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        1例成功應(yīng)用體外膜式氧合聯(lián)合腎臟替代療法患者的護(hù)理

        2016-04-04 21:38:02趙袁園周達(dá)梅杭太香
        實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志 2016年22期
        關(guān)鍵詞:膜式管路呼吸機(jī)

        趙袁園, 周達(dá)梅, 楊 敏, 杭太香

        (南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210002)

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        1例成功應(yīng)用體外膜式氧合聯(lián)合腎臟替代療法患者的護(hù)理

        趙袁園, 周達(dá)梅, 楊 敏, 杭太香

        (南京軍區(qū)南京總醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 南京, 210002)

        體外膜式氧合; CRRT; 空氣栓塞; 護(hù)理

        體外膜式氧合(ECMO)是將人體靜脈血引流至體外經(jīng)膜式氧合器清除CO2并實(shí)現(xiàn)氧合,再由驅(qū)動(dòng)泵將氧合血液回輸至體內(nèi)的過(guò)程,其能輔助人體呼吸和血液循環(huán),為重癥患者心肺功能的恢復(fù)和疾病治療贏得寶貴時(shí)間[1]。連續(xù)性腎臟替代療法(CRRT)通過(guò)彌散、對(duì)流和吸附等方式清除機(jī)體代謝產(chǎn)物、毒素、藥物,對(duì)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)具有重要作用[2]。在臨床上,CRRT不僅能夠替代受損的腎臟,還可廣泛應(yīng)用于肝腎衰竭等危重患者的救治[2]。本研究將1例成功應(yīng)用體外膜式氧合聯(lián)合腎臟替代療法患者的護(hù)理過(guò)程介紹如下,旨在為臨床上類似病例的護(hù)理和臨床治療提供一定參考。

        1 病例介紹

        患者女,30歲,因“不孕癥”在本院門診行“宮腔鏡檢查”,檢查中突發(fā)面色青紫、呼吸暫停、脈搏消失等癥狀,立即行心肺復(fù)蘇術(shù)。5 min后患者自主心跳恢復(fù),轉(zhuǎn)入麻醉術(shù)后監(jiān)護(hù)病房(PACU),行呼吸機(jī)輔助呼吸。查體: 體溫35.2 ℃, 脈搏145次/min,血壓104/45 mmHg, 瞳孔直徑約4 mm, 對(duì)光反射遲鈍,氣管導(dǎo)管示淡黃色泡沫狀痰,雙下肺聞及濕啰音,肺動(dòng)脈區(qū)聞及心臟雜音,胸片示雙肺紋理增多、紊亂,布滿大量斑片狀高密度陰影,以右側(cè)顯著。動(dòng)脈血?dú)? pH為7.22、p(CO2)為44 mmHg、p(O2)為41 mmHg、BE為-9.7 mmol/L、乳酸為5.2 mmol/L?;颊咴\斷為肺空氣栓塞和急性呼吸窘迫綜合征(ARDS),入院后立即行呼吸機(jī)輔助治療,靜脈注射血管活性藥物維持循環(huán)穩(wěn)定。22 h后于床邊采用右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈置管模式(V-V模式)行ECMO輔助呼吸,血流速2 L/min, 氧流量2 L/min。26 h后,于床邊行CRRT。在ECMO聯(lián)合CRRT治療期間,給予咪達(dá)唑侖+芬太尼持續(xù)鎮(zhèn)靜及肝素抗凝。ECMO輔助72 h后成功停機(jī),停機(jī)后測(cè)動(dòng)脈血?dú)鈖(CO2)為37 mmHg、p(O2)為335 mmHg(呼吸機(jī)輔助呼吸模式為SIMV+15 cmH2O PEEP, FiO250%)。CRRT治療 75 h后撤機(jī),撤機(jī)后患者平均尿量約80 mL/h。入院后6 d,患者病情進(jìn)一步穩(wěn)定,自主呼吸恢復(fù)良好,復(fù)查胸片示雙肺紋理清晰,動(dòng)脈血?dú)馐緋(CO2)為46 mmHg、p(O2)為77 mmHg, 此時(shí)撤去氣管導(dǎo)管改為鼻導(dǎo)管吸氧,靜脈停注抗生素及其他營(yíng)養(yǎng)藥物,改腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為經(jīng)口進(jìn)食?;颊呷朐汉?2 d康復(fù)出院。

