李琰　李朝輝　鄧東煥　譚國慶　徐展望#（山東中醫(yī)藥大學(xué)05級碩士研究生　濟(jì)南5004；山東中醫(yī)藥大學(xué)04級碩士研究生　濟(jì)南5004；山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院　濟(jì)南5004）

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)骨水泥滲漏的研究進(jìn)展

李琰1李朝輝2鄧東煥1譚國慶3徐展望3#
（1山東中醫(yī)藥大學(xué)2015級碩士研究生濟(jì)南250014；2山東中醫(yī)藥大學(xué)2014級碩士研究生濟(jì)南250014；3山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院濟(jì)南250014）

經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)；骨水泥滲漏；研究進(jìn)展

經(jīng) 皮 穿 刺 椎 體 成 形 術(shù)（Percutaneous Vertebroplasty，PVP）是治療骨質(zhì)疏松性脊柱壓縮性骨折（Osteoporotic Vertebral Compression Fractures，OVCFs）的微創(chuàng)外科技術(shù)，創(chuàng)傷小、費(fèi)用低、疼痛緩解迅速，臨床上得到廣泛開展，骨水泥滲漏是其并發(fā)癥之一。通過回顧近年來國內(nèi)有關(guān)文獻(xiàn)報道，主要從骨水泥滲漏的發(fā)生率、分類、相關(guān)因素及預(yù)防策略等方面將其概述如下：

1　骨水泥滲漏的發(fā)生率

骨水泥的滲漏率文獻(xiàn)報道差異較大，約在3.6% ～43.5%。黃衛(wèi)國等［1］觀察2008年5月～2010年6月PVP治療87例OVCFs患者，28例出現(xiàn)骨水泥滲漏，均未有臨床不適癥狀，滲漏率為32.2%。鐵鑌等［2］報道PVP治療OVCFs椎體438節(jié)，93節(jié)出現(xiàn)滲漏，滲漏率為21.2%，所有發(fā)生滲漏患者未有臨床癥狀。鐘遠(yuǎn)鳴等［3］發(fā)現(xiàn)451個椎體行PVP后3例患者局部出現(xiàn)酸脹不適，予治療后癥狀改善，其余患者均無臨床癥狀，骨水泥滲漏率為11%。王新虎等［4］于2010年1月～2013年1月行PVP治療106個椎體，發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏率為29.2%，滲漏致1例患者腰4神經(jīng)根受損，急診手術(shù)清理后癥狀緩解。許明義等［5］觀察PVP治療OVCFs患者86例，滲漏率為3.6%，均無明顯臨床癥狀。史騰等［6］分析2011年～2014年105例PVP后CT復(fù)查示滲漏率為43.15%，證明了CT對骨水泥滲漏診斷的敏感性遠(yuǎn)大于X線的觀點(diǎn)［3］，術(shù)后1例患者繼發(fā)肺栓塞，予重癥治療。整體上隨著技術(shù)的日臻成熟，影像設(shè)備及器械的改進(jìn)，骨水泥的滲漏率呈現(xiàn)出下降趨勢。大部分無臨床癥狀，但少數(shù)情況下會導(dǎo)致神經(jīng)根或脊髓損傷乃至肺栓塞，危及患者生命。

2　骨水泥滲漏的分類

目前國內(nèi)常用的骨水泥滲漏的分類方法主要有三種：

2.1按滲漏路徑分類大多數(shù)國內(nèi)學(xué)者沿用Yeom等［7］分類方式將骨水泥滲漏類型歸納為三型：椎體基底靜脈型（B型）、節(jié)段靜脈型（S型）及骨皮質(zhì)外型（C型）。

2.2按滲漏形狀分類齊新生等［8］按照滲漏形狀將骨水泥滲漏分為兩型：線狀滲出（骨水泥流入椎體周圍靜脈）和條塊狀滲出（骨水泥通過破裂的椎骨）。

2.3按滲漏部位分類倪文飛等［9］按滲漏部位結(jié)合解剖位置將骨水泥滲漏分為椎體周圍、椎管內(nèi)、椎間孔內(nèi)、椎間盤內(nèi)、椎旁軟組織內(nèi)及混合6型。此方法簡單實(shí)用多被國內(nèi)學(xué)者采用。近年來有學(xué)者在臨床實(shí)踐中提出新的分類方法：椎旁軟組織型、椎間盤型、椎間靜脈型、基底靜脈型（包括椎管內(nèi)）、穿刺道及混合型［2］。

