīng)對應(yīng)支配區(qū)域進(jìn)行阻滯，多用于上肢手術(shù)麻醉和留置導(dǎo)管術(shù)后鎮(zhèn)痛。1978年La Grange等最早報(bào)道了用多普勒超聲辨別動(dòng)靜脈行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯，成功率高達(dá)98%。臂叢神經(jīng)比較表淺，適合使用高頻線性探頭，阻滯入路可分為肌間溝入路、后路肌間溝入路、鎖骨上、下入路、腋路等。Perlas等[12]采用肌間溝斜軸位掃描，證實(shí)臂叢位于肌間溝內(nèi)、胸鎖乳突肌的下方，呈意大利面樣外觀，頸內(nèi)靜脈和椎動(dòng)脈很容易辨認(rèn)。后路臂叢阻滯的優(yōu)點(diǎn)在于它避開了頸外靜脈和手術(shù)區(qū)域，且發(fā)生阻滯導(dǎo)管移位的概率較小，更適用于連續(xù)導(dǎo)管阻滯。另外，在臂叢阻滯中，“平面內(nèi)”技術(shù)更被大多數(shù)醫(yī)師選擇，其為操作者提供了更清晰的針道圖像，這在淺表緊貼神經(jīng)注射藥物尤為重要，同時(shí)針道的全程圖像可以避免在穿刺中刺穿動(dòng)脈和胸膜結(jié)構(gòu)。

1.7 超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯 選擇性頸神經(jīng)根阻滯是明確診斷、治療頸神經(jīng)根性痛的主要方法之一，超聲引導(dǎo)下直接探及各椎體節(jié)段頸神經(jīng)根走行及其較大神經(jīng)分支，為可視化頸神經(jīng)根靶點(diǎn)注射提供治療依據(jù)。武百山等[13]在頸源性疼痛超聲引導(dǎo)下選擇性頸神經(jīng)根阻滯對外周血細(xì)胞因子的影響研究中，提示超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯比傳統(tǒng)頸椎旁阻滯的治療效果確切，值得臨床上治療頸源性疼痛時(shí)的選用和推廣。2013年Haem 等[14]選擇120例神經(jīng)根性疼痛患者，比較了超聲引導(dǎo)下選擇性神經(jīng)根阻滯優(yōu)勢的短期效應(yīng)與透視引導(dǎo)下經(jīng)椎間孔阻滯治療效果，結(jié)果提示超聲可視化技術(shù)能緩解疼痛和改善功能，沒有輻射、實(shí)時(shí)成像、避免血管損傷，優(yōu)勢明顯。

1.8 超聲引導(dǎo)肩胛上神經(jīng)阻滯 肩胛上神經(jīng)阻滯輔助功能鍛煉對肩關(guān)節(jié)周圍炎治療取得了較好效果。2007年Harmon 等[15]報(bào)道了超聲引導(dǎo)下肩胛上神經(jīng)阻滯，治療后患者的疼痛強(qiáng)度降低，肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的改善且效果持續(xù)12周以上。2010年P(guān)eng 等[16]在通過透視和尸體結(jié)果的相關(guān)性研究中表明，超聲圖像下靶向神經(jīng)位置在肩胛上棘層和肩胛上岡盂槽口之間而不是肩胛切跡本身，橫韌帶結(jié)構(gòu)為岡上肌筋膜層。2014年Rothe 等[17]選取了12名健康志愿者，描述了一種新方法在更淺和近側(cè)位置來可視化和選擇性阻斷肩胛神經(jīng)，這種新方法的潛在臨床作用仍有待確定。

1.9 超聲引導(dǎo)枕神經(jīng)阻滯 枕神經(jīng)痛多表現(xiàn)為一側(cè)后枕部陣發(fā)性針刺樣或刀割樣劇痛。2010年Greher 等[18]通過尸體解剖研究證實(shí)使用超聲在上項(xiàng)線和C2水平的可視化技術(shù)，在下斜角肌表面具有更高的成功率。2011年Shim 等[19]通過對患者的枕大神經(jīng)實(shí)施盲探阻滯和根據(jù)患者解剖參數(shù)數(shù)值超聲引導(dǎo)下阻滯的效果對比，明確了超聲引導(dǎo)下的枕大神經(jīng)阻滯的有效性和安全性。Palamar 等[20]選取23例患者完成枕大神經(jīng)注射治療對比研究，結(jié)果顯示超聲引導(dǎo)下0.5%布比卡因 1.5 ml枕大神經(jīng)阻滯治療偏頭痛是一種安全、簡單、有效的方法。

2 超聲定位神經(jīng)阻滯的發(fā)展方向

近年來對此方面研究的深入展開，超聲引導(dǎo)神經(jīng)阻滯也呈現(xiàn)很多新的方向:①在循證醫(yī)學(xué)要求大量的樣本研究證實(shí)超聲定位神經(jīng)阻滯的起效快、阻滯成功率高及并發(fā)癥少等諸多優(yōu)點(diǎn)；②優(yōu)化神經(jīng)超聲成像，進(jìn)一步提高神經(jīng)和穿刺針的成像質(zhì)量，進(jìn)一步增強(qiáng)對穿刺針的引導(dǎo)性； ③非實(shí)時(shí)的三維成像技術(shù)對判斷藥物沿神經(jīng)或血管擴(kuò)散情況更全面，最近有研究三維或四維超聲應(yīng)用于神經(jīng)成像和神經(jīng)阻滯的報(bào)道，但神經(jīng)周圍復(fù)雜的骨骼肌肉組織結(jié)構(gòu)對三維超聲成像是個(gè)挑戰(zhàn)。④通過與機(jī)器人結(jié)合，實(shí)現(xiàn)遠(yuǎn)程超聲定位實(shí)施神經(jīng)阻滯和神經(jīng)消融術(shù)，2010年Tighe 等[21]已成功利用機(jī)器人和多功能超聲操作平臺(tái)，進(jìn)行外周神經(jīng)阻滯和置管。

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Application status and progress of the nerve block guided by ultrasound

HE Ke-yu，YANG Jia-fu

R614.4

B

1672-6170(2016)01-0150-03

2015-08-24；

2015-09-29)