●那開憲/文

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院

鼻后滴流綜合征系指在鼻腔、鼻竇的慢性炎癥狀態(tài)下，炎癥部位產(chǎn)生的炎性分泌物經(jīng)鼻腔倒流，通過(guò)后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部、聲門或氣管，這種炎性分泌物的長(zhǎng)期慢性刺激引起上述部位的繼發(fā)性炎癥及相關(guān)癥狀，導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征。這也是導(dǎo)致臨床上慢性咳嗽的根源之一，在國(guó)內(nèi)為第二大原因，占慢性咳嗽原因的17%。

氣管炎被“冤枉”5 年

我曾治療過(guò)一位患鼻后滴流綜合征的男性患者。該患者間斷咳嗽、咳痰長(zhǎng)達(dá)5 年之久。每一次發(fā)生咳嗽、咳痰均由感冒引起，先是鼻塞、繼而發(fā)生咳嗽，伴少許白色泡沫痰，以夜間為著，但是沒有發(fā)熱，喘息、胸悶、胸憋、胸痛等不適。5 年來(lái)，該患者多次往返于社區(qū)醫(yī)院及某些大醫(yī)院，這些醫(yī)院均按氣管炎治療，予以消炎、止咳、化痰等對(duì)癥治療，但是咳嗽、咳痰癥狀消失不滿意。

由于該患者的姐姐是我科護(hù)士，所以他被介紹來(lái)找我看病。我細(xì)致檢查患者后，發(fā)現(xiàn)患者咽部紅，其咽后壁有淋巴濾泡增生，按壓患者上頜竇部明顯壓痛，心肺檢查正常。仔細(xì)詢問(wèn)患者病史后，得知該患者常常感到不明原因鼻癢、打噴嚏，然后鼻腔流涕，時(shí)有鼻涕倒流入咽部。每當(dāng)感冒較重時(shí)，鼻涕可為黃色黏稠液體。于是我請(qǐng)五官科醫(yī)生檢查患者鼻部，發(fā)現(xiàn)其鼻黏膜蒼白水腫，有稀薄清亮分泌物。我和五官科醫(yī)生都認(rèn)為患者患的是鼻后滴流綜合征。針對(duì)鼻后滴流綜合征，給予丙酸倍氯米松，每鼻孔50μg／次，一日2 次；口服順爾寧5mg ，一日1 次；口服阿莫西林治療。一周后，該患者咳嗽、咳痰、鼻塞、流涕等癥狀完全好轉(zhuǎn)。仔細(xì)思考后，我認(rèn)為患者被誤診的主要原因是醫(yī)生缺乏對(duì)鼻后滴流綜合征的認(rèn)識(shí)，只注意感冒癥狀及臨床咳嗽、咳痰表現(xiàn)，而忽略了患者的病史和其他體征，尤其是鼻咽部體征。

鼻后滴流綜合征多由鼻炎所致

鼻后滴流綜合征患者通常在發(fā)病前有上呼吸道感染(如感冒)史。除了咳嗽、咳痰外，病人常常會(huì)有鼻塞、流涕、打噴嚏、咽癢不適或鼻癢、咽喉部滴流感、口咽黏液附著或咽部異物感等臨床表現(xiàn)。由于這些臨床表現(xiàn)沒有特異性，所以鼻后滴流綜合征的診斷應(yīng)先排除引起慢性咳嗽的其他常見原因，根據(jù)病史、體檢和相關(guān)輔助檢查綜合判斷。引起鼻后滴流綜合征的基礎(chǔ)疾病包括季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎、常年性變應(yīng)性鼻炎、常年性非變應(yīng)性鼻炎等。伴有大量痰液者多為慢性鼻竇炎所致。

鼻后滴流綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)和引起咳嗽的機(jī)制

中華醫(yī)學(xué)會(huì)推薦的鼻后滴流綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主，入睡后較少咳嗽；②鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附著感；③有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史；④檢查發(fā)現(xiàn)咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀；⑤經(jīng)針對(duì)性治療后咳嗽緩解。鼻后滴流綜合征引起咳嗽的機(jī)制是由于上氣道咳嗽反射傳入支受到刺激所致。

改善環(huán)境是治療的有效措施

鼻后滴流綜合征的治療應(yīng)依據(jù)導(dǎo)致的基礎(chǔ)疾病而定，改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。變應(yīng)性鼻炎的藥物治療首選鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素，通常為丙酸倍氯米松(每鼻孔50μg／次)或等效劑量的其他吸入糖皮質(zhì)激素，每天1 ～2 次。色甘酸鈉吸入對(duì)變應(yīng)性鼻炎亦具有良好的預(yù)防作用，應(yīng)用劑量20 mg／次，每天3 ～4 次。改善環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激是控制變應(yīng)性鼻炎的有效措施。

抗菌藥物治療是治療急性細(xì)菌性鼻竇炎的主要藥物，效果欠佳或分泌物多時(shí)可采用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素及減充血?jiǎng)p輕炎癥。對(duì)慢性鼻竇炎的治療，建議采用對(duì)革蘭陽(yáng)性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3 周，口服第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)? 周，鼻用減充血?jiǎng)? 周，鼻吸入糖皮質(zhì)激素3 個(gè)月的治療方案。內(nèi)科治療效果不佳時(shí)，可行負(fù)壓引流、穿刺引流或外科手術(shù)。