        2 護(hù) 理

        2.1 心理護(hù)理

        心肺復(fù)蘇術(shù)后患者病情危重,家屬對(duì)疾病預(yù)后具有恐懼感,情緒波動(dòng)較大[3]。治療前后本院護(hù)士對(duì)家屬進(jìn)行關(guān)心、安慰和情緒疏導(dǎo),使家屬更好地支持醫(yī)護(hù)工作,積極配合治療。隨著患者意識(shí)逐漸恢復(fù),告知家屬可配合護(hù)士進(jìn)行一些簡(jiǎn)單護(hù)理工作,讓患者體會(huì)到家人和醫(yī)護(hù)人員的溫暖。入院后6 d, 患者每日精神狀況均有較大改善,這不僅增強(qiáng)了其戰(zhàn)勝疾病的信心,也促進(jìn)了患者的康復(fù)。

        2.2 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

        ARDS患者ECMO治療期間需行低壓低頻的呼吸機(jī)輔助通氣,以減少肺損傷。每隔4~6 h分析 1次動(dòng)脈血?dú)猓鶕?jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù),使p(CO2)維持在35~45 mmHg, p(O2)>100 mmHg, 脈搏氧飽和度(SpO2)>96%。將患者床頭抬高約30°, 保持氣管導(dǎo)管通暢,微量泵注適量滅菌用水以濕化氣道。吸痰動(dòng)作應(yīng)快速有效,以避免脫開(kāi)呼吸機(jī)吸痰引起的缺氧,同時(shí)在吸痰過(guò)程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,當(dāng)SpO2<92%時(shí)應(yīng)立即停止吸痰,并行呼吸機(jī)輔助呼吸。

        2.3循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

        ECMO治療前,經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺置管,監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(MAP),使MAP維持在6~10 cmH2O。行有創(chuàng)動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓,維持動(dòng)脈壓在70~100 mmHg。測(cè)壓過(guò)程中若出現(xiàn)壓力波形變化顯著,需再次校正使壓力傳感器零點(diǎn)與左心室位于同一水平[4]。檢查管道內(nèi)是否有空氣或微血栓,并定時(shí)用肝素生理鹽水沖洗傳感器管道,以保證所測(cè)血壓數(shù)值的準(zhǔn)確性[3]。

        2.4 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè)

        氣管插管、ECMO及CRRT運(yùn)行階段易產(chǎn)生疼痛和導(dǎo)管不耐受現(xiàn)象,應(yīng)靜脈泵注咪達(dá)唑侖和芬太尼[5]。每小時(shí)觀察患者瞳孔大小、直接對(duì)光反射、間接對(duì)光反射情況,并進(jìn)行格拉斯哥評(píng)分。當(dāng)ECMO和CRRT停止后,逐漸減少咪達(dá)唑侖和芬太尼的靜脈泵注劑量,直至停止。

        2.5 體溫護(hù)理

        心肺復(fù)蘇后,患者戴冰帽行腦部淺低溫療法以減少腦氧耗,促進(jìn)腦功能恢復(fù)[6]。同時(shí),密切監(jiān)測(cè)患者體溫變化,觀察有無(wú)寒戰(zhàn)、畏寒癥狀。在ECMO期間保持肛溫在36.5~37.5 ℃, 防止體溫過(guò)低引起的凝血障礙及體溫過(guò)高引起的氧耗增加。

        2.6 ECMO管路的護(hù)理

        ECMO治療期間需加肝素抑制管路血栓形成,但肝素易引起切口處出血,故護(hù)理人員應(yīng)密切觀察頸內(nèi)靜脈及股靜脈插管處紗布是否出血[7]。此外應(yīng)密切觀察儀器運(yùn)轉(zhuǎn)情況及管路是否存在打折、扭曲現(xiàn)象,保持血泵水平位置并固定于專用推車。整個(gè)ECMO管路中,氧合器是最易形成血栓的位置,需定時(shí)觀察氧合器膜是否存在血栓,若出現(xiàn)異常情況立即通知醫(yī)生。禁止在ECMO管道上輸液、輸血、加藥及留取血標(biāo)本[8]。

