周宗華

（廣東省德慶縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　德慶526600）

·綜合報(bào)道·

48例結(jié)核性腦膜炎規(guī)范性治療的臨床療效觀察

周宗華

（廣東省德慶縣人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科德慶526600）

目的：探討對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者行規(guī)范治療的臨床效果。方法：選取2013年10月～2015年8月我院收治的結(jié)核性腦膜炎患者48例作為研究對(duì)象，根據(jù)患者實(shí)際情況給予規(guī)范治療，包括抗結(jié)核、激素及脫水治療，觀察患者治療總有效率、副作用及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果：所有患者經(jīng)治療，治愈15例（31.25%），顯效33例（68.75%），無效0例（0.00%），總有效率為100%，且未出現(xiàn)明顯副作用及不良反應(yīng)。結(jié)論：對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者實(shí)施規(guī)范治療效果確切，安全可靠，建議進(jìn)一步研究推廣。

結(jié)核性腦膜炎；規(guī)范治療；效果

結(jié)核性腦膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）是神經(jīng)內(nèi)科常見病、重癥病之一，全球年發(fā)病人數(shù)高達(dá)130萬，死亡人數(shù)高達(dá)13萬，其中5%～15%會(huì)繼發(fā)TBM［1］。TBM指結(jié)核分歧桿菌造成腦膜非化膿性炎癥，使腦血管及腦實(shí)質(zhì)受損，但發(fā)病較隱匿，多呈慢性病程，早期臨床表現(xiàn)缺乏明顯特異性，且尚無早期診斷的有效技術(shù)，導(dǎo)致該病常出現(xiàn)漏診、誤診。臨床多認(rèn)為如何及時(shí)、有效、全程、準(zhǔn)確、合理有規(guī)律的進(jìn)行規(guī)范化治療是該病治愈及改善預(yù)后的關(guān)鍵。且有研究表明［2］，針對(duì)TBM進(jìn)行有效且規(guī)范的治療后，其預(yù)后有明顯改善。我們選取本院收治的TBM患者行規(guī)范性治療，臨床效果確切。現(xiàn)報(bào)告如下：

1　臨床資料

1.1一般資料選取2013年10月～2015年8月收治的TBM患者48例，其中男29例，女19例；年齡5～65歲，平均年齡（41.5±2.8）歲；疾病分期：早期患者10例，中晚期患者38例。入院檢查時(shí)，32例患者出現(xiàn)意識(shí)障礙；8例患者出現(xiàn)輕度腦脊液改變，26例患者出現(xiàn)中度腦脊液改變，14例患者出現(xiàn)重度腦脊液改變；6例患者出現(xiàn)偏癱。所有患者臨床癥狀及影像學(xué)檢查均符合TBM診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.2方法

1.2.1抗結(jié)核治療輕度患者給予雷米封0.6 g及利福平450 mg每天空腹口服1次，并給予鏈霉素0.75 g每天肌內(nèi)注射1次；中重度患者給予四聯(lián)治療，即利福平450 mg每天空腹口服1次，雷米封0.6 g配成藥液500 ml靜脈滴注，鏈霉素0.75 g肌內(nèi)注射，最后給予吡嗪酰胺0.75 g行胃管注入或口服，2次/d。

1.2.2激素治療輕度患者給予強(qiáng)的松20～30 mg每天口服1次；中重度患者給予地塞米松30 mg每天靜脈滴注1次，連續(xù)用藥1個(gè)月強(qiáng)化治療后逐漸下調(diào)藥量至10 mg/d。隨后給予強(qiáng)的松20～30 mg每天口服1次。1.2.3脫水治療給予中重度患者20%甘露醇250 ml靜脈滴注。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)［4］治愈：臨床癥狀全部消失，腦脊液恢復(fù)正常水平；顯效：臨床癥狀明顯改善，腦脊液恢復(fù)正常或輕度異常，無明顯后遺癥；無效：臨床癥狀未改善，甚至惡化，出現(xiàn)腦神經(jīng)損壞、癲癇、智力障礙、癱瘓甚至死亡?？傆行?［（治愈+顯效）例數(shù)］/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5結(jié)果經(jīng)治療，48例患者中治愈15例（31.25%），顯效33例（68.75%），無效0例（0.00%），總有效率為100%。所有患者未出現(xiàn)明顯副作用及不良反應(yīng)。