3　骨水泥滲漏發(fā)生的相關(guān)因素

3.1椎體因素目前普遍認(rèn)為骨水泥的滲漏與術(shù)前椎體的骨折情況關(guān)系密切，且主要與椎體皮質(zhì)骨骨折的部位和骨折的塌陷程度有關(guān)［10］。潘永謙等［11］研究證明椎體的壓縮程度愈大骨水泥發(fā)生滲漏的機(jī)率愈大。徐超等［12］進(jìn)一步研究表明椎體周圍骨皮質(zhì)碎裂和椎體終板碎裂分別會增加骨水泥椎旁和椎間盤滲漏率。唐志宏等［13］研究顯示椎體內(nèi)血管溝的存在及分布特點(diǎn)是骨水泥血管性滲漏發(fā)生的解剖基礎(chǔ)。

3.2穿刺技術(shù)的因素

3.2.1針尖位置因素傳統(tǒng)認(rèn)為椎體中央前中1/3交界處為針尖較為理想的位置。錢衛(wèi)慶等［14］研究得出注射位點(diǎn)在上半椎體的前中1/3交界處時，較在下半椎體前中1/3交界處骨水泥的血管性滲漏的風(fēng)險顯著增加，且術(shù)后中遠(yuǎn)期療效較差。這也進(jìn)一步證實(shí)了椎體血管溝對骨水泥滲漏的影響。

3.2.2單側(cè)穿刺還是雙側(cè)穿刺多數(shù)研究［15～16］表明，單、雙側(cè)穿刺PVP均能起到滿意的臨床效果。但兩者的骨水泥滲漏是否有差別，目前文獻(xiàn)報道爭議較大。潘丞中等［17］離體實(shí)驗(yàn)表明單側(cè)穿刺較雙側(cè)穿刺更易導(dǎo)致骨水泥的滲漏。而任思慶等［15］認(rèn)為雙側(cè)穿刺會增加骨水泥滲漏的機(jī)率，建議只有在對側(cè)充盈不佳時選擇雙側(cè)穿刺。最近有學(xué)者認(rèn)為雖然骨水泥滲漏率單側(cè)組低于雙側(cè)組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，掌握正確的穿刺方法，雙側(cè)穿刺并不一定增加骨水泥滲漏風(fēng)險。但單側(cè)穿刺方法在減少創(chuàng)傷及縮短手術(shù)時間上更具優(yōu)勢［18］。這種觀點(diǎn)逐漸被大多數(shù)學(xué)者所接受。從減少穿刺風(fēng)險角度來看，如果單側(cè)PVP骨水泥能到達(dá)或超過中線，不宜再行雙側(cè)PVP。

3.2.3穿刺路徑PVP穿刺主要有經(jīng)椎弓根入路、前外側(cè)入路和椎弓根外側(cè)入路3種路徑，腰椎多采用經(jīng)椎弓根穿刺入路，少數(shù)采用經(jīng)椎體側(cè)后方入路，胸椎多采用經(jīng)椎弓根或經(jīng)胸肋關(guān)節(jié)穿刺入路，頸椎多采用經(jīng)椎體前側(cè)方穿刺入路［19］。有學(xué)者認(rèn)為經(jīng)椎弓根入路較其它入路能夠延長骨水泥在骨性通道的時間和流動路程，可降低骨水泥滲漏風(fēng)險。當(dāng)椎弓根下壁和內(nèi)壁骨質(zhì)破損或反復(fù)穿刺致椎弓根骨皮質(zhì)破裂時，骨水泥易從破裂口滲出［6］。

