周書婷, 魏雪菁

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 燒傷整形一病區(qū), 北京, 100048)

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護(hù)理個(gè)案

1例大面積燒傷患者難愈性殘余創(chuàng)面的護(hù)理

周書婷, 魏雪菁

(解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院 燒傷整形一病區(qū), 北京, 100048)

大面積燒傷; 難愈創(chuàng)面; 護(hù)理

大面積燒傷患者需長(zhǎng)期使用抗生素，后期創(chuàng)面感染多為耐藥細(xì)菌，多次換藥及植皮手術(shù)后，機(jī)體抗感染能力下降，營(yíng)養(yǎng)差，創(chuàng)面反復(fù)不愈，護(hù)理難度較大。本科2015年收治1例大面積燒傷患者，后期產(chǎn)生難愈性殘余創(chuàng)面，經(jīng)及時(shí)采取有效的護(hù)理措施，加強(qiáng)創(chuàng)面護(hù)理，患者機(jī)體抵抗力增強(qiáng)[1]，創(chuàng)面愈合康復(fù)，現(xiàn)將相關(guān)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 病例介紹

患者女，53歲，入院診斷: ① 燒沖復(fù)合傷98%，深Ⅱ°2%、Ⅲ°95%、Ⅳ°1%，全身多處; ②吸入性損傷(中度); ③ 氣管切開術(shù)后; ④ 全身多處植皮術(shù)后; ⑤ 雙眼角結(jié)膜燒傷，右眼角膜潰瘍，雙眼瞼外翻; ⑥ 雙肺感染?；颊哂?015年7月26日下午被火焰燒傷頭面頸、軀干、四肢，伴聲音嘶啞，當(dāng)時(shí)立即自行逃離現(xiàn)場(chǎng)并拍打滅火，未做其他特殊處理即被驅(qū)車送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，予抗炎補(bǔ)液、氣管切開、外涂磺胺嘧啶銀等治療，2 d后經(jīng)救護(hù)車轉(zhuǎn)至本科，行抗感染、支持重要臟器功能、增強(qiáng)免疫、調(diào)整水電解質(zhì)平衡、維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定等治療，先后11次行全身多處清創(chuàng)植皮術(shù)，行右眼球剜除術(shù)，術(shù)后加強(qiáng)換藥，收治97 d予拔除氣管套管。入科96 d后，患者全身96%創(chuàng)面已愈合，基本情況好，未愈創(chuàng)面約2%, 散在分布全身多處，右前胸創(chuàng)面肉芽略增生，表面可見少量黃白色分泌物，其余創(chuàng)面清潔，繼續(xù)行換藥治療，加強(qiáng)臟器功能保護(hù)?；颊哂仪靶貏?chuàng)面反復(fù)不愈，有反流性食管炎病史，主訴進(jìn)食后反酸、呃逆。本科護(hù)理人員配合醫(yī)生加強(qiáng)換藥，細(xì)化護(hù)理措施，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持，合理安排靜脈及胃腸營(yíng)養(yǎng)。118 d后，患者創(chuàng)面完全愈合。

2 護(hù) 理

2.1 預(yù)防創(chuàng)面感染

2.1.1 環(huán)境管理: 患者入住潔凈層流病房，病室環(huán)境密閉，定時(shí)消毒，提供無(wú)菌治療環(huán)境[2]，保持病房溫度28～34 ℃，相對(duì)濕度控制在50%～70%[3]。每天上午用酒精紗布擦拭床旁儀器，包括心電監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、微量泵、營(yíng)養(yǎng)泵等，用1: 1 000濃度的含氯消毒液擦拭地面，午、晚間各1次。對(duì)患者的翻身床每天用1: 1 000有效氯溶液擦拭床體消毒。此外，定期對(duì)病房進(jìn)行空氣細(xì)菌培養(yǎng)，檢測(cè)空氣質(zhì)量是否符合標(biāo)準(zhǔn)。

2.1.2 創(chuàng)面護(hù)理: 患者每日行燒傷浸浴治療。護(hù)理人員除在患者常規(guī)浸浴后配合醫(yī)生換藥，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，定時(shí)觀察創(chuàng)面敷料有無(wú)滲出、異味，做好護(hù)理記錄外，還應(yīng)重點(diǎn)做到浸浴前后的無(wú)菌及清潔，為預(yù)防交叉感染，浸浴池用84消毒液消毒，確保浸浴池消毒徹底半小時(shí)后再使用。浸浴池消毒徹底，干燥后放置無(wú)菌泡澡膜?；颊咝薪≈委煏r(shí)，更換床上所有無(wú)菌棉墊。此外，患者難愈創(chuàng)面主要位于前胸，而全身有少量殘余創(chuàng)面，為避免已愈創(chuàng)面受壓破潰及難愈創(chuàng)面長(zhǎng)期受壓，患者臥翻身床俯臥位時(shí)間不宜超過(guò)2 h。每次翻身前后，觀察敷料是否包扎固定、清潔及有無(wú)異味，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予創(chuàng)面換藥。此外，定時(shí)霧化吸入，以高頻胸壁震蕩儀和咳嗽輔助排痰，預(yù)防肺部感染[4]，加強(qiáng)臟器功能保護(hù)，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，利于創(chuàng)面的愈合。

