潘 超, 劉 丹, 宋艷燕

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 消化內科, 黑龍江 哈爾濱, 150081)

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劉氏經口內鏡下環(huán)形肌切開術治療賁門失弛緩癥的護理

潘 超, 劉 丹, 宋艷燕

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院 消化內科, 黑龍江 哈爾濱, 150081)

賁門失弛緩癥; 劉氏經口內鏡下環(huán)形肌切開術; 護理

賁門失弛緩癥(AC)是由于食管體部平滑肌和食管下段括約肌(LES)功能障礙引起, 主要特征是食管缺乏蠕動，食管下段括約肌高壓和對吞咽動作的松弛反應減弱，臨床表現為咽下困難、食物反流和下段胸骨后不適或疼痛[1]。以往本病的主要治療手段有藥物治療、肉毒桿菌毒素注射治療、氣囊或水囊、探條擴張及支架置入治療、外科手術等[1], 但這些方法都存在一些弊端，導致遠期療效不確切，大大加重了患者的精神和心理負擔。近年來，經口內鏡下環(huán)形肌切開術(POEM)作為一種新興的治療賁門失弛緩癥的內鏡手術技術，由于其創(chuàng)傷小的特點，已在世界范圍內得到了廣泛應用[2-4]。2014年本院消化內鏡中心劉冰熔主任對現有POEM技術進行改進，改進后方法創(chuàng)傷更小且大大縮短了手術時間，稱為劉氏經口內鏡下環(huán)形肌切開術(Liu-POEM)[5]。本研究回顧性分析了30例經Liu-POEM治療的賁門失弛緩患者的資料，臨床康復效果滿意，現報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

回顧性收集2014年11月—2015年4月在本科進行Liu-POEM手術治療的30例賁門失弛緩癥患者，其中男19例，女11例，年齡10～84歲，平均45歲。賁門失弛緩癥的診斷標準[6-7]: 臨床表現為咽下困難、反流、胸痛等; 食管X線檢查有以下表現之一，食管擴張、食管胃結合處(EGJ)狹窄呈“鳥嘴征”、食管蠕動減弱或消失、食管鋇餐排空功能差; 內鏡檢查，觀察食管擴張程度，有無憩室樣膨出，有無食物殘渣及液體，觀察狹窄段的位置，黏膜是否正常，觀察內鏡是否能夠通過賁門或通過賁門的難易程度。

1.2 方法

手術前對患者進行血常規(guī)、生化檢查、心肺功能檢查等，評估患者是否可以全身麻醉、配合手術，明確有無手術禁忌證，并簽署手術知情同意書。手術過程: 在POEM基礎上[8], 免除建立全隧道的步驟，在食管黏膜切開后，建立1 cm左右的隧道后，直接進行環(huán)形肌切開; 同時將黏膜下水墊注射方式由手術過程中分階段注射改進為手術開始時一次性注射至食管切開處。隨后與傳統(tǒng)POEM手術一樣，用止血夾夾閉切開的食管黏膜。

1.3 結果

本組30例患者全部順利完成內鏡下手術，手術時間為22～33 min, 平均27 min。治療后當日患者可進流食，術后吞咽困難癥狀完全消失，有效率100%。術后無皮下氣腫、氣胸、消化道出血等并發(fā)癥發(fā)生，結果滿意。隨訪6個月，無患者出現吞咽困難。

2 護 理

2.1 術前準備

2.1.1 術前評估: 評估患者既往患病史、麻醉史、藥物及食物過敏史等。術前完善相關檢查，包括心電圖檢查、胸部X線透視、血象檢查(血常規(guī)檢查、凝血象檢查、肝腎功能等)、上消化道透視、胃鏡等。術前還需查看患者血型、備血，預防出血等緊急情況的發(fā)生。

2.1.2 心理護理: 多數患者術前會出現心理變化，多表現為焦慮、緊張、害怕等負面情緒，這主要由于患者對手術不了解、對疾病認識不深刻或擔心手術費用過高、預后不好等。護理時要注意做好疾病相關知識的宣傳，首先可列舉出POEM手術相對于傳統(tǒng)治療方法的好處，再講解Liu-POEM手術具有手術時間相對更短、創(chuàng)傷更小、預后更好等優(yōu)勢，開導患者培養(yǎng)樂觀面對的心態(tài)，避免心理壓力過重。

2.1.3 術前準備: 行胃鏡下微創(chuàng)治療手術前，患者常規(guī)禁食水8 h，并建立靜脈通道。

2.2 術中配合與護理

2.2.1 術中配合: 手術過程中，護士需配合手術醫(yī)生完成各項處置，包括協(xié)助患者取手術左側臥位，生理鹽水及抗生素的沖洗，吸出食管、胃腔內的殘留液體、泡沫、食物殘渣等，注射生理鹽水+腎上腺素混合液，遵醫(yī)囑及時更換手術器械(如分離黏膜層的Hook刀、IT刀，手術結束前協(xié)助使用止血夾夾閉食管黏膜切開處等)。

