秦廣珍, 郭 玲, 劉 華, 魏愛淳

(江蘇省海安縣中醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 海安, 226600)

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微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折患者圍術(shù)期人性化護(hù)理效果研究

秦廣珍, 郭 玲, 劉 華, 魏愛淳

(江蘇省海安縣中醫(yī)院 骨傷科, 江蘇 海安, 226600)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折患者圍術(shù)期實(shí)施人性化護(hù)理干預(yù)的效果。方法 采用微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡輔助下治療45例脛骨平臺骨折患者，并對此45例患者實(shí)施圍術(shù)期人性化護(hù)理。結(jié)果 45例患者全部得到了隨訪，隨訪時(shí)間為12～20個(gè)月，平均16個(gè)月。所有患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥、血管神經(jīng)損傷、感染及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。骨折均愈合，愈合時(shí)間為11～20周，平均愈合時(shí)間為15周。按Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效為優(yōu)34例，良9例，可2例，優(yōu)良率為95.6%。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療脛骨平臺骨折，創(chuàng)傷小，可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷，圍術(shù)期實(shí)施人性化護(hù)理干預(yù)，骨折愈合良好，并發(fā)癥少，功能恢復(fù)快，是一種良好的方法。

脛骨平臺骨折; 關(guān)節(jié)鏡; 人性化護(hù)理; 圍術(shù)期

脛骨平臺骨折約占全身骨折的1%, 其涉及人體的重要負(fù)重關(guān)節(jié)，常伴有前后交叉韌帶、內(nèi)外側(cè)半月板等重要結(jié)構(gòu)的損傷[1]。本院對采用關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)手術(shù)治療脛骨平臺骨折患者圍術(shù)期實(shí)施人性化護(hù)理，取得滿意的臨床療效，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2010年3月—2013年5月采用微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡輔助下手術(shù)治療45例脛骨平臺骨折的患者，并對此45例患者圍術(shù)期實(shí)施了人性化護(hù)理。

其中男26例，女19例，年齡26～75歲，平均49.6歲，骨折按照Schatzker分型: Ⅰ型5例, Ⅱ型21例, Ⅲ型11例, Ⅳ型8例，本組病例均為單側(cè)閉合性骨折，骨折周圍軟組織損傷按照AO/OTA軟組織損傷分型: IC1型9例, IC2型27例, IC3型9 例。對于合并股骨骨折或者脛骨干骨折的患者不采用此方法。所有患者術(shù)前攝膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，必要時(shí)行CT平掃或者M(jìn)RI, 以了解脛骨平臺骨折塌陷的程度以及半月板、前與后交叉韌帶等結(jié)構(gòu)有無損傷。所有患者入院后予本院制劑骨傷合劑口服活血消腫通絡(luò)止痛，對于軟組織腫脹較嚴(yán)重的患者如骨折周圍軟組織損傷部分IC2型及所有IC3型患者行跟骨牽引，并加用甘露醇靜滴消腫，待患肢基本消腫后才手術(shù)治療。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后熱情接待患者，介紹病區(qū)環(huán)境及同室病友，消除其陌生感，了解患者既往史，各種檢查報(bào)告單，如患者術(shù)前血小板計(jì)數(shù)偏少，即使凝血功能正常，也及時(shí)通知麻醉科手術(shù)時(shí)準(zhǔn)備行全身麻醉，而不行連續(xù)硬膜外麻醉，從而避免發(fā)生硬膜外血腫。積極與患者及家屬交談，認(rèn)真傾聽患者的痛楚，及時(shí)解釋患者的疑慮，住院期間提供貼心優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，滿足患者正當(dāng)需求。講解成功病例，觀看健康教育視頻，講解手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)介紹手術(shù)組醫(yī)師的大致情況以及本醫(yī)院在本地區(qū)關(guān)節(jié)鏡治療技術(shù)的優(yōu)勢，從而消除患者恐懼、焦慮的心理，使患者牢牢樹立起戰(zhàn)勝疾病的勇氣與信心，讓患者以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)治療。同時(shí)也讓患者理解關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)雖然創(chuàng)傷較小，相對于傳統(tǒng)開放手術(shù)，患肢功能恢復(fù)較快，但也要做好長期功能鍛煉的心理準(zhǔn)備。向患者大致介紹手術(shù)過程及麻醉師的技術(shù)水平，對于術(shù)中各種儀器發(fā)出的聲響提前告知患者，讓患者有充分的思想準(zhǔn)備，避免術(shù)中出現(xiàn)恐懼心理。對于術(shù)中上止血帶期間，大部分患者會(huì)感到肢體脹痛難忍，容易煩躁，向患者認(rèn)真做好解釋工作。另外對于抽煙的患者，囑其戒煙，因?yàn)闊熤械哪峁哦?huì)引起血管收縮，不利于靜脈回流，有害于術(shù)后肢體腫脹的消退，同時(shí)吸煙還能影響骨折的愈合。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)時(shí)難免有灌注液溢出，而且有時(shí)量較多，因此為防止術(shù)中灌注液溢出增加感染機(jī)會(huì)，術(shù)前備皮的面積要足夠大。