        2.7 CRRT的護(hù)理

        按要求正確操作CRRT裝置,設(shè)置正確的報(bào)警范圍。CRRT機(jī)器報(bào)警主要原因?yàn)榭諝?、壓力、超濾液、液體平衡[9]。空氣報(bào)警原因?yàn)楣苈愤B接不緊密、管路破損、更換液體時(shí)空氣進(jìn)入管道,應(yīng)在連接沖洗液時(shí)關(guān)閉夾子、排盡輸液器空氣、完全夾閉管道連接處。壓力報(bào)警原因?yàn)閯?dòng)、靜脈壓力過(guò)高或過(guò)低,應(yīng)檢查管通路是否存在扭曲或堵塞,使用時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的管路與濾過(guò)器是否需更換。超濾液報(bào)警原因?yàn)榭缒哼^(guò)高、濾過(guò)器凝血、有效濾過(guò)面積減少,應(yīng)正確計(jì)算及設(shè)置超濾率,嚴(yán)禁短時(shí)間內(nèi)加大超濾率。液體平衡報(bào)警原因?yàn)橥肝鲆?、廢液懸掛位置不當(dāng)、液體袋破損等。對(duì)于因機(jī)器故障或經(jīng)處理后難以消除的報(bào)警,應(yīng)立即人工回血,避免血泵停止運(yùn)行造成的凝血,充分保證患者安全。

        3 并發(fā)癥護(hù)理

        3.1 出血

        出血原因主要有管道建立與拔出、ECMO與CRRT運(yùn)行期間抗凝、管道意外脫落。護(hù)理人員應(yīng)充分評(píng)估患者病情,插管操作時(shí)動(dòng)作輕柔,留置期間有效固定管道以避免管道脫落造成大出血,并定時(shí)監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間,加用適量肝素減輕出血傾向。重癥患者行ECMO與CRRT時(shí)易發(fā)生應(yīng)激性潰瘍[10]和消化道出血,可靜注奧美拉唑行抑酸治療。本例患者入院時(shí)已行抑酸治療,未發(fā)生消化道出血癥狀。

        3.2 栓塞

        ECMO治療時(shí)血細(xì)胞破壞、抗凝不充分和患者長(zhǎng)期臥床均會(huì)導(dǎo)致血栓形成[11]。護(hù)理人員應(yīng)密切觀察患者的意識(shí)及生命體征變化,定期監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間,避免血栓形成。

        3.3 感染

        危重患者呼吸機(jī)輔助呼吸、ECMO及CRRT中的穿刺操作都會(huì)加大感染機(jī)會(huì)[12],護(hù)理過(guò)程中要嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作,觀察穿刺部位是否存在紅、腫、熱、痛等感染征象。及時(shí)更換穿刺部位無(wú)菌敷料,定時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫和血常規(guī),根據(jù)藥敏結(jié)果選擇合適的抗生素。在病情允許的條件下,盡量縮短ECMO及CRRT的使用時(shí)間。

        3.4 壓瘡

        危重患者長(zhǎng)期臥床、ECMO及CRRT置管側(cè)制動(dòng)易導(dǎo)致壓瘡[13]。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理,定時(shí)幫助患者翻身,置減壓貼于骶尾部,保持床單干燥,大便后及時(shí)清洗會(huì)陰部。此外,及早腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可避免腸道菌群失調(diào),增強(qiáng)患者免疫力。

        4 小 結(jié)

        ECMO具有暫時(shí)性替代心肺功能、保障充分氧供使心肺獲得功能性恢復(fù)的巨大優(yōu)點(diǎn),但也會(huì)增高患者腎損傷的概率。ARDS合并液體潴留時(shí),CRRT能減少血管外和肺的含水量[9], 最大限度模擬腎臟功能,持續(xù)清除機(jī)體代謝產(chǎn)物。ECMO聯(lián)合CRRT在治療過(guò)程中具有協(xié)同作用,可改善重癥患者體內(nèi)氧供,減少多器官功能障礙和衰竭的發(fā)生,在臨床上具有巨大的應(yīng)用和治療潛能。在ECMO聯(lián)合CRRT對(duì)重癥患者實(shí)施治療的過(guò)程中,護(hù)理這一環(huán)節(jié)顯得尤為重要,包括術(shù)前對(duì)患者的護(hù)理、對(duì)家屬心理上的護(hù)理,術(shù)中對(duì)患者的密切監(jiān)測(cè)與護(hù)理,術(shù)后對(duì)患者主要并發(fā)癥的護(hù)理等,這對(duì)于降低患者病死率、減少住院時(shí)間及更好地改善預(yù)后具有重大意義。

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        2016-05-10

        杭太香, E-mail: 85574317@qq.com

        R 472.9

        A

        1672-2353(2016)22-226-03

        10.7619/jcmp.201622084

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