3.3骨水泥注入因素

3.3.1骨水泥注入量目前普遍認(rèn)為小劑量骨水泥的量即可獲得良好的止痛效果。鄭召民等［20］認(rèn)為胸椎注射骨水泥3 ml以內(nèi)，腰椎注射骨水泥5 ml以內(nèi)即可獲得滿意的效果，滲漏率極低。鐘遠(yuǎn)鳴等［3］研究也得出了相似的結(jié)論。鄭毓嵩等［21］認(rèn)為骨水泥注入量的增大，會顯著增加骨水泥的注射壓力從而增大骨水泥滲漏的風(fēng)險。吳強(qiáng)等［22］從骨水泥彌散程度方面研究，亦認(rèn)為臨床上不應(yīng)過度追求骨水泥的注射體積。究竟骨水泥的注射量是不是造成骨水泥滲漏的因素呢？最近梁德等［23］提出新的觀點(diǎn)認(rèn)為單純骨水泥注入量并不是引起滲漏的相關(guān)因素，相比，骨水泥-椎體體積比克服了諸多因素帶來的偏倚，更能反映骨水泥注入量與骨水泥滲漏的關(guān)系。并且得出骨水泥-椎體體積比均值為24.88%，術(shù)后所有患者疼痛癥狀明顯減輕。

3.3.2骨水泥粘度黃曉楠等［24］認(rèn)為PVP使用高黏度骨水泥可以降低骨水泥滲漏。吳強(qiáng)等［22］研究表明在減少術(shù)中骨水泥滲漏上高黏度骨水泥的具有優(yōu)越性，但高黏度與低黏度骨水泥在椎體內(nèi)具有相同的彌散能力，這可能與高黏度骨水泥配套的注射設(shè)備有關(guān)。徐超等［12］進(jìn)一步研究表明在治療OVCFs時，使用高黏度骨水泥較低黏度骨水泥僅能顯著降低骨水泥靜脈滲漏率。

3.3.3骨水泥注射時間臨床上通常將骨水泥隨時間發(fā)生的形態(tài)變化分為4期：液態(tài)期、拉絲期、團(tuán)狀期和硬化期。若注射時間過早，容易發(fā)生滲漏；若注射時間太晚，骨水泥黏度太高導(dǎo)致注射困難且無法在椎體中有較好的彌散分布。徐林飛等［25］研究發(fā)現(xiàn)，在19℃環(huán)境下，單純低黏度骨水泥調(diào)和后平均骨水泥滲漏率及滲漏體積隨起始注射時間的延長逐漸降低，在9 min時骨水泥滲漏量顯著減少，而在12 min后因?yàn)楣撬囵ざ冗^高變得不可注射，因此提出骨水泥混合后9 min為理想的灌注時間點(diǎn)。

3.4其它因素

醫(yī)師的操作經(jīng)驗(yàn)、熟練程度及術(shù)中影像設(shè)備的因素也是影響骨水泥滲漏的危險因素之一，另外也有學(xué)者提出骨水泥螺旋加壓器的應(yīng)用也會增加骨水泥的滲漏率［10］。

4　骨水泥滲漏的預(yù)防策略

為有效預(yù)防骨水泥滲漏，應(yīng)該注意以下幾點(diǎn)：（1）高質(zhì)量的影像學(xué)監(jiān)視是防止?jié)B漏的關(guān)鍵；（2）術(shù)前借助X線、CT和MRI充分掌握病椎的骨折情況，指導(dǎo)術(shù)中操作；（3）精準(zhǔn)的選擇進(jìn)針點(diǎn)和穿刺入路，控制好進(jìn)針方向，術(shù)中嚴(yán)格把握骨水泥的注射時機(jī)和劑量；（4）完成椎體骨水泥注入后不宜急于拔出工作套管，可適當(dāng)旋轉(zhuǎn)套管，待骨水泥完全固化后再把套管從椎體內(nèi)拔出可有效避免骨水泥沿穿刺針道滲漏。有學(xué)者提出將骨水泥裝于1 ml或1.2 ml推桿注射器中分次注射或術(shù)中對患者進(jìn)行充分的麻醉鎮(zhèn)痛，防止患者躁動導(dǎo)致穿刺針誤入椎管來降低滲漏率［10，21］。此外考慮椎體內(nèi)血管解剖因素有學(xué)者建議術(shù)中操作時使穿刺點(diǎn)在椎弓根中下1/3，朝向并穿至椎體前部的安全區(qū)，能減少骨水泥血管性滲漏的發(fā)生［13～14］。徐林飛等［25］通過明膠海綿預(yù)注射的方式有效降低骨水泥的滲漏率和滲漏量。吳子祥等［26］離體實(shí)驗(yàn)顯示兩階段注射方法可明顯降低骨水泥向椎管內(nèi)滲漏率。劉偉波等［27］應(yīng)用冰凍生理鹽水延長骨水泥牙膏期長達(dá)12 min，以減少骨水泥的滲漏。吳亞鵬等［28］提出術(shù)中用錘子分次錘擊進(jìn)針，以減小因穿刺針晃動造成穿刺針與周圍骨皮質(zhì)間隙，減少骨水泥沿穿刺針道逆行滲漏的概率。楊智賢等［29］首先通過過伸復(fù)位法，利用前縱韌帶的夾板作用，降低椎體內(nèi)壓力，再常規(guī)注射明膠海綿顆粒，來降低骨水泥滲漏率。近來有學(xué)者通過利用DSA三維重建的圖像、C 臂CT及Innova 3D技術(shù)，更好的進(jìn)行術(shù)前設(shè)計(jì)、術(shù)中監(jiān)測，從而彌補(bǔ)術(shù)者在操作經(jīng)驗(yàn)上的不足，降低了骨水泥的滲漏率［30～32］。