1.2.2 術(shù)中配合: ① 當(dāng)患者進(jìn)入手術(shù)間后，在搬運(yùn)患者時(shí)要注意保持患肢牽引有效，動(dòng)作要輕柔，盡量減少疼痛。患者平臥于手術(shù)臺上，刮除患肢的毛發(fā)(從踝關(guān)節(jié)至大腿中上段), Aexander等[2]認(rèn)為備皮時(shí)常常會(huì)造成微小傷口流血，因此術(shù)前1天備皮就有導(dǎo)致細(xì)菌存留于傷口內(nèi)繁殖的可能，從而增加手術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，而術(shù)前30 min備皮所造成的傷口為新鮮傷口，從而可降低感染的概率。② 配合麻醉師取適合的體位，麻醉完畢后，幫助患者采取平臥位，將電動(dòng)止血儀的袖帶平整、松緊適宜地置于患側(cè)大腿的根部?；贾?0°并置于特制的支架上，健肢完全伸直，雙上肢均外展。為保證在止血帶使用前用藥完畢，在靜滴抗生素期間，注意調(diào)節(jié)滴速，整個(gè)過程中，注意患者的心電監(jiān)護(hù)情況與主觀感受變化，防止發(fā)生抗生素過敏反應(yīng)。③ 由于關(guān)節(jié)鏡自身的特點(diǎn)，術(shù)中必須用大量的生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，以便使手術(shù)視野清晰。為防止手術(shù)視野潮濕而增加感染機(jī)會(huì)，在患肢消毒完畢后，先墊1塊消毒塑料布，再鋪放無菌手術(shù)巾，最后在扎止血帶處用含碘的手術(shù)薄膜連同洞巾環(huán)行貼緊，并在患膝處鋪1塊兩側(cè)接有塑料引流袋的腦外科手術(shù)薄膜，并將引流的塑料袋放在手術(shù)臺下裝有過濾裝置的水桶內(nèi)。④ 連接儀器：將電視監(jiān)視系統(tǒng)放在患肢的對側(cè)，電視屏幕面對手術(shù)醫(yī)生，將刨削機(jī)腳踏放在主刀手術(shù)醫(yī)生的腳旁，而盛放引流液的水桶則置于主刀手術(shù)醫(yī)生的對面。用一次性塑料套將冷光源線、攝像鏡頭線裝入，準(zhǔn)確無誤地按特定的路線安裝在冷光源機(jī)、刨削機(jī)、灌注機(jī)、射頻氣化儀及攝像機(jī)的端口。打開冷光源，調(diào)節(jié)電視屏幕直至清晰為止。⑤ 上止血帶，開始手術(shù)：將患肢抬高45～60°, 驅(qū)血帶從患肢的遠(yuǎn)端向近端逐步纏繞到大腿中段。緩慢充氣，壓力以患肢脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失為準(zhǔn)，同時(shí)記錄止血帶啟用時(shí)間，當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過1h時(shí)，及時(shí)松開止血帶10 min再上。在進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡探查與手術(shù)內(nèi)固定時(shí)，器械護(hù)士主動(dòng)、認(rèn)真配合。術(shù)中巡回護(hù)士應(yīng)密切觀察灌注液量的變化，根據(jù)手術(shù)要求，調(diào)節(jié)灌注泵的流量。為防止空氣進(jìn)入，要及時(shí)更換灌注液，以保證手術(shù)視野始終清晰，以確保手術(shù)順利進(jìn)行。