2.2 營(yíng)養(yǎng)支持

2.2.1 活動(dòng)狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)支持: 日間鼓勵(lì)患者自主進(jìn)食，補(bǔ)充所需能量。自主進(jìn)食宜為高蛋白、高熱量的食物，如蛋清、牛奶、肉湯等，少量多餐，可在患者肉湯中加入蛋白粉。每?jī)刹烷g口服250 mL腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)，首次服用時(shí)觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng)。此外，囑患者多進(jìn)食粗纖維食物，保持大便通暢。

2.2.2 睡眠狀態(tài)下的營(yíng)養(yǎng)支持: 夜間生長(zhǎng)因子分泌旺盛，為保證患者的睡眠質(zhì)量，營(yíng)養(yǎng)支持以靜脈輸入和鼻飼營(yíng)養(yǎng)液為主。靜脈營(yíng)養(yǎng)液選用“卡文”，輸入前更換輸液裝置，妥善保護(hù)輸液器接口。靜脈營(yíng)養(yǎng)液注意現(xiàn)配現(xiàn)用，不宜加入其他藥物，輸入速度宜慢[5]，因監(jiān)護(hù)病房溫度高，營(yíng)養(yǎng)液輸入時(shí)間不超過(guò)10 h。鼻飼飲食選用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)，用營(yíng)養(yǎng)泵經(jīng)鼻胃管滴入，速度為50 mL/h。輸入過(guò)程中，用加熱器持續(xù)加熱，溫度保持在38～42 ℃。每班予患者腹部叩診、聽診，評(píng)估患者有無(wú)腹脹情況。鼻飼時(shí)預(yù)防長(zhǎng)時(shí)間滴入堵塞鼻胃管，應(yīng)注意使用前稀釋，500 mL加入150 mL滅菌注射用水，并定時(shí)沖洗胃管, 21: 00及3: 00各1次。此外，機(jī)體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)化和利用是在睡眠情況下完成的，所以應(yīng)為患者提供良好的睡眠環(huán)境，保證患者有良好的睡眠質(zhì)量。

2.3 心理護(hù)理

因創(chuàng)面愈合時(shí)間長(zhǎng)，此患者對(duì)疾病的轉(zhuǎn)歸和愈后過(guò)于憂慮。為緩解患者的焦慮、恐懼、抑郁情緒，護(hù)士可與患者及家屬多溝通交流，多關(guān)心患者，每日與患者在上下午各進(jìn)行20 min的溝通交流，安慰并指導(dǎo)患者如何配合治療，并講解一些成功病例，幫患者樹立康復(fù)信心，使其保持積極心態(tài)，促進(jìn)身體早期康復(fù)[6]。每日安排患者家屬更換隔離衣進(jìn)監(jiān)護(hù)室探視患者20 min, 對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，提高患者依從性，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)。此外，了解患者喜好，在患者床旁以低音播放舒緩音樂(lè)，緩解患者的焦慮情緒。

[1] 馬笑松, 孔斌, 王桂芙, 等. 重癥燒傷病人創(chuàng)面菌群變化規(guī)律及藥物敏感分析[J]. 中國(guó)醫(yī)學(xué)裝備, 2016, 11(2): 268-269.

[2] 黎鰲. 黎鰲燒傷學(xué)[M]. 上海: 上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 2001: 18-22, 51-56.

[3] 柴家科, 郭振榮, 陳文元, 等. 燒傷患者吸入性損傷和肺部感染的發(fā)生特點(diǎn)及其對(duì)死亡的影響[J]. 中華整形燒傷外科雜志, 1995, 11(3): 193-196.

[4] 付國(guó)路, 景繼勇, 徐劍鋒. 中重度吸入性損傷患者氣道凈化序貫治療護(hù)理[J]. 護(hù)理與康復(fù), 2015, 14(12): 1132-1134.

[5] 周敏, 黃建瓊, 吳直惠, 等. 大面積燒傷患者營(yíng)養(yǎng)護(hù)理[J]. 華西醫(yī)學(xué), 2010, 25(7): 1249-1251.

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2016-05-29

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-225-01

10.7619/jcmp.201622083