2　討論

TBM是結(jié)核病種中最嚴(yán)重的疾病，臨床癥狀主要表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、嗜睡、精神異常等，且均有明顯發(fā)熱、乏力等結(jié)核中毒癥狀，但并不具有特異性，且臨床結(jié)核菌陽(yáng)性檢出率非常低，因此目前尚無法早期確診。TBM是結(jié)核分歧桿菌直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其發(fā)病兇險(xiǎn)、死亡率和致殘率極高。另外，對(duì)已確診患者，該病治療持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、藥物副作用明顯、不良反應(yīng)多，導(dǎo)致患者依從性差。且該病治療一段時(shí)間后易給患者造成假象，常誤認(rèn)為疾病已好轉(zhuǎn)而擅自停藥、換藥，導(dǎo)致病情反復(fù)甚至加重［5］。

目前，針對(duì)TBM尚無統(tǒng)一治療標(biāo)準(zhǔn)，但在臨床治療、專家共識(shí)和臨床指南［4，6～8］中一致認(rèn)為結(jié)核病的治療原則早期、適量、聯(lián)合、規(guī)則、全程同樣適用于TBM患者。同時(shí)確?；颊咴谥委熯^程中規(guī)律、聯(lián)合、足量和不間斷地實(shí)施規(guī)范化治療，能有效提高治愈率、降低致殘致死率，減少后遺癥。通過王升［4］、陳偉峰［6］、王郁［9］等的研究結(jié)果顯示，TBM患者在采取規(guī)范有效的治療措施后，有部分患者可完全治愈，與本研究結(jié)果相一致。因此建議對(duì)高度懷疑TBM的患者應(yīng)盡早開始抗結(jié)核的規(guī)范化治療。本研究采用抗結(jié)核、激素及脫水規(guī)范治療?；颊咴缙诳菇Y(jié)核治療主要以殺菌藥物為主，輔以抑菌藥物。因血-腦脊液屏障的作用，因此在選擇用藥時(shí)應(yīng)選通過血-腦脊液屏障能力強(qiáng)的藥物，以提高腦脊液中血藥濃度，提升治療效果。利福平是一種廣譜抗生素藥物，對(duì)細(xì)胞內(nèi)外代謝旺盛和偶爾繁殖的結(jié)核桿菌均有殺菌作用，但不易穿透血-腦屏障。因此對(duì)于中重度患者給予吡嗪酰胺治療，該藥具有極高的血-腦屏障通透性，在TBM臨床治療中有極其重要地位，是目前針對(duì)酸性環(huán)境中緩慢生長(zhǎng)的吞噬細(xì)胞內(nèi)結(jié)核桿菌的最佳殺菌藥物。鏈霉素能有效發(fā)揮抑菌作用，阻止結(jié)核桿菌的蛋白質(zhì)合成，增強(qiáng)治療作用。但抗結(jié)核治療藥物不良反應(yīng)和副作用較多，治療過程應(yīng)密切觀察，慎重用藥，必要時(shí)須暫停用藥。強(qiáng)的松、地塞米松均是臨床常用糖皮質(zhì)激素藥物，具有強(qiáng)大的抗炎功效。多研究認(rèn)為對(duì)TBM患者盡早使用糖皮質(zhì)激素藥物，能有效抑制炎性滲出物的分泌，從而緩解炎性滲出物對(duì)顱內(nèi)血管及顱神經(jīng)的損害，減少并發(fā)癥。另?yè)?jù)報(bào)道糖皮質(zhì)激素能顯著減少腦脊液中蛋白質(zhì)含量，降低抗結(jié)核藥物所造成的不良反應(yīng)，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量［10～11］。但在使用地塞米松減少至10 mg后，患者可能會(huì)出現(xiàn)反彈，因此，在減少劑量時(shí)需謹(jǐn)慎，必要時(shí)可增加免疫制劑配合減少藥量。TBM患者多發(fā)腦積水癥狀，且不分早晚，若治療不及時(shí)，會(huì)造成嚴(yán)重后果甚至危及患者生命。甘露醇是內(nèi)科常用脫水劑，可有效改善腦水腫，增加腦脊液排除，從而達(dá)到降低顱內(nèi)壓的目的。

綜上所述，對(duì)結(jié)核性腦膜炎患者實(shí)施規(guī)范治療效果確切，安全可靠，建議進(jìn)一步研究推廣。

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2016-04-19）