5　討論

綜上所述，PVP價格低廉，緩解疼痛迅速，在治療OVCFs領(lǐng)域仍具有舉足輕重的地位和廣泛的應(yīng)用前景。PVP骨水泥滲漏率為3.6%～43.5%，大部分沒有臨床癥狀，但少數(shù)情況下會導(dǎo)致災(zāi)難性并發(fā)癥。術(shù)前椎體骨折情況、椎體內(nèi)血管溝的解剖基礎(chǔ)、骨水泥的黏度及注射時間、骨水泥-椎體體積比為骨水泥滲漏的高風(fēng)險因素，此外醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和熟練程度、術(shù)中影像設(shè)備的監(jiān)視也是影響骨水泥滲漏的重要因素。為有效避免骨水泥滲漏的發(fā)生，臨床醫(yī)生應(yīng)該對以上高風(fēng)險因素給予高度重視，借鑒國內(nèi)學(xué)者減少骨水泥滲漏的有效方法，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥，對于存在高風(fēng)險因素患者可施行椎體后凸成形術(shù)及編織囊袋擴(kuò)張術(shù)等一系列新技術(shù)以降低其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，使患者得到最大的收益。

［1］黃衛(wèi)國，易軍飛，白瑞飛，等.椎體成形穿刺注射骨水泥防止災(zāi)難性并發(fā)癥:87例137個椎體資料分析［J］.中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（30）:5669-5674

［2］鐵鑌，何仕誠，滕皋軍，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)后骨水泥滲漏的CT評價［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2012，92（5）:299-302

［3］鐘遠(yuǎn)鳴，付拴虎，張家立，等.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)中骨水泥滲漏的原因及預(yù)防［J］.中國矯形外科雜志，2014，22（4）:294-298

［4］王新虎，張軍，劉夏君，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)骨水泥滲漏原因分析及對策［J］.華西醫(yī)學(xué)，2015，30（4）:648-651

［5］許明義，胡建功.椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折86例療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2015，55（17）:105-106

［6］史騰，蘇祥正，周亮，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥滲漏相關(guān)因素分析［J］.解放軍醫(yī)學(xué)院報，2014，35（11）:1093-1096

［7］Yeom JS，Kim WJ，Choy WS，et al.Leakage of cement in percutaneous transpedicular vertebraplasty for painful osteoporotic compression fractures［J］.J Bone Joint Surg Br，2003，85（1）:83-89

［8］齊新生，茅治湘，王全明，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥外滲原因及對策［J］.江蘇醫(yī)藥，2007，33（8）:806-807

［9］倪文飛，池永龍，林焱，等.經(jīng)皮椎體強(qiáng)化術(shù)并發(fā)骨水泥滲漏的類型及其臨床意義［J］.中華外科雜志，2006，44（4）:231-234

［10］薛忠林，陳忠羨，范全，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)致骨水泥滲漏的原因分析［J］.中華骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病雜志，2012，5（3）:200-204

［11］潘永謙，李健，楊波，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療不同程度骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折的療效分析 ［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2012，14（3）: 220-224

［12］徐超，伊力哈木·托合提，李國華，等.高粘度與低粘度骨水泥PVP治療骨質(zhì)疏松椎體壓縮骨折的療效和并發(fā)癥［J］.中國脊柱脊髓雜志，2014，24（10）:900-905