2.2.2 對患者的護理: 手術中，患者一般處于全身麻醉狀態(tài)，遵醫(yī)囑對患者進行生命體征監(jiān)護，密切觀察各項生命體征的變化。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理: 全身麻醉后未清醒患者進入復蘇室，應處于平臥位且頭偏向一側，保持該體位6 h。遵醫(yī)囑給予患者持續(xù)低流量吸氧、心電監(jiān)護等，密切觀察患者的各項生命體征?；颊咔逍押?，護送患者回到病房，與責任護士詳細交代患者手術情況(有無特殊情況，如出血、穿孔等)，指導患者術后避免從事重體力勞動或劇烈運動，遵醫(yī)囑給予患者質子泵抑制劑(PPI)、抗炎藥物、營養(yǎng)支持及對癥治療。

2.3.2 心理護理: 首先告知患者手術已經順利結束，減輕患者的心理壓力。向患者介紹Liu-POEM手術的優(yōu)勢以及成功病例、相關患者的術后恢復情況等，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.3.3 飲食護理: 術后當天患者即可進流食，如米湯、菜湯等。流質飲食2～3 d后，逐漸過渡到半流質飲食，如粥類、蛋羹等，后逐漸過渡到正常飲食。在各種飲食過渡階段，要注意避免刺激性食物，如粗糙、辛辣等食物。如患者出現發(fā)熱、疼痛、皮下氣腫或縱膈氣腫等術后并發(fā)癥，進食時間需延后至術后48～72 h。

2.4 并發(fā)癥的預防及護理

2.4.1 疼痛: 對于輕度疼痛患者，可建議其用讀書、聽音樂、聊天等方式分散注意力，達到減輕疼痛的目的。若疼痛癥狀加重、難以耐受時，可遵醫(yī)囑給予患者止痛藥物。

2.4.2 出血: 出血可發(fā)生在手術過程中或術后。手術中，為減少術中出血，對黏膜下層的粗大血管可采用熱活檢鉗遠離黏膜面進行預防性電凝處理[9]。術后出血較少見，如發(fā)生，可及時使用止血藥物，或使用三腔兩囊管留置壓迫止血。

2.4.3 縱隔氣腫和皮下氣腫[9]: 是最常見的并發(fā)癥，大多數患者無明顯不適癥狀，少數縱隔氣腫患者主訴胸痛。氣腫一般在術后2～3 d自行吸收消退，無需特殊處理。

2.5 出院指導

指導患者保持積極向上和樂觀的情緒，以利于疾病的恢復及預防。培養(yǎng)良好的飲食習慣，如定時定量進餐、細嚼慢咽等?；颊叱鲈汉?，囑注意休息，切忌劇烈運動或重體力勞動等，根據患者身體情況，與患者共同制定適合的活動計劃，逐漸增加運動量。提醒患者術后1個月復查胃鏡。

[1] 陳灝珠, 林果為, 王吉耀. 實用內科學(下冊)[M]. 第14版. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 1901-1901.

[2] Eleftheriadis N, Inoue H, Ikeda H, et al. Training in peroral endoscopic myotomy(POEM)for esophageal achalasia[J]. Ther Clin Risk Manag, 2012, 8: 329-342.

[3] Inoue H, Kudo SE. Per-oral endoscopic myotomy (POEM)for 43 consecutive cases of esophageal achalasia[J]. Nihon Rinsho, 2010, 68(9): 1749-1752.

[4] Von Renteln D, Inoue H, Minami H, et al. Peroral endoscopic myotomy for the treatment of achalasia: a prospective single center study[J]. Am J Gastroenterol, 2012, 107: 411-417.

[5] Bingrong Liu, Jitao Song. Modified peroral endoscopic myoromy (Liu-POEM)[J]. Am J Gastroenterol, 2015, 110(4): 499-499.

[6] Vaezi M F, Richter J E. Diagnosis and management of achalasia. American College of Gastroerology Practice Parameter Committee[J]. Am J Gastroenterol, 1999, 94: 3406-3412.

[7] Vaezi M F, Pandolfino J E, Vela M F, et al. ACG clinical guideline: diagnosis and management of achalasia[J]. Am J Gastroenterol, 2013, 108(8): 1238-1249.

[8] Ponsky J L, Marks J M, Pauli E M. How i do it: peroral endoscopic myotomy(POEM)[J]. J Gastrointest Surg, 2012, 16(6): 1251-1255.

[9] 姚禮慶, 徐美東. 實用消化內鏡手術學[M]. 武漢: 華中科技大學出版社, 2013: 402-402.

2016-06-11

宋艷燕, E-mail: xuwei76@163.com

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1672-2353(2016)22-158-02

10.7619/jcmp.201622053