1.2.3 術(shù)后處理: ① 患者回病室后，責(zé)任護(hù)士協(xié)助取舒適體位，注意保暖，以免其著涼感冒，嚴(yán)密觀察患者的生命體征，去枕平臥6 h, 72 h內(nèi)患膝及小腿下墊軟枕并保持高于心臟水平。② 冷療：手術(shù)后用冰袋冷敷于患膝并固定，冰袋不可直接接觸皮膚，應(yīng)用布袋包裹。冰敷治療可減少水腫發(fā)生并抑制牽張反射和肌痙攣[3-4]。冰敷治療可使毛細(xì)血管收縮，減慢血流，降低組織溫度及細(xì)胞代謝，從而抑制炎癥擴(kuò)散，還可減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速度，麻痹局部末梢神經(jīng)，從而減輕疼痛[5-6]。待冰袋快溶解時(shí)及時(shí)更換，以達(dá)到冰敷的目的，術(shù)后冰敷48～72 h。③ 患肢觀察及護(hù)理：為減少切口滲血滲液，緩解膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)壓力過大所導(dǎo)致的疼痛，術(shù)后常規(guī)以彈力繃帶適度加壓包扎患膝的敷料，觀察彈力繃帶松緊度，傾聽患者主訴，以不影響血運(yùn)為宜。脛骨平臺骨折大多為高能損傷，骨筋膜室綜合征在圍手術(shù)期仍有可能發(fā)生[7]。所以手術(shù)后，應(yīng)嚴(yán)密觀察切口敷料有無滲出、患肢皮膚的感覺與溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及毛細(xì)血管充盈時(shí)間，被動(dòng)活動(dòng)足趾與踝關(guān)節(jié)的反應(yīng)，并與健肢作比較，一旦發(fā)現(xiàn)異常情況隨即通知醫(yī)師，配合醫(yī)生及時(shí)處理。④ 康復(fù)鍛煉：以“早鍛煉、晚負(fù)重”為原則，根據(jù)骨折類型及患者有無半月板及交叉韌帶損傷等情況制定康復(fù)計(jì)劃[8]。通過床頭面對面講解與演示，通俗易懂地將信息傳遞給患者?；颊呋夭∈液?，即幫助患者行足趾及踝關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)。麻醉清醒后，指導(dǎo)其主動(dòng)進(jìn)行足趾及踝關(guān)節(jié)背伸、股四頭肌收縮等活動(dòng)，每日4次，每次10組，分別在早、中、晚、睡前進(jìn)行，這樣可以有效減少下肢靜脈血栓發(fā)生的概率[9]。對于進(jìn)行了半月板縫合的患者，術(shù)后膝關(guān)節(jié)得制動(dòng)1個(gè)月，其他患者術(shù)后48 h即可開始膝關(guān)節(jié)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)。陳麗文[10]認(rèn)為規(guī)范的手術(shù)處理后早期應(yīng)用CPM一般不會(huì)引起骨折與內(nèi)固定的移位。CPM功能鍛煉的原則是角度從小到大逐步增加，移動(dòng)速度由慢到快，活動(dòng)的角度以出現(xiàn)疼痛為界。角度從30°開始，每天根據(jù)患者的忍耐增加度數(shù)直至120°。每天指導(dǎo)患者與CPM機(jī)交替進(jìn)行主動(dòng)功能鍛煉。⑤ 出院指導(dǎo)：出院后1月內(nèi)電話隨訪2次，了解患者功能鍛煉掌握情況，指導(dǎo)患者繼續(xù)進(jìn)行科學(xué)、系統(tǒng)的功能鍛煉，避免中斷，定期門診隨訪，根據(jù)骨折愈合情況決定患肢是否負(fù)重或者部分負(fù)重。

2 結(jié) 果

本組45例脛骨平臺骨折的患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，未出現(xiàn)骨筋膜室綜合癥、血管神經(jīng)損傷、感染及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。本組隨訪12～20個(gè)月，平均16個(gè)月。骨折均愈合，愈合時(shí)間為11～20周，平均愈合時(shí)間為15周。采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定：優(yōu)34例，良9例，可2例，優(yōu)良率為95.6%。