［13］唐志宏，鄒國耀，肖穎，等.胸腰段椎體內(nèi)血管分布與安全區(qū)內(nèi)穿刺減少骨水泥的滲漏［J］.中國組織工程研究，2013，17（3）:387-391

［14］錢衛(wèi)慶，尹宏，薛俊偉，等.PVP術(shù)中骨水泥注射位點(diǎn)與其血管性滲漏及療效相關(guān)性研究［J］.臨床與病理雜志，2014，34（5）:502-508

［15］任思慶，任躍兵，劉廣泉，等.經(jīng)單雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效觀察［J］.生物骨科材料與臨床研究.2015，12 （4）:68-70

［16］黃勝，許靖，項(xiàng)禹誠，等.單側(cè)與雙側(cè)入路經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松壓縮性骨折的比較研究 ［J］.中國矯形外科雜志，2013，21（2）: 115-118

［17］潘丞中，趙輝，李立人，等.經(jīng)單、雙側(cè)椎弓根入路椎體成形術(shù)滲漏比較研究［J］.交通醫(yī)學(xué)，2008，22（5）:467-468，471

［18］蔡佳，郝應(yīng)文，李超，等.經(jīng)皮椎體成形骨水泥注入修復(fù)骨質(zhì)疏松性胸腰椎體壓縮骨折：椎弓根入路方案 ［J］.中國組織工程研究，2015，19（30）:4892-4897

［19］滕皋軍，何仕誠，鄧剛，等.經(jīng)皮穿刺椎體成形術(shù)［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2005.69-73

［20］鄭召民.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)災(zāi)難性并發(fā)癥—骨水泥滲漏及其預(yù)防［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（43）:3027-3030

［21］鄭毓嵩，張勇，林金丁，等.椎體成形術(shù)骨水泥滲漏的相關(guān)危險因素分析［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2015，31（4）:312-316

［22］吳強(qiáng)，莫世贊，包擁政，等.椎體成形治療后骨水泥在椎體內(nèi)彌散的影響因素［J］.中國組織工程研究，2014，18（43）:6922-6928

［23］梁德，葉林強(qiáng)，江曉兵，等.骨水泥-椎體體積比及椎體骨壁裂口與經(jīng)皮椎體成形術(shù)骨水泥滲漏的相關(guān)性分析［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2014，28（11）:1358-1363

［24］黃曉楠.骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折治療:注入高黏度與低黏度骨水泥的對比［J］.中國組織工程研究，2014，18（16）:2461-2467

［25］徐林飛，胡偵明，江維，等.明膠海綿預(yù)注射在椎體成形術(shù)中預(yù)防骨水泥滲漏的體外研究［J］.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2015，40（2）:207-211

［26］吳子祥，雷偉，桑宏勛，等.階段注射法預(yù)防椎體成型術(shù)中骨水泥滲漏的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國骨質(zhì)疏松雜志，2010，16（2）:96-99

［27］劉偉波，胡廣建，譚利，等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)中應(yīng)用冰凍生理鹽水預(yù)防骨水泥滲漏的臨床價值探討 ［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2012，7（1z）: 191-192

［28］吳亞鵬，王達(dá)義，常巍，等.椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折骨水泥滲漏及預(yù)防［J］.四川醫(yī)學(xué)，2013，34（6）:880-881

［29］楊智賢，彭小忠，卓祥龍，等.椎體成形術(shù)中注射明膠海綿預(yù)防骨水泥滲漏的臨床觀察［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2014，29（5）:479-480 ［30］文自祥，張高尚，李曉群，等.DSA三維重建技術(shù)在上段胸椎椎體成形術(shù)中的應(yīng)用［J］.影像診斷與介入放射學(xué)，2011，20（4）:286-288

［31］程大文，高玲，沈廣澍，等.C臂CT在經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折中的臨床應(yīng)用［J］.介入放射學(xué)雜志，2014，2（11）: 1005-1009

［32］李松華，楊凱，申玉蘭，等.Innova3D技術(shù)指導(dǎo)經(jīng)皮椎體成形穿刺路徑:降低骨水泥滲透發(fā)生率［J］.中國組織工程研究，2015，19（16）:2473-2478

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10.13638/j.issn.1671-4040.2016.05.048

2015-11-28）

徐展望，E-mail：xzw6001@163.com