3 討 論

脛骨平臺骨折治療的目標(biāo)是保留協(xié)調(diào)的關(guān)節(jié)功能和正常的力學(xué)軸線、建立穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，以期獲得無痛而且功能良好的膝關(guān)節(jié)，最大程度地減少骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生的概率[11]。傳統(tǒng)手術(shù)方法的手術(shù)手術(shù)切口較長、顯露脛骨平臺有限而造成復(fù)位欠理想、局部剝離較大影響血供與骨折愈合時(shí)間，這樣手術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)后的膝關(guān)節(jié)黏連極易發(fā)生，因而早期有效功能鍛煉非常困難。隨著微創(chuàng)外科的發(fā)展，近年來采用關(guān)節(jié)鏡治療脛骨平臺骨折(SchatzkerⅠ～Ⅳ型)越來越多[12]。Yu等[13]研究表明與傳統(tǒng)的切開復(fù)位內(nèi)固定治療脛骨平臺骨折療效相比，關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位解剖標(biāo)準(zhǔn)的比例明顯優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定，而且手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)更快。本組45例患者，行關(guān)節(jié)鏡輔助的方法，結(jié)合局部附加的小切口，在不打開膝關(guān)節(jié)腔的情況下進(jìn)行骨折的復(fù)位與固定，同時(shí)直觀地處理關(guān)節(jié)內(nèi)的合并傷，對關(guān)節(jié)干擾小。由于手術(shù)創(chuàng)傷小，并在患者圍手術(shù)期實(shí)施人性化護(hù)理，有效防止了膝關(guān)節(jié)的黏連，采用Rasmussen膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定其優(yōu)良率達(dá)到了95.6%。

患者突然遭受創(chuàng)傷致脛骨平臺骨折，會(huì)產(chǎn)生較大的心理反應(yīng)，過度焦慮情緒極易造成患者的心理障礙，不能積極配合治療護(hù)理和進(jìn)行科學(xué)系統(tǒng)的功能鍛煉，因此人性化護(hù)理顯得尤其重要。人性化護(hù)理的本質(zhì)是“以人為本”，體現(xiàn)了醫(yī)院軟件完善程度，改善了醫(yī)護(hù)關(guān)系和護(hù)患關(guān)系[14]。圍術(shù)期配合人性化護(hù)理，術(shù)前充分與患者及家屬溝通，完善各種術(shù)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)健康教育，與手術(shù)醫(yī)生密切配合，醫(yī)護(hù)患共同努力，使患者愉悅地配合治療，積極主動(dòng)地做好功能鍛煉與配合輔助功能鍛煉，減少了各種并發(fā)癥發(fā)生的概率，加速骨折的臨床愈合，盡早恢復(fù)肢體的功能，早日回歸社會(huì)。

總之，關(guān)節(jié)鏡輔助下微創(chuàng)治療SchatzkerⅠ～Ⅳ型脛骨平臺骨折，創(chuàng)傷小，可同時(shí)處理關(guān)節(jié)內(nèi)合并傷，圍術(shù)期結(jié)合實(shí)施人性化護(hù)理干預(yù)，骨折愈合良好，并發(fā)癥少，功能恢復(fù)快，值得臨床推廣。

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Clinical effect of perioperative humanistic nursing for tibia plateau fracture patients with minimally invasive treatment

QIN Guangzhen, GUO Ling, LIU Hua, WEI Aichun

(OrthopedicsDepartment,HaianCountyHospitalofTraditionalChineseMedicineinJiangsuProvince,Haian,Jiangsu, 226600)

Objective To investigate the clinical effect of perioperative humanistic nursing for tibia plateau fracture patients with minimally invasive treatment.Methods A total of 45 cases with tibia plateau fractures underwent minimally invasive arthroscopy were given humanistic nursing in perioperative period.Results All the 45 cases were followed-up with duration of 12～20 months and mean time of 16 months.The wound was healed in Ⅰ stage, there was no complications such as osteofascial compartment syndrome, vascular and neural injuries, infection, deep venous thrombosis.All the fractures was healed well after 11 to 20 weeks(average, 15 weeks).According to Rasmussen score system, 34 cases had excellent results, 9 good results and 2 fair results with an excellent-good rate of 95.6%.Conclusion Minimal invasion has the features of fine bone healing, fewer complications, and fast functional recovery.And humanistic nursing has better healing for fracture, less complication and rapid recovery.

tibia plateau fracture; arthroscopy; humanistic nursing; perioperative period

2016-06-15

R 473.6

A

1672-2353(2016)22-093-04

10.7619/jcmp.201622029